Bulletin d`adhésion PROXIME SANTE

Bulletin d’adhésion
PROXIME SANTE
Complémentaire santé éligible à l’Aide à la Complémentaire Santé
Un partenariat UGM-ACS - UNMI
Réservé à la Mutuelle Conseiller : . . .
Date d’effet :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° adhésion : .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° contrat :
Le présent contrat est un contrat collectif à adhésion facultative assuré par l’Union Nationale Mutualiste Interprofessionnelle (UNMI), Union de Mutuelles régie par
les dispositions du Livre II du Code la Mutualité, Immatriculée au répertoire SIRE NE sous le numéro SIREN 784 718 207, souscrit par la Mutuelle au bénéfice de ses
membres admissibles à l’Aide à l’acquisition à la Complémentaire Santé (ACS) .
Il a pour objet la mise en place d’une couverture complémentaire santé éligible à I’ACS (issu de la sélect ion prévue à l’article L 863-6 du code de la Sécurité sociale)
au profit du membre de la Mutuelle admissible à I’ACS qui adhère audit contrat par le biais du présent bulletin d’adhésion.
Le contenu du présent contrat et les garanties proposées sont donc conformes au décret n°2014- 1374 du 18 novembre 2014 relatif aux con­trats d’assurance
complémentaire de santé susceptibles de bénéficier de l’aide mentionné à l’artic le L. 863-1 du Code de la sécurité sociale.
Personnes à couvrir
Adhérent(e)
Madame
Monsieur Nom : .
Nom de jeune fille : .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Né(e) le :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° sécurité sociale
Adresse : .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code Postal :
.............
Ville : .
Mobile : ......................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Email : .
Situation de famille :
Célibataire
Régime obligatoire :
Général
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Marié(e)
Etudiant
Pacsé(e)
Concubinage
Alsace-Moselle
Autres .
@
Tél. : . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Divorcé(e)
Veuf (ve)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ayants droit
Votre conjoint
Madame
Monsieur Nom : .
Nom de jeune fille : .
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Prénom :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Né(e) le :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° sécurité sociale
Mobile : ......................
Vos enfants à charge
Email : .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
@
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L a cotisation (déduction faite du montant ACS) est gratuite à compter du 3ème enfant et pour les suivants.
Cette gratuité cesse lorsque un ou plusieurs enfants assurés atteignent l’âge de 21 ans (ou de 26 ans en cas de poursuite d’études) et qu’il ne reste plus alors que deux enfants assurés.
Nom
Prénom
Sexe
Né(e) le
N° de Sécurité Sociale1
Situation2
FORMULE PROXIME SANTE CHOISIE
ESSENTIEL
PLUS
CONFORT
Date d’effet souhaité :
Moins de 16 ans
De 16 à 49 ans
De 50 à 59 ans
60 ans et plus
Cotisation unitaire annuelle par bénéficiaire
............... €
............... €
............... €
............... €
Réduction ACS par bénéficiaire
............... €
............... €
............... €
............... €
Net à payer par bénéficiaire
............... €
............... €
............... €
............... €
...............
...............
...............
...............
Nombre de bénéficiaire(s) payant(s)
Cotisation totale à payer par an
............... € TTC
Proxime santé, contrat ACS, est assuré par l’UNMI (SIREN 784 718 207), et diffusé par les mutuelles de l’UGM-ACS (SIREN 804 872 802)
Bulletin d’adhésion
PROXIME SANTE
Documents à fournir dans le cadre de la présente adhésion
Pour que votre adhésion puisse prendre effet, vous devez impérativement nous envoyer les deux premiers volets du bulletin d’adhésion dument complétés, datés et signés, accompagnés des justificatifs suivants :
- l’attestation de droits à I’ACS délivrée par ma Caisse d’Assurance Maladie obligatoire,
- la photocopie de l’attestation papier d’assuré social qui accompagne la carte Vitale de l’adhérent et de la carte d’identité nationale,
- ainsi que la photocopie de l’attestation papier d’assuré social qui accompagne la carte Vitale pour les Ayants droit lorsqu’ils sont eux-mêmes assurés sociaux,
- un relevé d’identité bancaire, avec un mandat SEPA.
Documents à conserver : un exemplaire complet du présent bulletin d’adhésion, les statuts, les notices d’informations concernant les garan­ties et les informations
précontractuelles.
Paiement des cotisations
La cotisation est payable mensuellement au terme à échoir dans les 5 jours suivant l’échéance par Prélèvement SEPA sur mon compte bancaire. Veuillez compléter le
mandat de prélévement SEPA joint complété et signé.
En cas de vente hors établissement, le premier règlement ne pourra se faire qu’à l’expiration d’un délai de 14 jours (sauf demande d’exécution immédiate de la garantie formulée expressément sur le présent bulletin d’adhésion).
Prestations
Je souhaite que mes prestations soient virées :
Sur le même compte que celui indiqué pour le prélèvement de mes cotisations
Sur un compte différent du compte utilisé pour le prélèvement des cotisations (merci de joindre le relevé d’identité bancaire correspondant)
IMPORTANT : pour les ayants droit de plus de 16 ans sauf refus exprès de leur part, le virement des prestations s’effectue sur un compte différent. Dans ce cas nous vous remercions de
joindre Je RIB du ou des ayants droits concerné(s).
Assureur
Les garanties sont assurées par I’UNMI, Union de Mutuelles régie par les dispositions du Livre IIdu Code la Mutualité, Immatriculée au répertoire SIRENE sous le
numéro SIREN 784 718 207, dont le siège social est situé 50, avenue Daumesnil
75012 PARIS.
Mutuelle Gestionnaire
Mutuelle Prévifrance soumise aux dispositions du livre II du Code de la
Mutualité - SIREN n° 776 950 669 - Siège social : 15, quai du Dr Calabet 47910 Agen Cedex 9 - Siège administratif : 80, rue Matabiau - BP 71269
- 31012 Toulouse Cedex 6
JE, SOUSSIGNE(E) L’ADHÉRENT(E ), autorise la Mutuelle gestionnaire et l’assureur à faire éventuellement toutes opérations pour mon compte et celui de mes
ayants droits inscrits auprès de l’Assurance maladie et des concentrateurs techniques en charge du tiers payant et en particulier, à transmettre toute information me
concernant nécessaire à la mise en œuvre du service Noemie (transmission automatique des décomptes Sécurité sociale), ainsi qu’à communiquer mes coordonnées
à ses partenaires. Dans le cas contraire, j’informe le Centre de gestion de la mutuelle de mon refus, par courrier adressé à Mutuelle Prévifrance 80, rue Matabiau - BP
71269 - 31012 Toulouse Cedex 6
Au cas où mon adhésion est souscrite dans le cadre d’un système de commercialisation à distance (L 221-18 du Code de la Mutualité et articles L 121-17 et L 221-18
du Code de la Consommation) « Je demande l’exécution intégrale de mon adhésion au contrat collectif à adhésion facultative Proxime santé ACS dès sa date d’effet
et non à l’issue du délai de renonciation ou de rétractation de 14 jours dont je bénéficie . » :
OUI
NON
Dans ce cadre et conformément aux textes précités je peux exercer mon droit de rétractation dans les conditions et termes précisées dans la notice d’information
du contrat collectif à adhésion facultative Proxime santé ACS. « J’accepte de recevoir les informations précontractuelles par voie électronique et reconnais avoir reçu
l’ensemble des informations nécessaires sur un support durable ».
« J’atteste remplir les conditions permettant de bénéficier de I’ACS. Je déclare ne pas résider à Mayotte. Je reconnais savoir que toute omission ou déclaration inexacte, ainsi
que la réticence ou fausse déclaration intentionnelle pourront faire l’objet respectivement d’une proposition d’ajustement tarifaire ou d’une nullité de l’adhésion conformément au Code de la Mutualité. Je certifie que les déclarations et informations me concernant ainsi que celles concernant les membres de ma famille à assurer reprises dans la
présente demande d’adhésion, sont sincéres et exactes. Je conviens que les informations nominatives me concernant ainsi que mes ayants droits, font l’objet d’un traitement
automatisé dont la finalité est de gérer mon adhésion et de me proposer des garanties complémentaires. Je suis donc susceptible de recevoir des informations de la part de
la mutuelle. »
J’accepte de recevoir des informations à caractère commercial de la part de la Mutuelle gestionnaire ou de l’assureur par voie (cochez si OUI) :
TÉLÉPHONIQUE
D’EMAIL
DE TÉLÉCOPIE
En application des dispositions de la loi n°7817 du 6 janvier 1978, modifiée par la Loi n°2004-80 1 du 7 août 2004, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, et de la Loi n°2014-344 du 17 mars 2014 sur la consommation, je
suis informé(e) que je dispose des données personnelles me concernant qui figureraient dans les fichiers de la Mutuelle gestionnaire. Je peux exercer ce droit à tout moment en écrivant à la Mutuelle gestionnaire, par courrier postale
à l’adresse suivante : Mutuelle Prévifrance 80, rue Matabiau - BP 71269 - 31012 Toulouse Cedex 6. Conformément au décret n°2015-556 du 19 mai 2015, je dispose aussi d’un droit d’inscription sur une liste d’opposition au démarchage
téléphonique. Par ailleurs, je suis informé que la Mutuelle gestionnaire est tenue de répondre aux requêtes qui lui sont adressées par les autor ités de justice ou de police et peut être amenée, dans ce cadre, à comm uniquer les données
à caractère personnel qu’elle détient.
« Je reconnais avoir reçu préalablement à la signature du présent bulletin d’adhésion, les statuts de I’UNMI et de la Mutuelle gestionnaire, la notice d’information des garanties du contrat ACS, les bordereaux de rétractation et de renonciation ainsi que toutes les informations précontractuelles concernant le droit de rétractation et de renonciation. Je déclare les accepter sans réserve. Je m’engage à me conformer aux dispositions contractuelles, statutaires et réglementaires . »
Fait à ………………………………………………………… Le………………………
Signature du demandeur
précédée de la mention « lu et approuvé »
MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez iGestion pour compte de Union Nationale Mutualiste Interprofessionnelle à envoyer des
instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de iGestion pour
compte de Union Nationale Mutualiste Interprofessionnelle.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle.
Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
Nous vous remercions de joindre un relevé d’identité bancaire (RIB) au présent mandat.
Votre nom :
Nom / Prénoms du débiteur
Votre adresse :
Numéro et nom de la rue, Lieu-dit, Résidence,…
Code Postal
Ville
Pays
Les coordonnées
de votre compte :
*
Numéro d’identification international du compte bancaire – IBAN (International Bank Account Number
Code international d’identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code)
Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n'être utilisées par le créancier que pour la gestion de
sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l'exercice, par ce dernier, de ses droits d'oppositions, d'accès et de rectification tels que
prévus aux articles 38 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.
Nom du tiers-créancier :
Union Nationale Mutualiste Interprofessionnelle
Nom / identifiant du créancier :
iGestion / FR12ZZZ467237
Adresse de contact :
Proxime Santé - Prévifrance
CS 50155
13395 MARSEILLE Cedex 10
FRANCE
Type de paiement :
Paiement récurrent / répétitif
Signé à :
Date
Lieu
Signature(s)
⌧
J
J
M
M
A
A
A
A
Veuillez signer ici :
Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
Union Nationale Mutualiste Interprofessionnelle
Union de mutuelles soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité - SIREN 784718207
Siège Social : 50, avenue Daumesnil - 75012 PARIS
! suon tse’
Mutuelle Santé
ACS
I Parce que tout le monde a droit à la santé
avec l’Aide à la Complémentaire Santé...
Une aide de 100 à 550 euros par personne et par an
Une cotisation nette d’ACS identique quel que soit l’âge
segâ sel suot ruop euqitnedi etten noitasito
siarf ed ecnava snas noitcetorp ed xuaevin
stegdub sel suot ed eétrop al à euqitpo
etrop ertov à elleutum enU
ESSENTIEL
PLUS
cONFORT
3 formules adaptées à vos besoins et à ceux de votre famille
PRESTATIONS
Ticket modérateur sur les frais couverts par l’assurance maladie obligatoire
sauf :
-­frais de cures thermales
-­pharmacie pour les médicaments à SMR faible (1)
100 %
BR SS
100 %
BR SS
Forfait journalier hospitalier dans les établissements de santé (2)
Illimité
Illimité
tuot eu
tiord a e
...ét
Illimité
BR SS
BR SS
BR SS
(3)
(3)
100 €
150 €
200 €
350 €
Monture + 1 verre simple + 1 verre complexe
150 €
250 €
Lentilles remboursées par l’assurance maladie (6)
100 €
100 €
100 %
BR SS
max (450€ ;
100% BR ­SS)
Soins dentaires prothétiques ou d’orthopédie dentofaciales
st125
cae% enll.eeuttunm
a esretol vl e 300
u %t u m a
225 %
30:02 5102/40/72
Dispositif d’optique médicale
Monture + 2 verres simples (4)
100 %
BR SS
Monture + 2 verres complexes (5)
Audioprothèses (par appareil) (6)
100 %
BR SS
100 %
BR SS
(1) Les médicaments à service médical rendu faible (remboursés à 15% par le Régime obligatoire) ne sont pas pris en charge.
(2) Le forfait journalier dans les établissements médico sociaux n’est pas pris en charge.
(3) Limité à un équipement (2 verres et un monture) par période de deux ans à compter de la date d’acquisition sauf changement de correction pour les adultes ; un
équipement (2 verres et un monture) par an pour les mineurs (moins de 18 ans) et en cas de changement de correction.
(4) Verre simple = verre simple foyer dont la sphère est comprise entre -­6,00 et + 6,00 et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00.
(5) Verre complexe = verre simple foyer dont la sphère est hors zone ‐6,00 et + 6,00 ou dont le cylindre est supérieur à +4,00 ou verre multifocal ou progressif.
(6) Le forfait Lentilles remboursées et le forfait audioprothèse en euros sont par année d’adhésion.
Respect de toutes les dispositions du contrat responsable (art L. 871-­1 du code de la sécurité sociale.
BR­SS : Base de remboursement de la Sécurité Sociale
Complémentaire santé éligible à l’Aide à la Complémentaire Santé / Un partenariat UGM-ACS - UNMI
Parce que la santé doit être une réalité pour tous, les mutuelles de proximité
et l’Union Nationale Mutualiste Interprofessionnelle ont conçu
Proxime Santé, une protection de qualité proposée à un coût
la rendant accessible au plus grand nombre.
Cela est rendu possible grâce à une aide publique, l’ACS (aide pour
une complémentaire santé).
Le 1er juillet 2015, le dispositif ACS évolue.
Vous êtes déjà bénéficiaire de l’ACS et déjà adhérent de Prévifrance ?
Pour continuer à en bénéficier, vous devez souscrire un contrat validé par les pouvoirs
publics avant le 1er janvier 2016. Vous n’avez pas à changer de Mutuelle car nous avons
ce contrat à votre disposition, créé avec d’autres mutuelles qui se sont unies pour répondre
aux besoins du plus grand nombre. Nous avons simplifié les formalités, pour que cette
évolution ne soit pas pour vous une nouvelle source de préoccupations.
Vous êtes un nouveau bénéficiaire de l’ACS ?
Votre choix doit se porter sur l’une des trois garanties proposées par Proxime santé,
partenaire de Prévifrance.
Troix niveaux permettent d’adapter la couverture à tous les besoins, à tous les budgets.
Un tarif simple,
des cotisations réduites...
Cotisation mensuelle, par personne,
après déduction de l’aide ACS
Essentiel
Plus
Confort
12,50 €
16,50 €
22,00 €
La cotisation (déduction faite du montant ACS) est gratuite à compter du 3ème enfant et pour les suivants.
Cette gratuité cesse lorsque un ou plusieurs enfants assurés atteignent l’âge de 21 ans (ou de 26 ans en cas de poursuite d’études)
et qu’il ne reste plus alors que deux enfants assurés.
Exemples de remboursements
Confort
Essentiel
Plus
................................
108,60 €
108,60 €
108,60 €
Remboursement Assurance Maladie obligatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
70,59 €
70,59 €
70,59 €
Remboursement Proxime santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
38,01 €
38,01 €
38,01 €
A votre charge (1€ de franchise non remboursable par les mutuelles).. . . . . . . . . . . . . . .
0€
0€
0€
Coût d’une couronne céramo-métallique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310,00 €
I Pharmacie
4 boîtes de médicaments à vignettes blanches
I Prothèses dentaires
310,00 €
310,00 €
Remboursement Assurance Maladie obligatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75,25 €
75,25 €
75,25 €
Remboursement Proxime santé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
59,12 €
166,62 €
234,75 €
A votre charge .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175,63 €
68,13 €
0€
I Hôpital
Coût de 10 journées de forfait hospitalier.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180,00 €
180,00 €
180,00 €
Remboursement Assurance Maladie obligatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0€
0€
0€
Remboursement Proxime santé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
180,00 €
180,00 €
180,00 €
A votre charge .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0€
0€
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Proxime santé, contrat ACS, est assuré par l’UNMI (SIREN 784 718 207), et diffusé par les mutuelles de l’UGM-ACS (SIREN 804 872 802)