Fiche d`inscription

Modélisme Maurepas Club
5 av de Normandie 78310 Maurepas
association loi de 1901, déclarée le 09/01/1987 n°W782000783
Fiche d'inscription - Année 2016
Email
[email protected]
Web www.mmc78.com
Nom :
………………………………………… Prénom :
……………………………….
Ville :
………………………………………… Code postal :
………………
Adresse :
…………………………………………
Date de naissance :
………/………/………….
N° de licence FFVRC :
………………………
Pseudo sur forum MMC :
…………………………………………………………………………..
Tarif club:
Inscription au club
Email :
………………………………………………………………………….
L’accès TT à la journée est
réservé aux détenteurs
d’une licence FFVRC à jour
Catégorie pratiquée
Tout terrain
Slot Racing
Mini Z
Maurepas
Jeune de 12 à 16 ans
Droit d'entrée pour les nouveaux membres
Accès journée
TT
TT: participation aux activités du club
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39€
56€
25€
20€
22€
45€
30€
17€
15€
12€
Je souhaite prendre une licence
oui
non
Règlement remis à:……………
Le:……/……/………
€ par chèque / espèce
50 €
32 €
10 €
Electrique
Thermique
Truggy
35 €
Slot / MiniZ
40 €
5€
3 chèques de 20 €
1/10ème
1/8ème
1/8ème
1/5ème
Autre
Les Licences FFVRC 2016
Licence Ligue Adulte
Licence Nationale Adulte
Licence Nationale Jeune -16 ans
Licence Organisateur
Licence Loisir
Licence Internationale
Licence Moto
Licence Accompagnateur
Licence Mini R/C Slot
Assurance complémentaire dite IA+
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La licence est dématérialisée, elle vous parviendra sur votre boite mail,
cependant si vous souhaitez recevoir une licence plastique, rajoutez 1.50€ au
montant de votre licence
Autorisation d'adhésion et utilsation d'image pour les mineurs
Je, soussigné M/Mme…………………………..
1°: autorise mon enfant ……………………………….
à adhérer en qualité de membre au MMC
2°: accepte l’utilisation de mon (son ) image par le MMC et la FFVRC
dans le cadre de sa communication interne et externe
Signature:
Maurepas le:
Autre
48 €
Adulte
Licence FFVRC
Montant:
……………………………….
……………………………………………@.................................................
Profession :
Signature
Téléphone :
150