TRAUMATISMES DES NERFS PERIPHERIQUES

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TRAUMATISMES DES NERFS PERIPHERIQUES
Pr Michel CHAMMAS
Dr Fabien LACOMBE
Dr Bertrand COULET
PLAN
TRAUMATISMES DES NERFS
PÉRIPHÉRIQUES
• Lésions récentes.
• Diagnostic des lésions nerveuses.
• Lésions anciennes.
• Principes de traitement.
TRAUMATISMES DU NERF RADIAL
• Étiologie.
• Clinique.
• Pronostic.
• Formes cliniques.
• Évolution.
• Traitement.
PARTICULARITÉS DES TRAUMATISMES
DU NERF CUBITAL
• Étiologie et anatomie pathologique.
• Signes cliniques.
• Formes cliniques.
• Traitement.
PARTICULARITÉS DES TRAUMATISMES
DU NERF MÉDIAN
• Étiologie.
• Signes cliniques.
• Formes cliniques.
• Traitement.
TRAUMATISMES DU PLEXUS BRACHIAL
• Étiologie et anatomie pathologique.
• Clinique.
• Évolution.
• Formes cliniques.
• Traitement.
TRAUMATISMES DES NERFS PÉRIPHÉRIQUES
LÉSIONS RÉCENTES
ÉTIOLOGIE
TRAUMATISMES OUVERTS
• II est habituel d'opposer les plaies civiles et les plaies de guerre. Les plaies civiles correspondent
habituellement à des lésions à bords nets : coups de couteau ou éclats de verre. Les plaies de guerre
sont généralement en relation avec un projectile à haute énergie cinétique comportant souvent une
perte de substance étendue.
• II faut rappeler les traumatismes iatrogènes au cours des interventions chirurgicales, non pas tant
section chirurgicale que compression par un écarteur trop appuyé ou au cours des soins infirmiers,
par injection médicamenteuse, dans le nerf sciatique par exemple.
TRAUMATISMES FERMÉS
• Ils sont le plus souvent en rapport avec une lésion du squelette. L'atteinte nerveuse est alors
généralement immédiate : contusion, compression, élongation, rupture.
• Certaines atteintes nerveuses peuvent survenir secondairement, après consolidation de la fracture,
par englobement du nerf dans un cal ou étirement après consolidation vicieuse.
• Ailleurs, ils peuvent survenir en l'absence de toute lésion osseuse :
— élongation du plexus brachial lors d'une inclinaison forcée du cou ;
— compression lors du sommeil, d'un coma, ou lors d'une anesthésie générale.
RAPPEL ANATOMIQUE ET HISTOLOGIQUE
LA FIBRE NERVEUSE
• Sur une coupe transversale, le tronc nerveux se présente sous une forme plurifasciculaire maintenue
en cordon par une gaine de tissu conjonctif.
• A l'intérieur du faisceau nerveux se trouvent des fibres nerveuses myéliniques et amyéliniques,
entourées de tissu conjonctif endoneural.
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• La fibre myélinique se compose d'un axone entouré de la gaine de myéline, les deux éléments étant
parfaitement intubés dans la gaine de Schwann. L'axone est le prolongement de la cellule nerveuse.
La gaine de myéline est développée à partir de la cellule de Schwann. Les cellules de Schwann
engainent l'axone sur une longueur d'un millimètre chacune et sont disposées en chaîne, séparées les
unes des autres par une courte zone non gainée, le nœud de Ranvier.
LE TISSU CONJONCTIF
II se divise en trois parties :
• l'endonèvre : barrière de diffusion;
• le périnèvre : rôle mécanique et de barrière de diffusion;
• l'èpinévre : rôle mécanique.
VASCULARISATION
Elle est assurée par deux réseaux longitudinaux richement anastomosés entre eux, extra et intra
fasciculaires
RÉPARTITION FASCICULAIRE
Les échanges de fibres nerveuses entre les différents fascicules se poursuivent bien au-delà des
zones d'anastomoses ou plexus, tout le long du nerf, jusqu'en périphérie : ceci explique à la fois les
possibilités de suppléance à une lésion nerveuse, par les territoires voisins, les possibilités de
récupération d’autant meilleures que la lésion est plus périphérique et, enfin, des variations
individuelles très importantes de la systématisation des territoires nerveux.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
On distingue selon qu'il existe ou non une ouverture de la gaine du nerf.
• Les lésions avec solution de continuité au niveau de la gaine : sections complètes ou incomplètes,
ruptures totales ou partielles. Les conséquences de ces lésions sont :
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—la dégénérescence wallérienne du segment distal, elle débute quelques heures après la
section, intéresse l’ensemble du segment d'aval et ainsi que quelques millimètres du bout
er
proximal jusqu’au 1 nœud de Ranvier ; elle comporte la désintégration de l’axone au niveau
de chaque fibre, qui contraste avec la conservation de la gaine de Schwann.
— la régénération nerveuse se fait à partir du bout proximal et débute dès les premiers jours qui
suivent l’accident :
— lorsque les deux tranches de section sont affrontées par une suture, les ramifications névritiques
provenant du bout proximal sont attirées par les « gaines vides » du bout distal : les néo-axones
progressent ensuite dans ces gaines à la vitesse de un à deux millimètres par jour. Des erreurs
d'aiguillage sont responsables de la qualité imparfaite de la récupération et sont d’autant plus
nombreuses que le siège de la lésion est haut situé ; il ne faut pas que le délai de réinnervation soit
trop long, car les muscles dénervés trop longtemps se sclérosent ;
— en l'absence d'affrontement des tranches nerveuses, la prolifération de tissu conjonctif de voisinage
s'oppose à la progression des néo-axones qui prolifèrent sur place et sont à l'origine d'un névrome.
• Dans les lésions sans solution de continuité au niveau de la gaine, l'intégrité de la gaine n'exclut pas
la possibilité de lésions importantes des axones ;
— la contusion peut n'entraîner qu'une simple sidération, mais peut également provoquer la rupture
de certaines fibres ou leur compression du fait d'un hématome développé dans la gaine elle-même ;
— la compression peut s'accompagner de rupture d'un certain nombre de fibres nerveuses ;
— l'élongation comporte généralement la rupture d'un grand nombre de fibres. La classification de
Sunderland a l'avantage de ne tenir compte que de l'importance des dégâts au niveau des axones ;
elle distingue :
Classification des lésions nerveuses:
— la neuropraxie qui désigne la sidération nerveuse sans lésion anatomique ; le pronostic est
excellent.
— l'axonotmésis désigne la rupture des axones, mais sans interruption, des enveloppes
schwanniennes, condition idéale pour une régénération spontanée : il n'y a pas de risque d'erreur
d'aiguillage ;
— le neurotmésis : interruption complète de tous les éléments du nerf par section ou rupture
complète ;
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DIAGNOSTIC DES LESIONS NERVEUSES
* Pour ne pas méconnaître une lésion nerveuse :
— il est essentiel d'explorer cliniquement le territoire sensitif et moteur d'un nerf sur le trajet duquel
existe une plaie des parties molles ;
— l'existence de lésions squelettiques, associées par l'impotence fonctionnelle qu'elle provoque, gêne
souvent la recherche du déficit sensitivomoteur ; il est essentiel de faire constater le déficit par le
blessé et son entourage avant toute manœuvre de réduction. (intérêt médico-légal, à consigner dans
le dossier médical).
* L'appréciation de la nature de la lésion nerveuse est difficile d'emblée :
— certes, hypoesthésie et parésie témoignent avec certitude d'une lésion incomplète ; par contre, une
anesthésie avec paralysie complète peut être en rapport aussi bien avec une neuropraxie qu'avec un
neurotmésis ;
— en cas de plaie, l'exploration chirurgicale peut préciser la nature de la lésion ; par contre, en cas de
traumatisme fermé, l'exploration est rarement indiquée ; c'est le plus souvent révolution des signes,
qui permet de préciser la nature de la lésion.
LES SIGNES CLINIQUES
• Le signe de Tinel : la percussion des axones en cours de régénération à leur extrémité distale
provoque normalement des fourmillements. Lorsque cette symptomatologie reste localisée à la zone
de suture, elle traduit la formation d'un névrome. Par contre, si à des examens successifs on retrouve
ce symptôme au niveau, puis au-dessous, de la zone de suture, cette descente du point excitable
traduit la régénération nerveuse. Bien entendu, ce signe peut manquer ou être malaisé à mettre en
évidence (trajet profond du nerf).
• La récupération sensitive : le territoire cutané d'un nerf est constitué de deux zones, l'une centrale,
l'autre périphérique. La zone centrale est innervée exclusivement par le nerf considéré. La zone
périphérique représente le territoire cutané bordant la zone centrale, où les territoires sensitifs des
nerfs de voisinage tendent à déborder ;
— seule, la récupération sensitive dans la zone centrale témoigne de la récupération du nerf
considéré ; la récupération dans la zone périphérique ne témoigne que d'une suppléance par les nerfs
voisins ; cette récupération peut être appréciée par le test de Weber (test de discrimination de deux
points : écart normal ≤ 5mm) ;
— dans la zone centrale, la sensibilité profonde réapparaît généralement en premier, puis les
sensibilités tactiles et douloureuses ; leur réapparition peut s'accompagner d'hyperesthésie.
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• La récupération motrice du premier muscle en dessous de la lésion nerveuse est le meilleur signe
de récupération. La réapparition des contractions volontaires est précédée par la récupération du
tonus et de la sensibilité musculaire.
ÉLECTRODIAGNOSTIC
• Électromyographie : elle possède l'avantage de dépister très tôt les signes de régénération ;
— le tracé de repos d'un muscle normalement innervé est plat ; la contraction musculaire provoque
l'apparition de pointes dont le nombre et l'aspect dépendent de la force de contraction, c'est-à-dire du
nombre d'unités motrices sollicitées ; un muscle dénervé présente sur le tracé de repos des potentiels
brefs et faibles, qui apparaissent trois semaines environ après l'accident, c'est-à-dire lorsque les
axones ont complètement dégénéré (on appelle ces potentiels « potentiels de fibrillation ») ;
— en outre, les tentatives de contraction volontaire ou la stimulation nerveuse ne provoquent pas de
pointes ; la régénération nerveuse entraîne une diminution des potentiels de fibrillation et l'apparition,
lors des tentatives de contraction volontaire, de potentiels de régénération.
LESIONS ANCIENNES ou PLAIES NEGLIGEES
Les lésions anciennes ne présentent pas de particularités par rapport aux lésions récentes, à ceci
près que les troubles sensitifs peuvent y être discrets, limités au territoire autonome et que le déficit
moteur peut être en partie masqué par la suppléance des muscles voisins. Elles nécessitent un
examen neurologique très soigneux. Quatre grands syndromes peuvent être individualisés.
SYNDROME D'INTERRUPTION COMPLÈTE
• Cliniquement : il existe une anesthésie complète à tous les modes, une paralysie complète du
territoire concerné avec amyotrophie, hypotonie et abolition des réflexes ostéotendineux.
• Électriquement : inexcitabilité farado-galvanique, présence de potentiels de fibrillation, absence de
pointes lors de la stimulation nerveuse ou des tentatives de contraction musculaire.
SYNDROME D'INTERRUPTION PARTIELLE
Toutes les associations peuvent se voir selon le déficit partiel sensitif et moteur.
Une paralysie dissociée avec conservation de la sensibilité et paralysie traduit une simple élongation
nerveuse et est de bon pronostic avec a priori récupération ad integrum.
SYNDROME DE RÉGÉNÉRATION (1 mm / jour)
• Cliniquement :
— signe de Tinel évolutif à rechercher de distal en proximal au niveau du trajet du nerf,
— réapparition de la sensibilité dans la zone autonome,
— réapparition de contractions volontaires.
• Électriquement :
— diminution des potentiels de fibrillation avec, lors des tentatives de contraction musculaire
volontaire, présence de potentiels polyphasiques de régénération ;
— réapparition des contractions musculaires par stimulation galvanique et faradique du nerf.
SYNDROME D'IRRITATION
Ce syndrome désigne les phénomènes douloureux qui peuvent s'observer après un traumatisme
nerveux. La lésion initiale peut avoir été une section complète, mais bien souvent, il ne s'agit que
d'une section partielle ou encore d'une contusion par écrasement. Il peut s'agir :
• de douleurs au niveau de la lésion : névrome douloureux simple, douleur exquise très localisée,
réagissant bien à la thérapeutique médicale ou chirurgicale locale ;
• de douleurs sous-jacentes à la lésion :
— hyperesthésie cutanée douloureuse,
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— voire, sensation de membre fantôme, après une amputation ; ces douleurs réagissent mal aux
traitements locaux .
• de douleurs sus-jacentes à la lésion :
— algies ascendantes,
— causalgies, accompagnées de troubles trophiques.
PRINCIPES DE TRAITEMENT
MÉTHODES
LA RÉPARATION NERVEUSE (Figure 2)
Plusieurs méthodes :
• la suture épineuro-fasciculaire,
• voire l’autogreffe nerveuse réalisée à l'aide de segments de nerfs autologues qui permet de rétablir
la continuité nerveuse tout en éliminant les tensions au niveau des anastomoses en cas de perte de
substance.
LE TRAITEMENT ADJUVANT
II repose sur :
• la kinésithérapie : entretien de la souplesse des articulations et de la trophicité musculaire ;
• la lutte contre les douleurs : antalgiques, physiothérapie.
INDICATIONS
LÉSIONS RÉCENTES
• Traumatismes ouverts : les plaies des nerfs doivent être opérées dans les plus brefs délais pour
réaliser un parage des parties molles et prévenir l'infection. En ce qui concerne le geste sur les nerfs
eux-mêmes ;
— en cas de section franche, sans perte de substance en milieu peu septique, on pratique le plus
souvent une suture d'emblée :
- si la plaie siège en milieu particulièrement septique, la réparation nerveuse peut être rapportée
à une date ultérieure, fonction de l'importance de la septicité de la plaie et du siège de la lésion ;
- la réparation d'emblée peut être rendue impossible par l'existence d'une contusion, d'un
hématome important ;
— en cas de perte de substance,: si la perte de substance est importante, on fera appel à une greffe ;
si la perte de substance est au contraire modérée, on peut recourir à une libération sur quelques
centimètres des deux extrémités, pour pouvoir réaliser une suture directe sans tension.
• Traumatismes fermés :
— en cas de fracture ou de luxation, réduire en urgence le déplacement, pour éviter l'ischémie
nerveuse liée à une compression prolongée ;
— si l'abord chirurgical du foyer de fracture est nécessaire, on en profitera pour explorer le nerf ; il
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s'agit le plus souvent d'une élongation ou d'une simple contusion, sur lesquelles aucune action directe
n'est possible ;
— on se contentera donc de surveiller cliniquement et électriquement, d'entretenir la souplesse des
articulations ; ce n'est qu'en l'absence de signes de régénération après un délai de surveillance
variable selon le nerf et le siège de la lésion que l'on pratiquera une intervention exploratrice de
seconde intention.
LÉSIONS ANCIENNES
• Syndrome d'interruption :
— si aucun signe de récupération n'est apparu depuis un délai de trois mois, on pratique une
intervention exploratrice qui peut mettre en évidence :
- une solution de continuité : on pratiquera une suture simple ou une greffe, après résection des
deux extrémités ;
- s'il n'existe pas de solution de continuité, on pratiquera une neurolyse (libération du nerf) ;
— en cas d'échec ou d'impossibilité d'utiliser ces techniques, on peut recourir à des méthodes
palliatives : chirurgie palliative des paralysies (transplantations tendineuses, capsuloraphies,
ténodèses), chirurgie palliative de l'anesthésie : lambeaux sensibles pédiculés.
• Syndrome d'irritation :
— névrome douloureux simple : antalgiques, tranquillisants, anesthésiques locaux, corticoïdes ; en
cas d'échec de ce traitement médical, résection ;
— douleurs sous-jacentes et ascendantes : le traitement complexe aux résultats incertains,
souvent décevants, sera pratiqué au mieux en milieu spécialisé.
TRAUMATISMES DU NERF RADIAL (C6,C7,C8)
(signes, diagnostic et traitement)
Le nerf radial reçoit ses fibres de C6, C7 et C8 ; c'est le nerf de l'extension du membre supérieur et de
la supination. Il est particulièrement exposé en cas de fracture de la partie moyenne de la diaphyse
humérale.
ETIOLOGIE
LES TRAUMATISMES OUVERTS
• Ils sont rares : coup de couteau, plaie par balle, fracture ouverte de la diaphyse humérale.
• Le risque de blessure chirurgicale, au cours de l'abord externe de la diaphyse humérale, de l'abord
de l'extrémité supérieure du radius ou de l'abord externe de l'avant-bras, doit être prévenu par une
technique rigoureuse.
LES TRAUMATISMES FERMÉS
• Ils sont souvent en rapport avec une lésion du squelette : fracture de la diaphyse humérale, luxation
antérieure de la tête radiale dans la fracture de Monteggia. Le mécanisme de la paralysie radiale est
alors le plus souvent une compression : neurapraxie, axonotmésis. La récupération spontanée est
fréquente.
• Des paralysies d'installation tardive par englobement du nerf dans le cal de la fracture sont
classiques, mais exceptionnelles en pratique.
• Une compression prolongée sans lésions squelettiques, au cours du sommeil anesthésique par
exemple, peut provoquer une paralysie radiale.
CLINIQUE
Nous prendrons pour type de description le traumatisme fermé du nerf radial au décours d'une
fracture de la diaphyse humérale.
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SIGNES CLINIQUES
Au décours de l'examen d'un traumatisé du membre supérieur.
• L'EXAMEN LOCAL
L'évidence clinique d'une fracture de l'humérus conduit à rechercher systématiquement une
paralysie radiale. L'examen, gêné par l'impotence fonctionnelle due à la fracture, recherche :
• une anesthésie de la face postérieure du bras, de l'avant-bras et de la moitié externe du
dos de la main jusqu'à la première phalange des deuxième et troisième doigts ;
• une paralysie des supinateurs qui peut être masquée par l'action supinatrice du biceps, si le
membre est en flexion ;
• surtout, une paralysie des extenseurs radiaux du carpe et de l’extenseur ulnaire du carpe
qui se traduit par une perte de la dorsiflexion de la main ;
• une paralysie des extenseurs des doigts (perte de l'extension de la première phalange des
doigts);
• enfin, une paralysie du long abducteur du pouce (entraînant une perte de l'abduction du
pouce).
L'innervation du triceps est en principe conservée dans les lésions de ce siège, mais difficile à
mettre en évidence du fait de la fracture associée.
• L'EXAMEN RÉGIONAL
II précise l'existence éventuelle d'autres lésions nerveuses et vasculaires.
• L'EXAMEN GÉNÉRAL
Il fait le bilan des traumatismes associés : crâne, rachis, thorax, abdomen.
L'EXAMEN RADIOLOGIQUE
II confirme la fracture de l'humérus, en précise le siège, le déplacement, l'existence d'un trait de
refend, d'un troisième fragment postérieur. Au terme de ce bilan, il faut avertir le blessé, réduire et
immobiliser la fracture et attendre la consolidation.
PRONOSTIC
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• II est en principe bon, car il s'agit généralement d'une neurapraxie ou d'un axonotmésis sauf dans
les traumatismes à haute énergie.
• Enfin, même en cas de section, c'est le radial qui, de tous les nerfs, récupère le mieux. La plupart de
ces atteintes du nerf radial au cours d'un traumatisme fermé récupèrent spontanément et ne
constituent pas une indication opératoire.
FORMES CLINIQUES
L'ATTEINTE DE LA BRANCHE POSTÉRIEURE AU NIVEAU DE LA TÊTE RADIALE
Elle s'accompagne d'une paralysie :
• du court extenseur radial du carpe et de l’extenseur ulnaire du carpe (simple diminution de la force
de la flexion dorsale traumatismes des nerfs du poignet, car l'innervation du premier radial qui provient
du tronc du nerf est conservée), du supinateur, suppléée par le brachio-radialis et le biceps ;
• des extenseurs des doigts, et du long et court extenseur du pouce
• du long abducteur du pouce.
LES TRAUMATISMES DE LA BRANCHE ANTÉRIEURE
• Ils donnent une anesthésie ou une hypoesthésie de la face postérieure de l'avant-bras, de la moitié
externe du dos de la main, de la face postérieure de la première phalange de l'index et de la moitié
externe de la face postérieure de la première phalange du majeur.
• Ces lésions laissent des séquelles douloureuses.
ÉVOLUTION
• Elle sera suivie sur les examens cliniques répétés et les électromyogrammes.
• Les paralysies radiales par traumatisme fermé évoluent souvent favorablement, car il s'agit
généralement de neurapraxie ou d'axonotmésis. En cas de section, le nerf radial régénère bien après
suture.
• Les séquelles motrices des traumatismes du nerf radial sont rares.
• Les séquelles douloureuses dans le territoire sensitif ne sont, par contre, pas exceptionnelles et sont
très pénibles.
TRAITEMENT
EN CAS DE PLAIE
• Parage des parties molles.
• Exploration du nerf : s'il s'agit d'une section, et si l'état local le permet, suture immédiate qui
donne souvent d'excellents résultats.
EN CAS DE TRAUMATISME FERMÉ
• II n'y a pas d'indication à une exploration chirurgicale précoce, sauf si le traitement de la lésion
osseuse responsable l'exige et en cas de traumatisme à haute énergie.
• II faut aligner la fracture, entretenir la souplesse des articulations et tout en surveillant,
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attendre les premiers signes de récupération.
• Ce n'est qu'en cas d'absence de signe de récupération débutante après un délai de trois mois
que l'on peut envisager une exploration et pratiquer une réparation secondaire, en cas de
solution de continuité, ou une neurolyse en cas d'englobement dans un tissu de sclérose.
• Au stade de séquelles motrices définitives, on fera appel à des transplantations tendineuses
de muscles synergiques.
PARTICULARITÉS DES TRAUMATISMES DU NERF ULNAIRE
(C8,T1)
ETIOLOGIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE
LÉSIONS HAUTES
Elles sont fréquentes et peuvent être dues à :
• une plaie : coup de couteau, arme à feu ;
• une fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus ;
• une luxation du coude ;
• une élongation (cubitus valgus chez l'enfant après cal vicieux de l'extrémité inférieure de
l'humérus).
LÉSIONS BASSES
Elles sont également fréquentes au niveau de la face antérieure du poignet, plaie au décours
d'une tentative d'autolyse avec atteinte associée fréquente du nerf médian et de nombreux ten
dons fléchisseurs.
Qu'elle soit haute ou basse, une atteinte du nerf cubital s'accompagne de :
SIGNES CLINIQUES
• PARALYSIE DES INTEROSSEUX
Elle se traduit par :
- un déficit de la flexion-extension : le blessé ne peut simultanément fléchir P1 et étendre P2 et
P3, essentiellement au niveau des quatrième et cinquième doigts ;
- un déficit de l'abduction-adduction des doigts ;
- dans les formes anciennes, la paralysie des interosseux se traduit par une attitude dite de «
griffe cubitale » : hyperextension de P1 et flexion de P2-P3, déformation qui tend à épargner
l'index et le majeur.
• PARALYSIE DE L'ADDUCTEUR DU POUCE
Elle se traduit par une diminution importante de la force de la pince pouce-index. Ce déficit est
en partie compensé par la mise en jeu du long fléchisseur du pouce, comme le met en évidence
le signe du journal de Froment (figure 3).
• PARALYSIE DES HYPOTHENARIENS (fx profond court fléchisseur du pouce, court
abducteur)
• ANESTHÉSIE CUTANÉE
• Lorsque la lésion est récente, l'anesthésie intéresse tout le territoire innervé par le nerf
cubital (face palmaire : tiers interne de la paume de la main, face palmaire du cinquième
doigt, moitié interne de la face palmaire du quatrième doigt ; face dorsale : moitié interne
du dos de la main, face dorsale du cinquième doigt et de la première phalange du
quatrième doigt, moitié interne de la première phalange du troisième doigt et des
deuxième et troisième phalanges du quatrième doigt).
• Lorsque la lésion est ancienne, la suppléance des nerfs voisins réduit souvent cette
zone d'anesthésie à la zone dite autonome : bord cubital de la main et cinquième doigt
(faces dorsale et palmaire).
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Signe de Froment et amyotrophie
Griffe des 4
ème
et 5
ème
doigts
La seule différence notable sur le plan sémiologique, entre les lésions du nerf ulnaire au niveau du
coude et du poignet, réside dans l'atteinte ou non des muscles de l'avant-bras innervés par le nerf
ulnaire, c'est-à-dire :
— les deux faisceaux internes du fléchisseur commun profond (quatrième et cinquième doigts, flexion
de la troisième phalange),
— et du fléchisseur ulnaire du carpe (qui participe avec le grand palmaire innervé par le médian à la
flexion du poignet).
FORMES CLINIQUES
LES LÉSIONS DE SES BRANCHES TERMINALES (NERFS COLLATÉRAUX DES DOIGTS)
Elles entraînent souvent des séquelles douloureuses et une hypo ou anesthésie.
L'ATTEINTE ASSOCIÉE DES NERFS MÉDIAN ET ULNAIRE
Fréquente en cas de plaie profonde de la face antérieure du poignet, elle compromet la sensibilité de
tous les doigts, ce qui empêche de recourir à la confection d'un lambeau sensible pédicule.
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TRAITEMENT
• Le nerf ulnaire est le nerf de la force de la poigne, alors que le nerf médian est plutôt le nerf de
l’opposition du pouce et de la sensibilité de la main. Une simple récupération de la sensibilité de
protection de l'auriculaire ne suffit généralement pas sur le plan fonctionnel. La diminut
• Les séquelles douloureuses sont fréquentes.
TRAUMATISMES RÉCENTS (voir nerf médian).
TRAUMATISMES ANCIENS
Le traitement palliatif s'adresse essentiellement aux séquelles motrices.
• Motricité :
— il est inutile de rétablir la fonction du cubital antérieur qui est compensée par l'action du grand
palmaire ;
— la fonction des hypothénariens et de l'adducteur du pouce peut être reparée par un transfert
palliatif ;
— c'est surtout l’action de flexion-extension des interosseux qui importe (flexion de la première
phalange, extension de la deuxième et troisième phalange) ; celle-ci peut être réalisée soit par
transplantations tendineuses, soit par capsuloraphie antérieure, opération de Zancolli.
• Sensibilité : le rétablissement de la sensibilité importe beaucoup moins au niveau du territoire
du cubital qu'au niveau du territoire du médian.
PARTICULARITÉS DES TRAUMATISMES DU NERF MÉDIAN
(C6,C7,C7,T1)
ÉTIOLOGIE
Les lésions hautes sont rares : coup de couteau, balle, fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus.
Les lésions basses sont fréquentes plaie de la face antérieure du poignet ou traumatisme fermé avec
luxation antérieure du semi-lunaire.
SIGNES CLINIQUES
II s'agit d'une plaie du nerf médian du poignet, siège le plus fréquent.
• Perte de l'opposition du pouce, déficit partiel court fléchisseur et complet du court abducteur et de
l’opposant du pouce
• Anesthésie digitale qui, en cas de plaie récente, intéresse la partie externe de la paume de la main,
l'éminence thénar, la face palmaire du pouce, de l'index, du majeur et la moitié externe de la face
palmaire de l’annulaire. En cas de plaie ancienne, l’anesthésie peut ne se limiter qu'à la pulpe de
l'index et du majeur.
FORMES CLINIQUES
En cas de plaie accidentelle du nerf médian au poignet, l’association à une plaie du cubital est
fréquente.
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Paralysie de l’opposition du pouce
TRAITEMENT
• EN CAS DE TRAUMATISME RÉCENT
• Parage des parties molles.
• Suture du nerf qui peut être immédiate ou différée selon les cas.
• Réparation des vaisseaux et des Tendons.
• Immobilisation de trois semaines sur une attelle.
• EN CAS DE TRAUMATISMES ANCIENS
• Rétablissement de l opposition du pouce au moyen d'une transplantation tendineuse :
• Restauration de la sensibilité pulpaire : lambeau sensible pédicule.
TRAUMATISMES DU PLEXUS BRACHIAL
(signes, diagnostic et traitement)
Le plexus brachial fournit toute l'innervation du membre supérieur. Il est formé par les anastomoses
des branches antérieures des nerfs rachidiens, de C5 à D1 inclus. Les lésions traumatiques du plexus
brachial ont une réputation de gravité, justifiée par la difficulté de leur traitement et la fréquence de
leurs séquelles.
ETIOLOGIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE
ÉTIOLOGIE
• LES TRAUMATISMES OUVERTS
Ils sont rares ; les blessures opératoires en représentent la cause principale, généralement en
rapport avec un écarteur, manœuvré avec brutalité.
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• LES TRAUMATISMES FERMÉS
II s'agit le plus souvent d’élongations, en rapport avec une chute de deux roues :
abaissement brutal du moignon de l'épaule. Des lésions osseuses du rachis cervical ou de la
ceinture scapulaire sont fréquemment associées. Citons les traumatismes obstétricaux.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
• L'ÉLONGATION DU PLEXUS BRACHIAL
Elle peut provoquer :
- soit l'arrachement des nerfs rachidiens, au niveau de leur émergence médullaire, ou de leur
sortie du sac dural, lésions irréparables chirurgicalement ;
- soit des lésions du plexus lui-même ;
- le risque d'erreur d'aiguillage est ici beaucoup plus grand qu'en cas de lésion des troncs
nerveux.
• LA COMPRESSION
Elle peut provoquer :
- soit une neurapraxie, de bon pronostic ;
- soit un axonotmésis, de moins bon pronostic.
CLINIQUE
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Nous prendrons pour type de description le traumatisme fermé du plexus brachial, vu précocement,
chez un sujet jeune, au décours d'un accident de la voie publique (accident de moto 90% des cas).
SIGNES FONCTIONNELS
Au décours de l'examen d'un traumatisé de la ceinture scapulaire, on met en évidence l'existence d'un
déficit moteur et sensitif au niveau du membre supérieur du même côté. L'interrogatoire précise le
mécanisme de l'accident, abaissement brutal du moignon de l'épaule, avec inclinaison contro-latérale
du cou ou, au contraire, élévation brutale, lors d'une chute d'un lieu élevé.
L'EXAMEN CLINIQUE
• EXAMEN LOCAL
II dresse le bilan exact du déficit sensitivo-moteur. Cet examen peut être rendu difficile par l'exis
tence d'une impotence fonctionnelle due à une lésion osseuse du membre supérieur. On
précise l'existence :
- d'une anesthésie partielle ou complète, superficielle ou profonde ; on note les limites de
cette anesthésie, au mieux sur un schéma ;
- on recherche une paralysie ou une parésie d'un groupe musculaire.
Ces déficits sensitifs et moteurs seront signalés au blessé avant toute tentative de réduction
d'une éventuelle lésion osseuse associée.
• EXAMEN RÉGIONAL
- II dresse le bilan des lésions associées cutanées, vasculaires et surtout osseuses. Des
radiographies des segments de membres traumatisés seront pratiquées à titre systématique, à
la recherche d'une entorse, d'une fracture ou d'une luxation.
- On recherche un syndrome de Claude Bernard Horner.
• EXAMEN GÉNÉRAL
II précise les lésions associées, crâne, thorax, abdomen, bassin. On pratique un examen
neurologique complet.
RÉSULTATS DE CE BILAN
Au terme de ce bilan, peuvent être mises en évidence :
• une paralysie globale : malheureusement fréquente, elle se traduit par un déficit moteur et sensitif
de tout le membre supérieur ;
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• une paralysie partielle : il peut alors s'agir :
— d'une paralysie radiculaire supérieure : fréquente, elle succède à un abaissement forcé de
l'épaule ; l'atteinte des fibres provenant de C5 et C6 entraîne une paralysie des abducteurs rotateurs
externes d’épaule , des fléchisseurs du coude et des supinateurs ; en cas d'atteinte associée de C7,
on note une paralysie des extenseurs du poignet et des doigts, ainsi que des pronateurs ;
— d'une paralysie radiculaire inférieure : elle est rare et succède à une abduction forcée du bras ;
l'atteinte des fibres de C8 et D1 entraîne une paralysie des muscles intrinsèques de la main :
thénariens, hypothénariens, interosseux ;
• La découverte d'une atteinte traumatique du plexus brachial ne constitue en aucun cas une
indication opératoire immédiate.
• On peut tenter d'apprécier les chances de récupération spontanée, en tenant compte des données
suivantes :
— la persistance d'une légère activité motrice ou sensitive plaide en faveur de la conservation de
la continuité nerveuse et permet d'espérer une récupération spontanée ;
— au contraire, la disparition de toute activité neurologique est un élément à retenir en faveur
d'une interruption complète de la continuité nerveuse ;
— par contre, tout espoir de récupération spontanée sans traitement chirurgicaldoit être abandonné,
s'il existe des signes d'arrachement radiculaire, qu'il faut rechercher avec grand soin :
- syndrome de Claude Bernard Horner, en cas d'arrachement de T1 ;
- paralysie du grand dentelé qui se traduit par une saillie anormale du bord spinal de
l'omoplate
(arrachement C5,C6).
Paralysie du serratus
antérieur ou grand dentelé
- l'association à des signes médullaires au niveau du membre inférieur contro-latéral est un
signe d'ébranlement des cordons médullaires, consécutif à l'arrachement radiculaire (Brown
Sequard).
ON PEUT S'AIDER D'EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Radiographies du rachis cervical
Myéloscanner cervical à la recherche d’avulsions radiculaires
ÉVOLUTION
• L'évolution de ces paralysies du plexus brachial est très variable. Elle sera suivie sur la clinique,
bilans moteurs et sensitifs, et sur l'électromyogramme. On peut observer :
— une récupération rapide en cas de neurapraxie — deux à trois mois ;
— une récupération lente en cas d'axonotmésis ;
— une récupération nulle en cas de neurotmésis justifiant uen indication chirurgicale.
• En fait, les lésions sont fréquemment associées.
• La récupération de la sensibilité n'a d'importance qu'au niveau des extrémités. Des séquelles
douloureuses peuvent survenir à type de causalgies.
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FORMES CLINIQUES
• PARALYSIES OBSTÉTRICALES DU PLEXUS BRACHIAL
Elles s'observent à la naissance après un accouchement difficile : siège, dystocie des épaules. Toutes
manoeuvres d'extraction du fœtus risquent de la provoquer.
• Dès la naissance, l'attention est attirée par l'immobilité et l'aspect flasque de l'un des membres
supérieurs qui contrastent avec le membre contro-latéral.
• L'évolution peut se faire vers une récupération complète et rapide en quelques semaines ;
inversement, elle peut être incomplète, laissant persister une atteinte des rotateurs externes, réalisant
quelques années plus tard un tableau clinique tout à fait caractéristique :
— perte de la rotation externe de l'épaule,
— signe du trompette (pour porter le pouce à sa bouche, l'enfant est obligé de lever le coude).
Ces deux signes traduisent la rétraction du sous-scapulaire.
TRAITEMENT
MÉTHODES
• Exploration chirurgicale : suture nerveuse en cas de solution de continuité par plaie, réalisée sous
microscope avec, interposition d'une greffe en cas de traumatisme par élongation.
• Chirurgie palliative.
•Traitement des lésions osseuses et vasculaires associées, kinésithérapie, entretien de la
souplesse des articulations.
• Physiothérapie.
INDICATIONS
LÉSIONS RÉCENTES
• En dehors de l'existence d'une plaie dont le parage chirurgical s'impose associé à la
réparation nerveuse, l'abstention est la règle en urgence.
• Dans tous les autres cas, on se contente en urgence de traiter les lésions associées et d'entre
tenir la souplesse des articulations ; c'est devant l'absence de signes de récupération, un à trois
mois après l'accident, que l'on peut envisager une exploration chirurgicale et, en cas de
solution de continuité nerveuse, une greffe ou des transferts nerveux secondaires.
LÉSIONS ANCIENNES
Séquelles motrices : la possibilité de récupération durant toute la première année contre-indique
la chirurgie palliative sauf au niveau des muscles intrinsèques de la main pour lesquels elle peut
être plus précoce. Dans tous les cas, le bilan précis des lésions sera dressé de façon complète
à un an :
• en cas de paralysie partielle, on peut faire appel à la chirurgie palliative : arthrodèses,
transplantations tendineuses ou à des orthèses.
PARALYSIE OBSTÉTRICALE
La meilleure connaissance des circonstances étiopathogéniques en a considérablement réduit
la fréquence et la gravité.