systemes de pompes a chaleur sur eaux de nappe

REPUBLIQUE FRANCAISE - PREFECTURE DE LA DROME
A retourner à : DDT/Service Eau Forêt Espaces Naturels – 4 place Laënnec –
BP 1013 – 26015 VALENCE CEDEX – 04.81.66.81.90
SYSTEMES DE POMPES A CHALEUR SUR EAUX DE NAPPE :
CREATION DE FORAGE(S) GEOTHERMIQUES,
PRELEVEMENT D’EAU ET REINJECTION DANS LA NAPPE
Application de l’arrêté ministériel du 11 septembre 2003
Rubriques 1.1.1.0, 1.1.2.0, 1.2.1.0, 5.1.1.0 de la nomenclature
ATTENTION : toutes les rubriques doivent être renseignées pour permettre l’instruction de votre
demande. A défaut, la demande vous sera retournée.
Le service instructeur conserve toute latitude pour demander, en fonction du projet et des
enjeux milieux concernés, tout élément complémentaire utile à l’analyse des incidences du
projet.
Le présent dossier doit être déposé en 3 exemplaires
OBJET DE LA DEMANDE :
Création future d’un ouvrage
Régularisation d’un ouvrage créé en (année) : …….……………
1/ IDENTIFICATION DU DEMANDEUR (à remplir en majuscules)
Personne morale :
NOM (dénomination sociale) : ……………………………………………………………………………..
N° SIRET : ……………………………………………………………………………………………………
Représentant légal :
Mme, Mlle, M.
NOM :……………………………………………………...
Prénom :………………….……………………………….
Personne physique :
Mme, Mlle, M.
NOM :……………………………………………………...
Prénom :…………………………………………………..
Adresse :………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ………………….Commune :……………………………………………………………….
Téléphone : fixe : ………………… portable : …………………………………………………………...
Fax :………………………………..
e-mail : ……………………………………………………………..
Installation Classée pour la Protection de l’Environnement (ICPE)
Votre exploitation est-elle soumise à la réglementation relative aux ICPE ? Oui
Non
Si Oui : - quel est l’organisme chargé de la police des ICPE pour votre exploitation ? …………………
- N° récépissé de déclaration : ………………….ou N° arrêté préfectoral : ……………………..
Date : …………………………
2/ LOCALISATION DES OUVRAGES :
Références cadastrales :
N° de parcelle : ……………………
Section :………………………
Lieu-dit : ………………………………………………………………………………………………………..
Commune : ……………………………………………………………..
Si vous n’êtes pas le propriétaire du terrain sur lequel se situe l’ouvrage, indiquez :
le NOM du propriétaire : ………………………………
son prénom : ………………………………..
son adresse : …………………………………………………………………………………………………..
Code postal :
………………… Commune : …………………………………………………………….
Téléphone : ………………………………………………..
Joindre l’autorisation du propriétaire du terrain pour la réalisation des travaux envisagés
Fournir impérativement la situation des ouvrages (marqués d’une croix rouge) sur un
extrait de carte IGN 1/25 000ème , plus un plan cadastral 1/2 500e centré sur l’(es) ouvrage(s).
Les travaux se situent-ils dans un périmètre de protection de captage en eau potable ?
Non
Oui, Nom du captage : ……………………………………………………………..
Mentionner sur le plan cadastral, dans un rayon de 500 m :
-
le sens d’écoulement de la nappe (si prélèvement et de réinjection des eaux dans la même nappe).
-
les limites des périmètres de protection de captage (renseignements en mairie),
-
décharge (ancienne ou récente) ou installation de stockage de déchets ménagers ou industriels,
-
ouvrage d’assainissement, canalisation transportant divers produits susceptibles d’altérer la qualité
des eaux souterraines,
-
stockage d’hydrocarbure ou produits chimiques,
-
bâtiment d’élevage,
-
parcelles d’épandage d’effluents d’élevage, ou boues d’origines diverses.
-
digues et barrages
-
zone inondable
-
cours d’eau, plans d’eau, mares, zones humides
-
inventaire de tous les puits, forages et sources connus
3/ USAGE DES OUVRAGES :
Quel est le fonctionnement prévu du système de pompe à chaleur sur eaux de nappe :
Chauffage
Climatisation
Est-il prévu d’autres usages pour les eaux prélevées par l’intermédiaire du forage de prélèvement :
Eau potable
Abreuvage animaux
Eau sanitaire
Arrosage jardin/pelouse
Piscine
Irrigation
Plan d’eau
Eau de process
Autre : ………………………
Objet du projet : ………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Pour un usage d’irrigation, précisez : Surface irriguée : ………………. ha
Cultures irriguées : ………………………………………………..
4/ CARACTERISTIQUES DES OUVRAGES
Puits
Forage
Galerie drainante
Piézomètre
Autres : …………………………………………………………………………………………………
Dispositif de fonctionnement de la pompe à chaleur :
1 forage de prélèvement et rejet des eaux prélevées dans les eaux superficielles (fossé, ruisseau)
1 forage de prélèvement et 1 forage de réinjection des eaux prélevées dans la nappe
Masse d’eau captée par le forage de prélèvement :
Aquifère
Nom : …………………………………………………………………
Nappe d’accompagnement
Cours d’eau le plus proche :
Nom : …………………………………………………………………
Nom : …………………………………………………………………
Distance par rapport à l’ouvrage : ………………………… mètres
Si mise en œuvre d’un ouvrage de réinjection ou d’infiltration :
Nature du dispositif : Réinjection sous pression
Nature des terrains :
Aquifère
Nappe d’accompagnement
Infiltration gravitaire
Nom : ………………………………………
Nom : ………………………………………
Conditions de réalisation des ouvrages :
Date de début des travaux envisagée : ………………………………………………………………………
Durée prévue des travaux : …………………………………………………………………………………….
Nom de l’entreprise : ……………………………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………
Téléphone : fixe : ………………
portable : ……………………
Fax : ………………………
Personne responsable du chantier : …………………………………………………………………….
Méthode(s) de foration utilisée(s) selon les couches forées : …………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
Utilisation de Boue, Produits ou Matériaux Visqueux pour la foration :
Non
Oui, Description : ……………………………………………………………………..
Caractéristiques des ouvrages :
Profondeur (en mètres)
Diamètre (en mm)
Forage de prélèvement
Forage de réinjection dans la nappe
Coupe technique des forages :
Les coupes techniques présentées page suivante doivent être complétées et annotées. Si ces
modèles de coupes techniques ne permettent pas de décrire correctement les ouvrages, vous
pouvez joindre en annexe à ce questionnaire les coupes techniques adéquates.
Dans le cas d’une régularisation, vous devez également joindre :
•
•
•
•
•
Date de réalisation de l’ouvrage : …………………………………………….
Coupes géologique et technique du captage
Rapport relatif aux essais de pompage
Rabattement de la nappe
Compte-rendu et facture détaillée des travaux
Forage de prélèvement d’eau : coupe à compléter et à annoter
Capot de protection:
Non
Oui : fermeture cadenassée :
Margelle en béton
Non
Oui
Non
Oui
Hauteur du tube hors sol : ………m
hauteur : ………..m
sol
Profondeur du niveau de l’eau : ………..m
(niveau statique)
Tubes utilisés :(PVC, inox, acier …)
- pleins : nature : ..………………………
hauteur : de …….m à ………m
Cimentation annulaire::
Non
Oui
- crépinés : nature : ……………………….
hauteur : de …….m à ……..m
profondeur: ……...m
diamètre:………mm
bouchon d’argile:
Non
Massif filtrant :
- nature : ………………………………
- hauteur : de ……..m à ………m
……………………………………………
Profondeur de la pompe : ………….m
Oui
Profondeur totale du forage : …………..m
Diamètre du forage : …………………...mm
Bouchon de fond étanche :
Nature des tubages (PVC, acier, inox …):
…………….
Non
Oui
Forage de réinjection d’eau : coupe à compléter et à annoter
Capot de protection:
Margelle en béton
Non
Oui
Non
Oui : fermeture cadenassée :
Non
Oui
Hauteur du tube hors sol : ………m
hauteur : ………..m
sol
Profondeur du niveau de l’eau : ………..m
(niveau statique)
Tubes utilisés :(PVC, inox, acier …)
- pleins : nature : ..………………………
hauteur : de …….m à ………m
- crépinés : nature : ……………………….
hauteur : de …….m à ……..m
Cimentation annulaire::
Non
Oui
profondeur: ……...m
diamètre:………mm
bouchon d’argile:
Massif filtrant :
- nature : ………………………………
- hauteur : de ……..m à ………m
……………………………………………
Non
Oui
Profondeur totale du forage : …………..m
Diamètre du forage : …………………...mm
Bouchon de fond étanche :
Non
Oui
Nature des tubages (PVC, acier, inox …):
…………….
5/ CONDITIONS DE REALISATION DE L’OUVRAGE
Date de début de chantier : ……………………………….
Date de fin de chantier : …………………………………
Phases prévues dans le déroulement des travaux : ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Stockage des déblais issus de la foration :………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Destination finale des déblais issus de la foration : ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
Dispositions mises en place pour éviter toute perte de boue ou de matériaux de foration vers le milieu
naturel : ……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Mesures prises pour éviter toute pollution des eaux et des sols durant la durée des travaux (stockage
des engins, alimentation en hydrocarbures, cuves de rétention …) : …………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
6/ ESSAIS DE POMPAGE POUR LE FORAGE DE PRELEVEMENT
Durée totale des essais : …………………………
Description des paliers (débits, durées) :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Description du pompage longue durée (débit, durée) :……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Modalités de rejet des eaux pompées :
-
décantation préalable :…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
-
lieu de rejet : …………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
-
capacité hydraulique du lieu de rejet :………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Modalités de suivi de l’incidence des pompages d’essai :
-
nombre d’ouvrages suivis dans un rayon de 500 m autour du projet : …………………………
Ces ouvrages seront localisés sur le plan cadastral à joindre
-
dispositif utilisé pour la mesure du niveau de la nappe dans ces ouvrages :
Sonde manuelle, à la fréquence de mesure : …………………
Capteur automatique
7/ REINJECTION SOUS PRESSION
Dans le cas où les eaux rejetées sont destinées à être réinjectées sous pression, Justifier le
dimensionnement de cet ouvrage :……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
8/ INFILTRATION
Dans le cas où les eaux rejetées sont destinées à être infiltrées et non réinjectées sous pression,
Justifier le dimensionnement de l’ouvrage d’infiltration en fonction de la nature des terrains dans
lesquels il se trouve (tests d’infiltration, perméabilité, nécessité de mettre en place un massif filtrant …) :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Joindre tout document utile relatif à cet aspect
9/ PRELEVEMENT D’EAU SOUTERRAINE
Description du prélèvement d’eau effectué pour le fonctionnement du dispositif de pompe à chaleur :
•
le débit instantané envisagé : ..........……m3/h,
•
nb d’heures de prélèvement par jour : …………h
•
nb de jours de prélèvement par an : ………………
•
période de prélèvement (indiquer les mois de l’année) : ……………………………………………..
•
le volume annuel envisagé
: ............……………..m3/an,
•
la nature de la pompe :
immergée
électrique
•
les autres ouvrages de prélèvement existant dans un rayon de 500 m (les localiser sur le plan
cadastral mentionner au 2/)
•
le dispositif de comptage envisagé :
et
ou
ou
le débit journalier : ………..… m3/j
de surface
thermique
compteur électromagnétique
compteur volumétrique
NB : Si le forage est destiné à être également utilisé pour des prélèvements destinés à
l’irrigation, une demande spécifique relative au prélèvement d’eau pour l’irrigation devra être
réalisée.
10/ ETUDE HYDROGEOLOGIQUE ET INCIDENCE
Description succinte mais claire de l’environnement en général (cours d’eau, plan d’eau, mares …) dans
un rayon de 200 m autour des ouvrages : ……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Analyse géologique : caractérisation des formations géologiques, coupe géologique prévisionnelle
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………….……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Evaluation de l’Incidence de travaux de foration :
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………….……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
11/ EVALUATION D’INCIDENCE NATURA 2000
Le forage est-il située dans une zone NATURA 2000 :
oui
non
Si Oui : intitulé et n° du site : ……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
Si Non : - intitulé et n° des sites les plus proches :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
- distance du projet aux sites : …………………………………………………………………….
Evaluation de l’incidence du projet et des travaux associés sur la ou les zone(s) Natura 2000
identifiée(s) :
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………….……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
* Pour visualiser les sites, connaître leur richesse en espèces et habitats, consulter les documents d'objectifs :
http://carmen.application.developpement-durable.gouv.fr/30/NATURE_PAYSAGE_BIODIVERSITE_RA.map
A l'ouverture, soit vous choisissez un département et une commune dans les onglets en haut à gauche, soit vous cliquez sur la carte là où
vous cherchez les informations.
Dans la légende, sélectionnez les données cartographiques recherchées :
ouvrir "tous les thèmes", puis "zonage nature" et enfin sélectionnez les 2 lignes "Natura 2000 SIC" et "Natura 2000 ZPS". Les couches
apparaissent.
Cliquer sur "i" (bannière au dessus de la carte) puis sur la zone qui vous intéresse, vous accéderez à des documents décrivant le site et les
enjeux présents.
12/ INCIDENCE DU PROJET SUR LA QUALITE DES EAUX
Justification de l’absence de contamination entre les eaux prélevées et rejetées et les fluides servant au
fonctionnement de la pompe à chaleur : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Joindre à ce titre un schéma physique de l’installation de pompe à chaleur
Incidence sur la température des eaux rejetées :
- température des eaux prélevées : ………… °C
- température des eaux rejetées : ………… °C
En cas de rejet dans un ruisseau préciser :
- le débit d’étiage du cours d’eau :……………l/s
- le débit de rejet du système de pompe à chaleur : …………….l/s
- l’augmentation ou la baisse de température correspondante pour le ruisseau :……………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
13/ MOYENS DE SURVEILLANCE ET D’ENTRETIEN DE L’OUVRAGE
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
14/ AVIS DU MAIRE DE LA COMMUNE SUR LAQUELLE SONT EFFECTUES LES TRAVAUX
CONSULTER OBLIGATOIREMENT LA MAIRIE DU LIEU DES TRAVAUX.
Les travaux prévus sont-ils situés dans un périmètre de protection de captage en eau potable ? Si oui,
quel est son nom ? ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
AVIS DU MAIRE
Date : ……………………….
Cachet :
15/ SIGNATURE
Fait à ..........................................
Signature :
le ................................................
Rappel :
Le service instructeur conserve toute latitude pour demander, en fonction du projet et
des enjeux milieux concernés, tout élément complémentaire utile à l’analyse des
incidences du projet.
Les informations qui vous sont demandées ci-dessus, nécessaires à l’instruction réglementaire, sont rassemblées dans un fichier informatique
déclaré à la Commission Nationale Informatique et Libertés ; elles sont communicables à divers organismes publics ; vous disposez d’un droit
d’accès et de rectification permanent à toutes les données vous concernant (Article 27 de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à
l’informatique, aux fichiers et aux libertés).
texte de référence : Arrêté du 11 Septembre 2003 portant application du décret n° 96-102 du 2 Février 1996 et fixant les prescriptions générales
applicables aux sondage, forage, création de puits ou d’ouvrage souterrain soumis à déclaration en application des articles L. 214-1 à L. 214-6 du
Code de l’Environnement et relevant de la rubrique 110 de la nomenclature annexée au décret n° 93-743 du 29 Mars 1993 modifié.