Imprimé aide aux déplacements sports collectifs 2014 2015

Si plusieurs se déplacent à l’aide du même véhicule
NE REMPLIR QU’UN SEUL IMPRIME
en précisant le descriptif de chaque équipe engagée
AIDE AUX DEPLACEMENTS CHAMPIONNAT DE FRANCE
SPORTS COLLECTIFS SENIORS ET JEUNES
2014/2015
Discipline :
Club :
Niveau de la compétition :
Equipe :
Catégories :
Masculine
Seniors
Féminine
Jeunes
Mixte
Identification de la personne chargée du dossier de demande subvention :
NOM et Prénom :
Fonction :
Téléphone :
Email :
@
Pour chaque déplacement, inscrire le nom des villes et le n°de département avec le kilométrage
aller/retour (base de référence – www.viamichelin.com)
A compléter par le Comité Départemental pour éviter toute dérive kilométrique.
Double-cliquez pour saisir les données
Lieux et N° département
Kilomètres A/R
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Lieux et N° département
Kilomètres A/R
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Kilomètres global de la ou des compétition(s) :
0
Nombre de joueurs autorisés par rencontre :
Certifié exact,
Fait à
le
Signature du Président du CD et Cachet du Comité Départemental
IMPORTANT :
- Toutes les rubriques doivent être complétées obligatoirement
- Ne pas oublier de joindre le calendrier sportif du championnat national
- Merci de bien vouloir adresser un exemplaire de ce document aux clubs concernés.
CDOS 29 – Maison Départementale des Sports - 4 rue Anne Robert Jacques Turgot - 29000 QUIMPER
02.98.98.75.50 - 02.98.64.81.98 - [email protected]
AIDE AUX DEPLACEMENTS CHAMPIONNAT DE FRANCE
SPORTS COLLECTIFS SENIORS ET JEUNES
2014/2015
Discipline :
Club :
N° SIRET :
Coordonnées du Président du Club :
NOM et Prénom :
Adresse complète :
Code postal :
Téléphone :
Ville :
Email :
@
Désignation du compte à créditer
Veuillez saisir les informations informatiquement ci-dessous, si cela n’est pas possible, merci de bien
vouloir coller un RIB original.
Nom du titulaire du compte :
Banque :
Domiciliation :
RIB
Code banque
Relevé d’Identité Bancaire
Code guichet
Numéro de compte
Relevé d’Identité Bancaire International
IBAN
BIC
CDOS 29 – Maison Départementale des Sports - 4 rue Anne Robert Jacques Turgot - 29000 QUIMPER
02.98.98.75.50 - 02.98.64.81.98 - [email protected]
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