Lignes directrices sur l`insuffisance cardiaque de la SCC : mise à
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Lignes directrices sur l`insuffisance cardiaque de la SCC : mise à
Lignes directrices sur l’insuffisance cardiaque de la SCC : mise à jour sur les nouveaux traitements, les biomarqueurs, la prise en charge de l’anémie et les cas complexes Mai 2015 Divulgation • Justin Ezekowitz – Présentateur : Bristol-Myers Squibb, Novartis, Pfizer; Essais cliniques : AMGEN, Bayer, Bristol-Myres Squibb, Johnson & Johnson, Novartis, Pfizer • Eileen O’Meara – Présentateur : Novartis, Otsuka, Pfizer, Servier; Essais cliniques : Novartis • Shelley Zieroth – Présentateur : Pfizer, Medtronic, Servier • Serge Lepage – Présentateur : Abbott Vascular, Bayer, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Otsuka, Pfizer, Servier; Essais cliniques : Abbott Vascular, AMGEN, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Meyers Squibb, GlaxoSmithKline, Otsuka, Pfizer, Servier, sanofi-aventis www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Participation de l'auditoire • Des résumés de cas ont été distribués et seront utilisés avec le logiciel Turning Point pour recueillir les réponses pendant la présentation. • Des microphones sont disponibles dans la salle pour la période de questions. www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Sujets 1. Spironolactone et ICFEP : À quel moment et pour quels patients la spironolactone est-elle recommandée dans le traitement de l'ICFEP (nous pourrions parler de l'étude TOPCAT et du nouveau document sur les variations régionales); comment faire le suivi? 2. Anémie : Quand dois-je faire des examens, que dois-je chercher et quand dois-je traiter ou orienter? 3. PNs : NYHA 2/3 avec BNP élevé; nouveau patient asymptomatique : quels sont les examens recommandés et que dois-je faire? 4. LCZ : Augmenter les IECA ou les ARA en supposant que le LCZ sera disponible en 2016. www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Spironolactone et ICFEP www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC IC avec fraction d'éjection préservée Qu'est-ce qui est vrai? A) L'incidence de l'ICFEP et la mortalité associée sont plus faibles que celles de l'ICFER. B) L'incidence de l'ICFEP et de l'ICFER ainsi que la mortalité associée sont semblables. C) L'incidence de l'ICFEP et la mortalité associée sont plus élevées que celles de l'ICFER. www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC IC avec fraction d'éjection préservée Qu'est-ce qui est vrai? B) L'incidence de l'ICFEP et de l'ICFER ainsi que la mortalité associée sont semblables. www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Lignes directrices 2006-2012 sur l'IC avec fraction d'éjection préservée www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC IC – avec fraction d’éjection préservée • Pas de traitement pharmacologique « fortement » recommandé dans les cas d’IC avec FE préservée. • Phénotypes et conceptions d’essais d’un haut niveau de complexité • Différentes caractéristiques démographiques des populations de patients • De nombreuses interventions pharmacologiques et non pharmacologiques ont été essayées : • ECA, ARA, BB, activité physique, etc. • Récemment : antagonistes du récepteur minéralocorticoïde www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Cas : Mme PEF • Caractéristiques : Femme de 75 ans, demande de consultation par son omnipraticien pour une IC d'apparition récente. • Symptômes actuels : Essoufflement progressif 4/12, œdème bilatéral qui prend le godet 2+, orthopnée à 2 oreillers. L'omnipraticien a commencé un traitement de furosémide il y a 1 mois; amélioration de l'essoufflement et disparition de l'orthopnée. • Antécédents : – – – – Hypertension x 20 ans Diabète x 15 ans, prend du glyburide Fibrillation auriculaire x 3 ans, prend des NACO, fréquence maîtrisée MPOC, utilise un inhalateur www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Cas : Mme PEF Médicaments Symptômes d'IC Furosémide 40 mg 1 f.p.j. (depuis 1 mois) Hypertension Hydrochlorothiazide 25 mg 1 f.p.j. Chlorure de potassium 20MEq 1 f.p.j. Amlodipine 5 mg 1 f.p.j. AAS entérosoluble 81 mg 1 f.p.j. Diabète Glyburide 5 mg po 2 f.p.j. Rosuvastatine 10 mg 1 f.p.j. Fibrillation auriculaire Métoprolol 25 mg 2 f.p.j. Dabigatran 110 mg 2 f.p.j. www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Cas : Mme PEF • Examens : – Échographie : OG dilatée, hypertrophie du VG, FE = 45 %, dysfonction diastolique, sclérose aortique – Scintigraphie MIBI : perfusion normale, FE 50 % – ECG : fibrillation auriculaire, FC = 68 bpm – CXR : silhouette cardiaque normale, aucun œdème pulmonaire – Analyses : Créatinine = 125 µmol/L; K = 4,8 mmol/L; Na = 134 mmol/L • Actuellement NYHA 3 • PA = 125/73 mmHg assise; pas d'hypotension orthostatique • CVS Exam = JVP 3 cm AAS, Euvolemic, 2/6 SEM www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Cas : Mme PEF Que feriez-vous dans cette situation? A. Revoir en suivi dans 6 mois B. Augmenter l'amlodipine C. Commencer la spironolactone 12,5 mg po 1 f.p.j. avec un suivi des électrolytes D. Envoyer en consultation pour un angiogramme s6 m oi s Lignes directrices de l’IC Au gm en t vi da n su i en Re vo ir www.ccs.ca 0% 0% 0% er l' a Co m m lo m di en pi ce ne rl as En pi ro vo no ye la. re .. n co ns ul ta tio n. .. 0% TOPCAT • ERC à double insu, contrôlée par placebo • Commandite du NIH – Participation canadienne importante • Randomization, 1:1 – Spironolactone, 15, 30, 45 mg daily vs placebo • Résultat primaire – Mort CV, hospitalisation liée à l’IC, ou arrêt cardiaque avorté • Suivi pendant 6 ans. • Hypothèse : taux placebo sur 3 ans de 17,4 % Desai, Rationale and design, Am Heart J 2011 Pfeffer, TOPCAT NEJM 2013 www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC TOPCAT : Critères d’admissibilité • Inclusion : – Insuffisance cardiaque symptomatique – Âge ≥ 50 – FEVG ≥ 45 % – Stratification en fonction des critères suivants : • Hospitalisation liée à l’IC depuis un an ou • Peptites natriurétiques élevés • Exclusion majeure : – TFGe < 30 ml/min/1,7 m2 – potassium ≥ 5 mmol/l – hypertension non maîtrisée, FA avec taux > 90/min, SCA récent, cardiomyopathie restrictive, infiltrative ou hypertrophique – BNP ≥ 100 pg/ml – NT-proBNP ≥ 360 pg/ml Desai, Rationale and design, Am Heart J 2011 Pfeffer, TOPCAT NEJM 2013 www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC TOPCAT : Résultat primaire (Mort CV, hospitalisation liée à l’IC, ou arrêt cardiaque se terminant par une réanimation) 351/1723 (20,4%) Placebo Placebo 320/1722 (18,6%) Spironolactone RR = 0,89 (0,77 – 1,04) p=0,138 Pfeffer, TOPCAT NEJM 2013 www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC TOPCAT : Strate de recrutement • BNP/NT-proBNP : 28,5 % • Hosp. liée à l’IC antérieure : 71,5 % Recrutement par : Peptite natriurétique Hosp. liée à l’IC Spiro, taux d’événement Placebo, taux d’événement Rapport de risques (IC à 95 %) Valeur p 15,9 % 23,6 % 0,65 (0,49-0,87) 0,003 19,6 % 19,1 % 1,01 (0,84-1,21) 0,923 *P=0,013 pour l’interaction Pfeffer, TOPCAT NEJM 2013 www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC TOPCAT : taux d’événements relatif au placebo Placebo: 280/881 (31,8%) É.-U., Canada, Argentine, Brésil 12,6 par 100 annéespatients Russie, République de Géorgie 2,3 par 100 annéespatients Placebo: 71/842 (8,4%) Pfeffer, TOPCAT NEJM 2013 www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Variations géographiques des caractéristiques de base TOPCAT N=3445 Amériques N = 1767 Russie/Géorgie N = 1678 67 (61,76) 72 (64, 79) 66 (59,71)* Femmes, % 52 50 53* Fraction d’éjection, médiane, % 56 58 55* Diabète, % 33 45 20* Fibrillation auriculaire, % 35 42 28* 65 (54,79) 61 (49,77) 69 (58,81)* Hosp. liée à l’IC 72 55 89* Peptite natriurétique 29 45 11* 84 78 81 79 79 89 90* 77 74* Âge, médiane (EIQ), années TFGe, médiane, EIQ Strate d'inclusion, % Médicaments, % IECA ou ARA Bêta-bloquant Diurétique Pfeffer, TOPCAT Circ HF 2015 www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC TOPCAT : Résultats régionaux Pfeffer, TOPCAT Circ HF 2015 www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC TOPCAT : Tenir compte des disparités régionales • Modèle intégralement modulé en fonction du paramètre primaire, y compris la région et d’autres variables : – RR 0,85, IC à 95 % 0,73 à 0,99, p=0,043 – « réduction du risque relatif de 15 % pour le paramètre primaire en faveur de la spironolactone » Pfeffer, TOPCAT NEJM 2013 www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC TOPCAT : Innocuité • Taux d’hyperkaliémie multiplié par deux : – 9,1 % dans le groupe placebo – 8,7 % dans le groupe spironolactone • • • • Aucun décès lié à l’hyperkaliémie Nombre inférieur d’événements d’hypokaliémie Pas d’insuffisance rénale nécessitant une dialyse Les lignes directrices sur l'IC de la SCC recommandent de surveiller la Cr et la K après le premier ARM : – 1 semaine – 4 semaines – 4 mois www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Recommandation IC avec FE préservée Recommandation Nous suggérons l'utilisation d'un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes comme la spironolactone chez les personnes atteintes d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée, qui présentent un niveau de PN élevé, un taux de potassium sérique < 5,0 mmol/l, et un TFGe 30 ml/min, en prenant soin de surveiller de façon étroite les taux de potassium et de créatinine sériques (Recommandation faible, données probantes de faible qualité). Values et préférences: Cette recommandation repose sur une analyse de sous-groupe prédéfini de l'étude TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist) qui comprend l'analyse des résultats prédéfinis selon les taux de NT-BNP mesurés lors de l'admission, ainsi que la partie corroborante de l'étude qui s'est déroulée en Amérique. www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC De retour à Mme PEF • Que feriez-vous dans cette situation? C) Commencer la spironolactone 12,5 mg po 1 f.p.j. avec un suivi des électrolytes. www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Anémie www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Définition • Anémie – Définition OMS HB< 130 g/dL pour homme et 120 g/dL pour femme – NB d’autres définition existe (age, condition) – De plus pas de définition spécifique pour l’ insuffisance cardiaque www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Prévalance • La prévalance de l’ anemie varie de 10 a 49% • Une méta analyse de 153,180 pts démontre une prévalance de 34% • La variabilité est en relation avec: – – – – – Définition Ratio H/F Age IRC Classe NYHA • Pseudo anemie (dilution) • Importance de re tester • Jusqu’à 20% des patient normaux vont devenir anémique en 6 mois www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Pathophysiologie de l anémie en IC ↓ Débit cardiaque ↓ Perfusion rénale Activation du SRAA Cytokines pro-inflammatoires Néphropathie chronique Surcharge de volume IECA et ARA ↓ Sécrétion d’EPO ↓ Moelle osseuse (réaction) Hémodilution ↓ Production Anémie Canadian Journal of Cardiology 2015 31, 3-16DOI: (10.1016/j.cjca.2014.10.022) www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Traitement de l’anémie dans les cas d’IC Recommandations Nous suggérons d’amorcer la prise de suppléments de fer par voie orale ou intraveineuse chez les patients atteints d’une carence en fer documentée afin d’améliorer la capacité fonctionnelle (recommandation faible, données probantes de faible qualité). Nous recommandons de ne pas utiliser systématiquement des agents qui stimulent l’érythropoïèse (ASE) dans le but de traiter l’anémie chez les patients atteints d’IC (forte recommandation, données probantes de haute qualité). www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Résultats signalés par le patient 6MWT Fatigue KCCQ EQ5D Piotr Ponikowski et al. Eur Heart J 2014; eurheartj.ehu385 www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Effets bénéfiques d’une thérapie ferrique intraveineuse à long terme avec le carboxymaltose ferrique chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque symptomatique et de carence en fer • Amélioration significative – 6MWT – Fatigue – Hospitalisation • Fer 10/150 • Placebo 32/151 – p=0,009 www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Au moment de la première hospitalisation Piotr Ponikowski et al. Eur Heart J 2014;eurheartj.ehu385 www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Anémie Values et préférences: La recommandation relative aux suppléments de fer découle principalement de l’expérience de cliniciens, de petits essais cliniques, et de deux grands essais contrôlés randomisés. Les recommandations sur le non-usage des agents qui stimulent l’érythropoïèse (ASE) reposent sur des données solides d’ECR. Conseil pratique : • Il faut orienter les patients atteints d’une maladie rénale chronique grave et d’anémie vers un néphrologue afin de concevoir un traitement optimal de l’anémie. • Il convient d’envisager un traitement de suppléments de fer chez les patients symptomatiques ayant un faible taux de transferrine ou de ferritine, principalement dans le but d’atténuer les symptômes. www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Cas d’anémie • Homme de 74 ans – IC connue x 4 ans – Étiologie ischémique : 4vCABG 1998 – Fraction d’éjection 36 %, régurgitation mitrale légère – NYHA 2-3 [principalement 3] – aucune admission récente www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Médicaments • AAS 81 mg • Carvédilol 25 mg 2 f.p.j. • Spironolactone 25 mg • Énalapril 10 mg 2 f.p.j. Cas d’anémie Examen physique • Signes vitaux – PA 106/74, FC 60 – FR 14, SaO2 95 % • Examen CV : B1B2, souffle de régurgitation faible, PVJ 3 cm AAS • Thorax : Poumons clairs à l’auscultation • Abdomen : pas d’ascites • Aucun œdème des extrémités inférieures www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Examens • Créatinine 124 µmol/L – DFG = 49 • K 4,9, Na 136 • FSC : – – – – – Hb 122 g/L VGM 80 (L) IDR 16,1 % (H) Plaquettes 194 Leucocytémie 7,2 Cas d’anémie – Question Quels examens devraient être pris en considération? 1. Perte de sang au niveau du tractus GI 2. Déficience nutritionnelle 3. Hémolyse 4. Malaria 5. Toutes ces réponses www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC ar ia al M ut es ce s To Hé m ol 0% 0% ré po ns es 0% ys e 0% io nn el le nu tri t en ce Dé fic i Pe rte de sa n ga u ni v ea u. .. 0% Cas d’anémie • Vous posez quelques questions de suivi (toutes les réponses sont négatives) • Aucun voyage récent • Aucune déficience IMPORTANTE selon la diététicienne • Aucune source ne manifeste au niveau du tractus GI d’après les antécédents médicaux Une décision doit être prise : • Plus d’examens? Oui ou non? www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Cas d’anémie – Question Quels examens devraient être pris en considération? 1. Ferritine, capacité totale de fixation du fer, saturation en fer 2. B12/acide folique 3. TSH 4. LDH, bilirubine, réticulocytes 5. Frottis sanguin pour la malaria www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC 0% Fr o tti s sa n 0% . .. am rl po u gu i ne ,r ru bi n ét ic u lo c.. . TS ue fo liq c id e B1 2/ a 0% H 0% LD H, bi li Fe rr iti ne ,c ap ac it é to ta l e .. 0% Cas d’anémie • Ferritine 40 [L, 12-300 ug/L] • Capacité totale de fixation du fer 46 [N, 40-80 µmol/L] • Saturation en fer 13 % [L, 20-50 %] • Consultation avec le gastroentérologue : • Test TIF négatif (ou coloscopie négative pour le reste du Canada) www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Cas d’anémie • Décider s’il s’agit d’anémie ferriprive • Options de Rx : – Fer par voie orale – Fer par IV – Amélioration de l’alimentation • Le patient n’a pas toléré le fer par voie orale auparavant • La diététicienne dit qu’à moins de déménager en Alberta, ce n’est pas possible d’ajouter plus de fer à l’alimentation www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Résolution – Cas d’anémie • Le patient est revu au cours des 6 mois suivant la consultation : • Saccharose ferrique par IV x 3 doses, total = 900 mg • • • • • www.ccs.ca Ferritine 40 231 Saturation en fer 13 % 29 % Hb 122 138 NYHA 2-3 2 Se sent assez bien pour aller faire un parcours de 18 trous (avant c’était 9) Lignes directrices de l’IC Peptides natriurétiques www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Utilisation optimale des biomarqueurs • Les coûts associés au diagnostic et aux stratégies thérapeutiques d'insuffisance cardiaque ne cessent d'augmenter • Établir le diagnostic et choisir la thérapie optimale pour chaque patient sont actuellement des défis • Les biomarqueurs permettraient en principe de stratifier le risque et de personnaliser le traitement. • La présente mise à jour examine le rôle des biomarqueurs circulants dans la prise en charge des patients atteints d’IC. L’examen met l’accent sur leur rôle dans la surveillance de la progression de la maladie. www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Peptides natriurétiques de type B Au niveau des cardiomyocytes, une augmentation de la tension pariétale subie par le myocarde découlant d’une surcharge de volume ou de pression active le gène du peptide natriurétique de type B (BNP), qui sécrète le précurseur intracellulaire, le proBNP. Le clivage libère le BNP biologiquement actif et le fragment Nterminal du propeptide biologiquement inerte, le NT-proBNP. Le BNP stimule la natriurèse et la vasodilatation ⇒ Réduit la surcharge ⇒ Inhibe la libération de rénine-angiotensine-aldostérone et l’activité du système nerveux sympathique ⇒ Réduit la fibrose www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Utilisation optimale des biomarqueurs • Recours aux infirmières praticiennes pour le diagnostic à l'urgence ou en soins primaires Recommandation établi Nous recommandons de doser les taux du peptide natriurétique de type B (BNP)/du fragment N-terminal du propeptide (NT-proBNP) afin de confirmer ou écarter un diagnostic d’IC dans un contexte de soins actifs ou de soins ambulatoires chez les patients dont le diagnostic clinique est incertain (forte recommandation, données probantes de haute qualité). Valeurs et préférences : Ces recommandations restent inchangées depuis les versions antérieures des lignes directrices sur l’IC de la SCC. www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Les peptides natriurétiques pour le diagnostic d’IC Tableau 2 – Fourchettes relatives aux peptides natriurétiques pour le diagnostic de l’insuffisance cardiaque Âge (années) IC improbable IC possible, mais il convient d’envisager d’autre diagnostics IC très probable BNP Tous <100 pg/ml 100-500 pg/ml >500 pg/ml NT-proBNP <50 <300 pg/ml 300-450 pg/ml >450 pg/ml 50-75 <300 pg/ml 450-900 pg/ml >900 pg/ml >75 <300 pg/ml 900-1800 pg/ml >1800 pg/ml IC, insuffisance cardiaque www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Le cas troublant de Monsieur B. • Monsieur B. a 70 ans. Il vient à votre cabinet en mai 2012 pour son suivi (aux 4 mois). Il habite à 7 heures de votre hôpital. Son omnipraticien et vous-même, en tant que cardiologue, assurez le suivi de son IC liée à une cardiomyopathie ischémique. La dernière échographie (il y a 4 mois) a révélé une FE de 25 %, une RM fonctionnelle grave, une légère dysfonction du VD, une RT modérée à grave, une PAP de 55 mmHg. • Il fume toujours 10 cigarettes par jour, souffre de BPCO, respecte ses limites d’apport quotidien en eau et en sel, et prend ses médicaments. • Il a des antécédents d’infarctus du myocarde, a subi un pontage coronarien en 2001, n’a pas d’ischémie, mais a par contre une grande cicatrice révélée par une scintigraphie réalisée il y a 4 mois. Son DCI a été mis en place en 2005 en tant que prévention primaire. Il avait un QRS étroit. Il n’a jamais subi de traitement de DCI. www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Le cas troublant de Monsieur B. • Médicaments actuels : AAS 80 mg 1 f.p.j., bisoprolol 10 mg 1 f.p.j., candésartan 16 mg 2 f.p.j., spironolactone 25 mg 1 f.p.j., furosémide 80 mg 2 f.p.j. • La classe NYHA de Monsieur B. varie souvent entre 2 et 3. Aujourd’hui il affirme être plus essoufflé que d’habitude depuis environ 6 semaines (certainement une classe 3 de la NYHA), mais il faut dire que des problèmes financiers et familiaux sont pour lui une source de stress. Il semble déprimé et inquiet. • Il ne tousse pas plus que d’habitude et n’a pas de fièvre. • Lors de l’examen physique : bonne perfusion, très mince, pouls 60 (RSN), PA 95/55 mmHg (habituel), PVJ 12 (nadir d’onde v), S3+, souffle holosystolique apical 3/6, poumons non congestionnés, léger œdème périphérique. ECG : RS, stimulation du ventricule droit. • Ses dernières analyses ont été effectuées par son omnipraticien il y a 3 semaines, elles montraient une hémoglobine stable de 125 g/L et une créatinine de 120 µmol/l, K 4,0. www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Que feriez-vous dans cette situation? A. C. D. Augmenter la dose de furosémide à 120 mg 2 f.p.j. et l’envoyer voir son omni. en attendant le prochain rendez-vous (46 semaines) Demander le taux de PN aujourd’hui à votre hôpital et décider quoi faire seulement après l’obtention des résultats Ajouter de la digitale à son traitement. L’orienter vers une évaluation MitraClip E. Toutes ces réponses 0% 0% 0% 0% 0% Au gm en te rl De a do m se an de de rl fu e Aj ... t ou au te xd rd eP e N la .. . L’o di gi rie ta nt le er às ve o. rs .. un e év To al ut u. es .. ce sr ép on se s B. Remarque : Il n’y a pas de clinique d’IC plus près de chez lui, et son omnipraticien le voit toutes les 4 à 6 semaines www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Ce que nous avons fait : Taux de NT-proBNP actuel = 7500 Taux de NT-proBNP précédent (il y a deux mois) = 3700 Créatinine = 142 µmol/l En clinique, nous avons : – augmenté la dose de diurétiques – ajouté la digitaline – réévalué tous les moyens d’améliorer le résultat www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Recommandations nouveau Recommandation 2. Nous recommandons d’envisager le dosage des taux de BNP/NTproBNP chez les patients ayant un diagnostic établi d’IC pour les besoins de la stratification du pronostic (forte recommandation, données probantes de haute qualité). 3. Nous suggérons d’envisager le dosage du BNP ou du NT-proBNP chez les patients des soins ambulatoires avec IC liée à une dysfonction systolique afin d’orienter la prise en charge, diminuer la fréquence des hospitalisations liées à l’IC et possiblement réduire la mortalité. Ce bienfait est incertain chez les personnes de plus de 75 ans (recommandation faible, données probantes de qualité modérée). www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Valeurs et préférences nouveau Valeurs et préférences : Ces recommandations reposent sur plusieurs petits ECR, dont la plupart ont montré des bienfaits, et 3 méta-analyses, qui ont toutes montré des bienfaits. Il y a bien sûr un gros ECR en cours de réalisation, qui pourrait modifier ces conclusions. www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Données probantes en faveur du traitement orienté par le dosage du peptide natriurétique • Dans les essais disponibles, 3 revues systématiques et méta-analyses (illustration) proposant la synthèse des résultats d’ECR, le traitement orienté par le dosage du peptide natriurétique permettait d’améliorer le taux de survie et de réduire le nombre d’hospitalisations. • Dans ces études, le traitement orienté par le dosage du peptide natriurétique n’avait aucun bienfait chez 2 sous-groupes : les personnes de plus de 75 ans et celles atteintes d’IC à FE préservée. • Un grand essai multicentrique a donc été mis en œuvre, avec une valeur cible unique de peptide natriurétique (NT-proBNP de 1000 pg/ml) et l’utilisation de traitements conformes aux lignes directrices pour les deux branches de traitement, le Guiding Evidence Based Therapy Using Biomarker Intensified Treatment (GUIDE-IT, NCT01685840). • L’étude en cours EX-IMPROVE-CHF, NCT00601679 d’un seul centre aidera également à déterminer quel peut être le rôle du traitement orienté par le dosage du peptide natriurétique dans la prise en charge de l’IC. www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Effet d’une prise en charge orientée par le dosage du peptide natriurétique sur la mortalité : rapports de risques des méta-analyses www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Effet d’une prise en charge orientée par le dosage du peptide natriurétique sur les hospitalisations liées à l’IC : rapports de risques des méta-analyses www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Qu’est-ce qu’une variation significative du taux de peptide natriurétique? • Une variation de 30 % du taux de peptide natriurétique dépasse les variations quotidiennes et est généralement considérée comme pertinente. • Chez les patients ambulatoires avec une IC évaluée en clinique, un taux de peptide natriurétique qui augmente de plus de 30 % ferait l’objet d’un suivi plus intensif ou d’une intensification des traitements médicaux, même s’il n’y a pas de congestion clinique. • En ce qui concerne l’intensification du traitement, on peut penser au traitement par diurétique ou à l’intensification des inhibiteurs de l’ECA, des β-bloquants et des antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes si les doses ne sont pas encore au niveau cible défini par les essais cliniques. www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Taux du peptide natriurétique avant l’obtention du congé • En plus d’aider à établir un pronostic chez les patients en général, le taux de BNP obtenu avant le congé donne des renseignements pertinents sur la mortalité et la réhospitalisation. • De fait, le taux de peptide natriurétique dosé avant le congé, en plus des variations de ce taux, font maintenant partie d’un score de risque relatif à la mortalité et aux réadmissions des patients atteints d’IC dont l’admission est liée à l’IC. Salah K, Kok WE, Eurlings LW et al. ELAN-HF Score. Heart 2014;100(2):115-125 www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Taux du peptide natriurétique avant l’obtention du congé Recommandation 4. Nous suggérons d’envisager le dosage avant le congé du BNP ou du NTproBNP chez les patients hospitalisés à cause de l’IC. Ces biomarqueurs ont en effet une grande valeur sur le plan du pronostic, notamment pour ce qui est de prédire la réhospitalisation et la mortalité (forte recommandation, données probantes de qualité modérée). Valeurs et préférences : Cette recommandation se fonde sur plusieurs petits ECR, qui dans tous les cas établissaient un lien avec les résultats cliniques. Même si le risque de réadmission est plus faible lorsque le taux de peptide natriurétique est faible, les cliniciens doivent également tenir compte du fait que retarder le congé de l’hôpital dans ce but n’est peut-être pas toujours judicieux. www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Autres biomarqueurs prêts pour la pratique clinique? Biomarqueurs Voies physiopathologiques/ affections concomitantes ayant une signification sur le plan du pronostic Populations d’IC ciblées Avantages Bienfaits potentiels Difficultés à surmonter avant la mise en œuvre NGAL Fonction rénale IC aiguë Détection précoce d’une détérioration de la fonction rénale. Modification du traitement afin d’améliorer le pronostic en évitant la progression de l’insuffisance rénale aiguë. Il n’y a pas de données claires prouvant que l’utilisation de NGAL dans l’IC aiguë améliore les résultats cliniques. Cystatine C Fonction rénale IC aiguë et chronique Détection plus sensible des changements de la fonction rénale qu’avec les méthodes actuelles. Comme ci-haut. Il n’y a pas de données claires prouvant que l’utilisation de la cystatine C, plutôt que le TFGe, afin de modifier la prise en charge clinique procure des bienfaits cliniques appréciables. Troponines cardiaques hypersensibles Mort des myocytes IC aiguë et chronique Marqueur très sensible permettant de prédire un risque élevé d’événements CV, quelle que soit l’étiologie. Optimisation du traitement des patients ayant un taux élevé de troponines cardiaques hypersensibles. La prise en charge doit être plus vigoureuse. N’a de valeur pronostique que pour la mortalité. L’utilisation visant à modifier le traitement n’a pas été étudiée. ST2 Fibrose/inflammation/ immunité IC avec FE réduite et IC avec FE préservée aiguë et chronique, ainsi que FE anciennement faible désormais rétablie Possibilité de valeur pronostique supérieure à celle du peptide natriurétique. Faibles variations d’une semaine à une autre. Pourrait représenter une valeur ajoutée pour le pronostic à court et à long terme, quelle que soit la FEVG. Il n’y a pas de données claires prouvant que l’utilisation de ST2 aux fins de la modification du traitement en cas d’IC aiguë améliore les résultats cliniques. Galectine-3 Fibrose cardiaque et vasculaire IC nouvellement diagnostiquée, IC avec FE réduite et IC avec FE préservée Dépistage précoce du risque et pronostic à long terme de l’IC. Les mesures préventives et l’optimisation du traitement en fonction des taux permettraient d’améliorer les résultats. Une étude récente a montré que ST2 est supérieur à la galectine-3 dans le cadre d’un modèle prédictif à plusieurs variables. www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC LCZ www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Cas de LCZ • Femme de 71 ans • Étiologie non ischémique Médicaments • Bisoprolol 7,5 mg – Hypertension • Spironolactone 12,5 mg – Diabète • Périndopril 4 mg – FA • Lasix 40 mg 2 f.p.j. • NYHA 3 • Apixaban 5 mg 2 f.p.j. • FE 29 % • Médicaments pour le • Un épisode a nécessité une diabète injection de Lasix en externe il y a dix mois • Les essais d’augmentation de la dose n’ont pas été efficaces www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Cas de LCZ Examen physique • Signes vitaux – PA 98/74, FC 58 – FR 14, SaO2 96 % • Examen CV : B1B2, souffle de régurgitation mitrale • PVJ 4 cm AAS • Thorax : Poumons clairs à l’auscultation • Abdomen : pas d’ascites • Aucun œdème des extrémités inférieures www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Examens • Créatinine 132 µmol/L – DFG = 35 • K 4,9, Na 134 • Hb 128 g/L • ECG : FA, QRS 118 msec Cas de LCZ – Question bi ap t e Lignes directrices de l’IC Ré ad er l Au gm en t www.ccs.ca 0% 0% 0% 0% 0% so pr Au ol ol at gm io ... en n ca te rd rl Au iaq a gm sp ue i ro en no te rl la c.. e pe . rin do pr il. . Au cu Au n tr ch e an ge m en t Quels changements pourraient être pris en considération? 1. Augmenter le bisoprolol à 10 mg 2. Réadaptation cardiaque 3. Augmenter la spironolactone à 25 mg 4. Augmenter le perindopril à 8 0% mg 5. Autre 6. Aucun changement Cas de LCZ • La fille de la patiente demande : – « Combien de temps va-t-elle vivre? Peut-on faire autre chose? » • La patiente demande : – « Est-ce que je peux aller à Palm Springs? » • Score SHFM calculé = 90 % de chances de survie sur 1 an • • • • Vous augmentez la spironolactone à 25 mg Bien tolérée, PAS 98, cr 134, K 4,9 Revient de Palm Springs Oscille entre NYHA 2 et 3 Et maintenant? www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Cas de LCZ – Question Quels changements pourraient être pris en considération? 1. Augmenter le bisoprolol à 10 mg 2. Réadaptation cardiaque 3. Passer du périndopril au LCZ696 4. Autre 5. Aucun changement 0% n t 0% ng em en ch a Au tr e 0% Au cu so pr ol o bi Lignes directrices de l’IC Ré ad ap e er l Au gm en t www.ccs.ca 0% l. ta .. Pa t io ss n er ca rd du ia pé qu r in e do pr il a u. .. 0% IC – avec fraction d’éjection réduite • Le traitement actuel conforme aux lignes directrices (ECA ou ARA, BB et ARM) réduit le risque de mortalité et d’hospitalisation, tout en améliorant la qualité de vie. • Plusieurs ECR avec des moyens adéquats • Risque résiduel malgré le traitement conforme aux lignes directrices www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC IC à FE réduite : le R est pour Risque Taux de mortalité annuel: NYHA 2* = 7 % Patients externes souffrant d'IC en Alberta = 7,5 % CHFN -2009 = 15 % SHFM « moyen » pour les patients atteints d'IC, Alberta : • Sur ECA/BB/ARM= 5 % • Sans ECA/BB/ARM= 14 % EMPHASIS NEJM 2011 www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Autres inhibiteurs de RAS • Bloquer RAS : – Inhibiteurs de la rénine : aucun bénéfice additionnel – Omapatrilat : • IMPRESS : n=573 pts, 12 semaines – moins d'événements avec l'omapatrilat qu'avec le lisinopril • OVERTURE : même taux d'événements avec l'énalapril et l'omapatrilat – signes d'angio-œdème : 2,1 % chez les patients Noirs, 0,5 % chez les autres – Autres possibilités : samipatrilat, gémopatrilat, MDL100240, fasidotril, z-13752a IMPRESS, Lancet 2000 OVERTURE, circ 2002 www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC NEP et inhibition de la NEP Affinité relative pour la NEP Inhibiteurs de la NEP : Angiotensine-2 ET-1 Bradykinine cGMP Excrétion du sodium ANP et CNP Ang II Ang I Adrénomédulline Substance P Bradykinin Endothélin NEP Fragments inactifs ou métabolites Fibrose HVG BNP Fryer BJP 2008 153 www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Sérieusement, je viens d'apprendre ce qu'est le BNP et il y a d'autres lettres de la soupe à l'alphabet des PN qui sont importantes? Cardiomyocytes1 Cellules endothéliales1 ANP et BNP CNP NPR-A GTP NPR-C NPR-B GTP cGMP cGMP Internalisation • • • • • • • • • • • www.ccs.ca Vasodilation1,2 Antihypertrophie1,2 Antiprolifération2 Régénération vasculaire1 Relaxation du myocarde1 Diurèse, natriurèse1,2 Anti-apoptose1 Anti-aldostérone1,2 Inhibition de la sécrétion de la rénine1,3 Réduction du tonus sympathique4 Lipolyse1 • • • • • • Vasodilation1,2 Antihypertrophie1,2 Antiprolifération2 Régénération vasculaire1 Vénodilation1 Anti-fibrosant1 Lignes directrices de l’IC Recyclage des récepteurs Dégradation des PN1,2,5 1. Mangiafico et al. Eur Heart J 2013;34:886–93; 2. Gardner et al. Hypertension 2007;49:419–26; 3. Pandey. J Am Soc Hypertens 2008;2:210–26; 4. Levin et al. NEngl J Med1998;339;321–8; 5. Von Lueder et al. Pharmacol Ther 2014 [Epub ahead of print] LCZ696 Vardeny CPT 2013 www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC PARADIGM – HF • ECR international multicentrique à double insu avec placebo • Randomisation, 1:1 – LCZ696 200 mg 2 f.p.j. – Enalapril 10 mg 2 f.p.j. • Primaire : Indice composé de décès CV et/ou d’hospitalisation liée à l’IC McMurray NEJM 2014 www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC PARADIGM-HF : Critères d’admissibilité – BNP ≥ 150 pg/ml – NT-proBNP ≥ 600 pg/ml Inclusion (suite) • N’importe quel IECA ou ARA, mais capable de tolérer une dose stable équivalant à au moins 10 mg d’énalapril par jour pendant au moins 4 semaines •Utilisation conforme aux lignes directrices de bêtabloquants et d’antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes Exclusion majeure : • PAS < 95 mmHg • TFGe <30 ml/min/1,73 m2 • K > 5,4 mEq/L Inclusion : •IC de classe II-IV de la NYHA •FEVG ≤ 40 % [≤ 35 % modifié] •PN élevés McMurray NEJM 2014 www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC PRADIGM-HF : Dose antérieure d'ECA ou d'ARA 16.4 20 67.1 18.2 60.1 5.9 7.0 www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC 181.5 PARADIGM-HF : Conception Période initiale à simple insu Période à double insu LCZ696 200 mg 2 f.p.j. Énalapril LCZ696 Randomisé 10 mg 2 f.p.j. 100 mg 2 f.p.j. 200 mg 2 f.p.j. Énalapril 10 mg 2 f.p.j. 2 semaines N=1102 1 à 2 semaines 2 à 4 semaines N=977 N=8399 patients McMurray NEJM 2014 www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC PARADIGM-HF : Valeurs de départ Âge (années) Femmes (%) Cardiomyopathie ischémique (%) Fraction d’éjection VG (%) Classe fonctionnelle II / III de la NYHA (%) Pression artérielle systolique (mmHg) Fréquence cardiaque (battements/min) NT-pro-BNP (pg/ml) Peptite natriurétique de type B (pg/ml) Antécédents de diabète Bêta-bloquants Antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes DCI et/ou TRC LCZ696 (n=4187) 63,8 ± 11,5 21,0 % 59,9 % 29,6 ± 6,1 Énalapril (n=4212) 63,8 ± 11,3 22,6 % 60,1 % 29,4 ± 6,3 71,6 % / 23,1 % 69,4 % / 24,9 % 122 ± 15 121 ± 15 72 ± 12 73 ± 12 1631 (885-3154) 1594 (886-3305) 255 (155-474) 251 (153-465) 35 % 93,1 % 35 % 92,9 % 54,2 % 57,0 % 16,5 % 16,3 % McMurray NEJM 2014 www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC PARADIGM-HF : Paramètre primaire Estimation Kaplan-Meier des taux cumulatifs (%) 4 0 3 2 1117 (n=4212) 914 2 4 LCZ696 (n=4187) 1 6 RR = 0,80 (0,73-0,87) P = 0,0000002 Nombre de sujets à traiter = 21 8 0 0 180 360 540 720 900 1080 1260 896 853 249 236 Jours après la randomisation Patients à risque LCZ696 Énalapril Énalapril 4187 4212 3922 3883 3663 3579 3018 2922 2257 2123 1544 1488 Décès pour causes cardiovasculaires ou hospitalisations liées à l'IC McMurray NEJM 2014 www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC PARADIGM-HF : Décès CV Estimation Kaplan-Meier des taux cumulatifs (%) 32 Énalapril RR = 0,80 (0,71-0,89) P = 0,00004 Nombre de sujets à traiter = 32 24 (n=4212) 693 558 16 LCZ696 8 (n=4187) 0 0 180 540 720 900 1080 1260 1005 994 280 279 Jours après la randomisation Patients à risque LCZ696 Énalapril 360 4187 4212 4056 4051 3891 3860 3282 3231 2478 2410 1716 1726 McMurray NEJM 2014 www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Estimation Kaplan-Meier des taux cumulatifs (%) PARADIGM-HF : Mortalité toutes causes confondues 32 Énalapril RR = 0,84 (0,76-0,93) P<0,0001 835 (n=4212) 24 711 16 LCZ696 (n=4187) 8 0 0 180 540 720 900 1080 1260 1005 994 280 279 Jours après la randomisation Patients à risque LCZ696 Énalapril 360 4187 4212 4056 4051 3891 3860 3282 3231 2478 2410 1716 1726 McMurray NEJM 2014 www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC PARADIGM-HF : Paramètres LCZ696 (n=4187) Énalapril (n=4212) Rapport de risques (IC à 95 %) Valeur p Paramètre primaire 914 (21,8 %) 1117 (26,5 %) 0,80 (0,73-0,87) 0,0000002 Décès cardiovasculaires 558 (13,3 %) 693 (16,5 %) 0,80 (0,71-0,89) 0,00004 Hospitalisation liée à l’insuffisance cardiaque 537 (12,8 %) 658 (15,6 %) 0,79 (0,71- 0,89) 0,00004 McMurray NEJM 2014 www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC PARADIGM-HF : Critères d’innocuité LCZ696 (n=4187) Énalapril (n=4212) Valeur p Événements indésirables prospectivement observés Hypotension symptomatique 588 388 < 0,001 Potassium sérique > 6,0 mmol/l 181 236 0,007 Créatinine sérique ≥ 2,5 mg/dl 139 188 0,007 474 601 < 0,001 449 516 0,02 36 29 NS 11 15 NS 29 59 0,001 16 9 NS 3 1 NS 0 0 ---- Toux Abandon causé par un événement indésirable Abandon à cause de l’hypotension Abandon à cause d’une hyperkaliémie Abandon à cause d’une insuffisance rénale Angiodème (évalués) Médicaments, pas d’hospitalisation Hospitalisation; pas d’effet négatif sur les voies aériennes Effet négatif sur les voies aériennes McMurray NEJM 2014 www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC PARADIGM-HF : Analyses secondaires • Réduction des morts subites d'origine cardiaque de 20 %. • Cela diminuera-t-il les aiguillages pour DCI? • Réduction des visites à l'urgence et des hospitalisations répétées et des séjours en soins intensifs. • Cela améliorera-t-il le rapport coût/efficacité? • Amélioration de la classe NYHA. • Meilleure QV (évaluation avec KCCQ @ 8 mois). • Est-ce la clé pour les patients? Packer, Circulation 2015 www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Le premier essai suffit-il? Avons-nous besoin d’effectuer un autre essai (approbation réglementaire/changement de pratique clinique)? Nombre d’essais avec P < 0,05 montrant une efficacité Valeur p requise dans un seul essai pour fournir la même force de données probantes 1 0,05 2 0,00125 3 0,00003125 4 0,00000078 5 0,0000000195 PARADIGM-HF : Effet sur le critère d’évaluation primaire PARADIGM-HF : Effet sur la mortalité cardiovasculaire 0,00008 0,0000004 Selon la formule (0,025)n x 2 (communication personnelle de Stuart Pocock) Slide courtesy of J McMurray www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC IC – avec fraction d’éjection réduite Recommandation Nous recommandons chez les patients atteints d'IC léger à modéré, qui présentent une FE < 40 %, un niveau de PN élevé ou hospitalisés en raison d'une IC au cours des 12 derniers mois, un taux de potassium sérique < 5,2 mmol/l, et un TFGe 30 ml/min et qui reçoivent des doses appropriées d'un traitement médical conforme aux lignes directrices, l'utilisation de LCZ696 plutôt qu'un inhibiteur de l'ECA ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine, en prenant soin de surveiller de façon étroite les taux de potassium et de créatinine sériques (Recommandation conditionnelle, données probantes de haute qualité). Values et préférences: Cette recommandation accorde une grande importance aux médicaments dont la capacité à réduire la mortalité, les réhospitalisations en raison d'une IC, et les symptômes a été prouvée dans le cadre de vastes essais cliniques. Elle prend également en considération les potentielles répercussions des nouveaux médicaments sur l'économie de la santé. La recommandation est conditionnelle, car le médicament n'est pas encore approuvé au Canada et son prix n'est pas encore connu. Moe, Ezekowitz, et coll., Journal can. De cardiologie 2014 www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Anatomie d'une recommandation De FE< 40 % à <35 %; aucune différence significative pour le paramètre d'évaluation principal. Recommandation Les PN ne sont généralement pas disponibles pour les patients externes au Canada; les résultats ne montrent aucune interaction avec ces agents, il est donc probable que cela change à l'avenir. NYHA 2-3 Nous recommandons chez les patients atteints d'IC léger à modéré, qui présentent une FE < 40 %, un niveau de PN élevé ou hospitalisés en raison d'une IC au cours des 12 derniers mois, un taux de potassium sérique < 5,2 mmol/l, et un TFGe 30 ml/min et qui reçoivent des doses appropriées d'un traitement médical conforme aux lignes directrices, l'utilisation de LCZ696 plutôt qu'un inhibiteur de l'ECA ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine, en prenant soin de surveiller de façon étroite les taux de potassium et de créatinine sériques (Recommandation conditionnelle, données probantes de haute qualité). La première étape est un traitement suivant les recommandations des lignes directrices; n'oubliez pas la base. www.ccs.ca En attente d'approbation par SC Lignes directrices de l’IC ECR - Groupe ADEQ Cas de LCZ – Question Que feriez-vous si la patiente avait 83 ans? A. Même décision B. Décision différente 0% www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC ér en te di ff n Dé c is io M êm e dé c is io n 0% Résolution – Cas de LCZ • Vous attendez l’arrivée d’un nouveau médicament sur le marché canadien. • Le moment venu, vous discutez des risques, des bienfaits et du coût avec vos patients • Ils demandent : – « Ce médicament est-il plus efficace que mon médicament actuel? » – « Est-il sécuritaire, car je n’ai jamais eu de problème auparavant? » – « Vais-je pouvoir voyager? » – « Si c’était pour une personne qui vous est chère, que recommanderiez-vous? » • La prise de décision partagée exige le partage de preuves avec le patient et l’interaction du patient. www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Questions? www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC Vous recherchez des pratiques exemplaires pour le diagnostic et la prise en charge de l’insuffisance cardiaque? Pour accéder à cet outil, et voir toutes nos ressources relatives aux lignes directrices, veuillez consulter le site Web www.ccs.ca. www.ccs.ca Lignes directrices de l’IC