Belgian Bilateral Scholarships Bourses d`Etudes Bilatérales Belges

Belgian Bilateral Scholarships
Bourses d’Etudes Bilatérales Belges
APPLICATION FORM FOR MASTER SCHOLARSHIP
FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE POUR LA MAÎTRISE
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1. PERSONAL INFORMATION / DETAILS PERSONNELS
Your name must be written as stated or will be stated in your passport / Votre nom doit être écrit tel qu’il
apparaisse ou apparaîtra dans votre passeport
Last name / Nom de famille:
First name / Prénom:
Sex / Sexe: Male/Masculin
Female/Féminin
Date of birth (dd/mm/yy) / Date de naissance (dd/mm/aa):
Place of birth / Lieu de naissance:
Nationality / Nationalité:
Passport number / Numéro de passeport:
Marital status / Etat civil:
Single/Célibaire
Married/Marié(e)
Name of spouse / Nom du conjoint:
Date of birth / Date de naissance:
Spouse’s current job & professional address / Profession actuelle & adresse du
conjoint:
Number of children / Nombre d’enfants:
2. POSTAL ADDRESS / ADRESSE POSTALE
Address changes must be communicated to us without delay / Changements des adresses doivent être nous
informé immédiatement
Home / Domicile:
Phone / Téléphone:
Fax:
Mobile / Portable:
Email(s):
Professional address / Adresse professionnelle:
Phone / Téléphone:
Fax:
1
3. PROFICIENCY IN FOREIGN LANGUAGES / CONNAISSANCES LINGUISTIQUES
Indicate with a number from 1 to 5 the degree of your knowledge (1 = native speaker; 2 = excellent; 3 = good; 4
= weak; 5 = no knowledge) / Indiquez un numéro d’un à cinq le niveau de votre connaissance (1 = langue
maternelle; 2 = excellent; 3 = bien ; 4 = faible; 5 = néant)
Language
Langue
Speaking / Parler
Reading / Lire
Writing / Ecrire
Understanding / Comprendre
French
Français
English
Anglais
Other
Dutch
Néerlandais Autres
Internationally recognized certificates / Certificats reconnus au niveau international:
If you already attended the test, please indicate the expected date for the result
veuillez bien indiquer la date prévenue pour le résultat
/ Si vous avez déjà passé l’examen,
TOEFL
IELTS
Score:
Score:
Date test taken:
Date test taken:
DALF/DELF
TCF
Résultat:
Résultat:
Date du teste:
Date du teste:
GMAT/GRE1
Score:
Date test taken:
4. ACADEMIC INFORMATION / RENSEIGNEMENTS ACADEMIQUES
Previous university studies in Vietnam and abroad / Etudes universitaires antérieures au Vietnam ou à l’étranger.
Institution name and address / Etablissement et adresse:
Duration (from – till) / Durée (du – au):
Date of graduation (mm/yy)/Date de la graduation (mm/aa):
Obtained degree (title and field) / Diplôme obtenu (titre et domaine):
Result and Grade / Résultat et Mention:
--------------------------------------------------------------------------------------------------Institution name and address / Etablissement et adresse:
Duration (from – till) / Durée (du – au):
Date of graduation (mm/yy)/Date de la graduation (mm/aa):
Obtained degree (title and field) / Diplôme obtenu (titre et domaine):
Result and Grade / Résultat et Mention:
1
If you want to apply for a course in Economics, Finance or Natural Sciences a copy of the GRE / GMAT certificate is required / Si vous
souhaitez suivre un cours en Economie, Finance ou Sciences Naturelles, une copie du certificat de GRE ou GMAT est demandée.
2
Institution name and address / Etablissement et adresse:
Duration (from – till) / Durée (du – au):
Date of graduation (mm/yy)/Date de la graduation (mm/aa):
Obtained degree (title and field) / Diplôme obtenu (titre et domaine):
Result and Grade / Résultat et Mention:
--------------------------------------------------------------------------------------------------Institution name and address / Etablissement et adresse:
Duration (from – till) / Durée (du – au):
Date of graduation (mm/yy)/Date de la graduation (mm/aa):
Obtained degree (title and field) / Diplôme obtenu (titre et domaine):
Result and Grade / Résultat et Mention:
Other studies, trainings, workshops in relation to the chosen study programme/
D’autres études, formations professionnelles, séminaires relatifs au programme
d’études choisi
Institution name and address / Etablissement et adresse:
Duration (from – till) / Durée (du – au):
Date of completion (mm/yy)/Date de l’accomplissement (mm/aa):
Obtained degree / Diplôme obtenu:
Result and Grade / Résultat et Mention:
------------------------------------------------------------------------------------------Institution name and address / Etablissement et adresse:
Duration (from – till) / Durée (du – au):
Date of completion (mm/yy)/Date de l’accomplissement (mm/aa):
Obtained degree / Diplôme obtenu:
Result and Grade / Résultat et Mention:
3
5. SCHOLARSHIPS ALREADY OBTAINED / BOURSES ANTERIEURES
Have you already obtained a scholarship for study broad / Avez – vous déjà reçu une
bourse d’études à l’étranger? Yes / Oui
No / Non
Name of scholarship (Name of organisation that awarded the scholarship) / Nom de
la bourse (Nom de l’organisation ayant attribué la bourse):
Name of studies (field of study, institution) / Intitulé de formation (études,
établissement):
Country / Pays:
Duration of the scholarship / Durée de la bourse:
Qualification obtained / Mention:
--------------------------------------------------------------------------------------------Name of scholarship (Name of organisation that awarded the scholarship) / Nom de
la bourse (Nom de l’organisation ayant attribué la bourse):
Name of studies (field of study, institution) / Intitulé de formation (études,
établissement):
Country / Pays:
Duration of the scholarship / Durée de la bourse:
Qualification obtained / Mention:
_______________________________________________________________________
Have you ever applied for a Belgian Bilateral Scholarship? If yes, please answer the
following questions / Avez-vous déjà demandé une bourse d’études bilatérale belge? Si
oui, répondez les questions suivantes:
For which academic year / Pour quelle année académique:
University - Institution / Université - Institution:
Result / Résultat:
4
6. PROFESSIONAL EXPERIENCE AFTER YOUR UNIVERSITY GRADUATION /
EXPERIENCE PROFESSIONNELLE DEPUIS LA FIN DE VOS ETUDES
UNIVERSITAIRES (Starting with your current employment / Commencez par votre emploi actuel)
Employer Name and address / Nom de l’employeur et adresse:
Your Position / Votre position occupée:
Duration of your work (from - till) / Durée de votre travail (du - au):
Description of your responsibilities / Description de vos fonctions:
--------------------------------------------------------------------------------------------------Employer Name and address / Nom de l’employeur et adresse:
Your Position / Votre position occupée:
Duration of your work (from - till) / Durée de votre travail (du - au):
Description of your responsibilities / Description de vos fonctions:
--------------------------------------------------------------------------------------------------Employer Name and address / Nom de l’employeur et adresse:
Your Position / Votre position occupée:
Duration of your work (from - till) / Durée de votre travail (du - au):
Description of your responsibilities / Description de vos fonctions:
--------------------------------------------------------------------------------------------------Employer Name and address / Nom de l’employeur et adresse:
Your Position / Votre position occupée:
Duration of your work (from - till) / Durée de votre travail (du - au):
Description of your responsibilities / Description de vos fonctions:
5
7. PUBLICATIONS / PUBLICATIONS
List 5 of your publications that you deem most relevant for the programme you are applying for [author(s) ; title
article ; title journal ; number of pages ; date of publications] / Enumérez 5 de vos publications relatives au
programme choisi [auteur(s); titre de l’aticle; nom du journal; nombre de pages; date de publication].
8. REQUEST FOR SCHOLARSHIP / DEMANDE DE BOURSE D’ETUDES
Applicant can apply for only one programme at one university / Le candidat ne peut être introduit qu’auprès d’une
seule université et pour un seul cursus
Requested study programme (exactly as mentioned on the website)/
Programme d’études choisi (exactement comme mentionné sur le site):
Institution – University Name (exactly as mentioned on the website)/
Nom de l’Etablissement d’enseignement – Université (exactement comme mentionné sur
le site):
Duration of the study program / Durée du programme d’études (YYYY-YYYY):
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9. STATEMENT OF MOTIVATION AND FUTURE PLAN / MOTIVATION ET LE
FUTURE PLAN
Describe your motivation for attending the desired study(max.4000 characters) / Décrivez votre motivation pour
suivre le programme d’études désiré (max. 4000 caractères).
Important elements are / Les éléments importants sont suivants:
- What are the major objectives you hope to achieve thanks to the proposed study? / Quels sont les objectifs
principaux que cette formation devrait vous permettre d’atteindre?
- What are the activities that you hope to develop after the studies? / Quelles sont les activités que vous espérez
exercer après vos études?
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10. ADDITIONAL INFORMATION / INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES
Any additional information that you deem useful for supporting your application / Les informations
supplémentaires qui sont utile pour votre candidature
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11. STATEMENT OF HONOUR / DECRALATION
I, undersigned, declare upon my honour that the statements I made in this application
are true and provided in good faith. If I am granted a scholarship, I undertake the
following:
Je soussigné(e), certifie que mes déclarations faites en réponse aux questions ci-dessus
sont véridiques et complètes. Si ma candidature est retenue pour une bourse d’études, je
m’engage:
1) Conduct myself at all times in a manner compatible with my status as a recipient
of the Belgian Government Scholarship;
à me conduire en toutes circonstances de manière compatible avec ma qualité de
bénéficiaire d’une bourse d’études du gouvernement belge;
2) Be a full-time student in accordance with the training instructions;
à consacrer tout mon temps au programme d’études pendant la durée de la
bourse, conformément au programme et aux instructions de l’organisme où la
formation sera suivie;
3) Refrain from any commercial or lucrative activities;
à m’abstenir durant toute la durée de la bourse de toute activité commerciale ou
lucrative;
4) Submit reports in accordance with Belgian Development Agency’s requests;
à présenter les rapports exigés par l’Agence Belge de Développement;
5) Return to my home country upon completion of the study programme;
à retourner dans mon pays dès l’accomplissement du programme d’études;
6) Inform the Belgian Development Agency of any changes in my status or
availability that will affect the terms of the Belgian Government scholarship;
à informer l’Agence Belge de Développement de toute modification de mon statut
ou de ma disponibilité qui pourrait influencer les modalités de la bourse qui m’est
attribuée par le gouvernement belge;
7) To put my skills at the service of the development of my country of origin upon
termination of the studies covered by the scholarship.
à appliquer ce que j’ai appris au bénéfice du développement de mon pays dès
l’accomplissement des études couvertes par cette bourse d’études.
Signature
: ______________________________
Full Name / Nom et Prénom : ______________________________
Date
: ______________________________
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12. CHECK LIST / LISTE DE CONTRÔLE
A full application file consists of the following documents / Le dossier de demande de bourse se compose
les documents suivants
1.
A completed application form duly signed by applicant / Le formulaire
de demande de bourse complet et dûment signé par le candidat.
2.
A copy of birth cerficate / Une copie de l’acte de naissance
3.
A copy of the diplomas you obtained: university degree, Master’s
degree / Une copie de vos diplômes: diplôme universitaire, master
4.
A copy of transcripts (mark sheets) of all the academic years / Une
copie des relevés des notes de toutes les années académiques
5.
An explanation about the grading system of Vietnam / Une
explication sur le système de cotation du Vietnam.
6.
A copy of language certificates (TOEFL, IELTS) / Une copie des
certificats linguistiques (DELF, TCF).
If you apply for a course in Economics, Finance or Natural Sciences a
copy of certificate of GRE or GMAT is requested / une copie du
certificat de GRE ou GMAT est demandée si vous souhaitez suivre un
cours en économie, finance ou sciences naturelles.
7.
Authorization letter of the current employer (see template in annex
1) / Lettre d’autorisation de l’employeur actuel (voir le formulaire en
annexe 1)
8.
Two letters of recommendation (both of whom should be professional
or academic) / Deux lettres de recommandations (soit du corps
académique, soit du milieu professionnel).
9.
A curriculum vitae / Curriculum Vitae
10. A self-addressed envelope / Une enveloppe pré-adressée
All documents in Vietnamese must be accompanied by their legalized
French/English translation/ Tous les documents en vietnamien doivent être
accompagnés de leur traduction légalisée en français/anglais.
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ANNEX 1:
TEMPLATE FOR CURRENT EMPLOYER’S AUTHORISATION LETTER /
FORMULAIRE POUR LA LETTRE D’AUTORISATION DE L’EMPLOYEUR
ACTUEL
Name and address of the company or organisation / Nom et adresse de la compagnie ou
de l’organisation :
Name of the undersigned / Nom du soussigné:
Position of the undersigned / Position du soussigné:
Contact details of the undersigned / Details de contact du soussigné:
Tel (office/bureau): ………………………………….
Mobile: ………………………………
Fax: …………………………………………………………..
Email: ……………………………………………………….
Describe the applicant’s function and achievements / Description de la fonction et des
accomplissements du candidat:
I, the undersigned, certify that the applicant, Mr/ Mrs/ Ms ………………………………………...
has worked for our company / organization since ………………………… and that our company
/ organization has no objections against the candidate taking up a Belgian scholarship.
Je soussigné(e), certifie que le (la) candidat(e), Mr/Mme/Mlle, …..………………………………….
travaille pour notre compagnie /organisation depuis le …………………………….. et que notre
compagnie / organisation n’a pas d’objections à ce qu’une bourse lui soit octroyée.
Name and signature / Nom et signature
Date:
Stamp of the company – organization
Cachet de la compagnie – organization
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