CAMP ÉCOLO 2011 - Héritage Saint

CAMP ÉCOLO 2016 – FORMULAIRE D’INSCRIPTION
À remettre au plus tard le 1er juin 2016 en personne, par courriel ou par télécopieur.
Nom de l’adulte responsable : ____________________________________________________________
Numéro d’assurance sociale (pour l’émission d’un relevé 24) : ________________________________
(Si l’information n’est pas donnée, aucun reçu d’impôt ne sera émis)
Numéro(s) de téléphone : _______________________________________________________________
Courriel : _____________________________________________________________________________
Numéro d’urgence : ____________________________________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________________
Ville : ______________________ Code postal :________________
Qui peut venir chercher l’enfant? : ________________________________________________________
Nom de l’enfant # 1
Numéro d’assurance maladie
Date de naissance
Allergies
Si oui, inscrivez les détails
Maladies particulières
Si oui, écrivez les détails
Médication
Si oui, inscrivez les détails
Nom de l’enfant # 2
Numéro d’assurance maladie
Date de naissance
Allergies
Si oui, inscrivez les détails
Maladies particulières
Si oui, écrivez les détails
Médication
Si oui, inscrivez les détails
480 boul. D’Youville, île Saint-Bernard, Châteauguay, QC J6J 5T9.
Tel. 450 698.3133, Fax. 450-698-3133, [email protected]
CAMP ÉCOLO 2016 – FORMULAIRE D’INSCRIPTION
À remettre au plus tard le 1er juin 2016 en personne, par courriel ou par télécopieur.
Nom de l’enfant # 3
Numéro d’assurance maladie
Date de naissance
Allergies
Si oui, inscrivez les détails
Maladies particulières
Si oui, écrivez les détails
Médication
Si oui, inscrivez les détails
FRAIS D’INSCRIPTION
Tarif régulier : 165$ plus taxes (189.71$)
Rabais de 15$ par enfant octroyé aux détenteurs du Passeport-loisir de la Ville de Châteauguay et pour
les parents membres d’Héritage Saint-Bernard sur présentation de la preuve.
SERVICE DE GARDE
Offert de 7 h 30 à 9 h le matin ou de 16 h à 17 h 30 le soir. Peut être utilisé de façon ponctuelle en
réservant votre place lors de l’inscription. 8$ taxes incluses par enfant par session.
MODALITÉS DE PAIEMENT
Possibilité de payer en deux versements égaux ou en totalité lors de l’inscription :
 1er versement : 50 % du total de la facture lors de l’inscription
 2e versement : chèque postdaté au 27 juin 2016
Les paiements par Interac, Visa, Mastercard, chèque (à l’ordre d’Héritage Saint-Bernard) et en argent
comptant sont acceptés. Paiement au Pavillon de l’île du lundi au vendredi entre 9 h et 16 h.
SERVICE DE GARDE
Nombre d’enfant (s) : _________________
Coût par enfant : __________________
Service de garde : (veuillez calculer 8$ taxes incluses par séance réservée)
Matin
Journée (s) demandée (s) _________________________________________________
Après-midi
Journée (s) demandée (s) _________________________________________________
Total : ____________________$
Réservé à l’administration
1er versement
Montant
Date
Mode de paiement
Solde
2e versement (au plus tard le 27 juin 2016)
Montant
Date
Mode de paiement
480 boul. D’Youville, île Saint-Bernard, Châteauguay, QC J6J 5T9.
Tel. 450 698.3133, Fax. 450-698-3133, [email protected]
CAMP ÉCOLO 2016 – FORMULAIRE D’INSCRIPTION
À remettre au plus tard le 1er juin 2016 en personne, par courriel ou par télécopieur.
Formulaire de renonciation au droit de l’image (mineur)
Je, ______________________________________ (nom du parent/tuteur), donne à Héritage SaintBernard, ses représentants, ses employés et toute personne agissant avec sa permission (y compris tout
partenaire ou toute personne faisant la promotion des activités d’Héritage Saint-Bernard), la permission
irrévocable de publier les photographies que vous avez prises, ou prendrez de
_____________________________________________ (nom de l’enfant mineur) dans le cadre du Camp
écolo qui se tiendra du 27 juin au 1er juillet 2016.
Ces images peuvent être publiées sous quelque forme que ce soit, incluant (et non limité aux) dépliants,
affiches, journaux, cartes de souhaits, site internet et télévision. Je m’engage à ne pas tenir responsable
Héritage Saint-Bernard ainsi que ses représentants, ses employés et toute personne agissant avec sa
permission en ce qui a trait à la possibilité d’un changement de cadrage, couleur et densité qui pourrait
survenir lors de l’utilisation de l’image.
Renonciation par le parent/tuteur d’enfant mineur
Je déclare être le parent ou le tuteur légal du mineur nommé ci-dessus et avoir l’autorité légale de signer
cette renonciation en son nom. J’ai lu et compris toutes les implications de cette renonciation et consens à
l’utilisation des photographies basée sur le contenu de ce formulaire.
Nom et prénom : _________________________________________________________________
Adresse : ______________________________________________________________________
Ville : _________________________ Province : ____________ Code postal : ________________
Signature : ____________________________________ Date : ___________________________
480 boul. D’Youville, île Saint-Bernard, Châteauguay, QC J6J 5T9.
Tel. 450 698.3133, Fax. 450-698-3133, [email protected]