releve des œuvres executees

A REMPLIR PAR LE CHEF D’ORCHESTRE,LE CHEF DE LA CHORALE, LE SOLISTE, L’ENSEMBLE, LE RÉCITANT OU
LE CARILLONNEUR
RELEVE DES ŒUVRES EXECUTEES
MUSIQUE VIVANTE, MUSIQUE CLASSIQUE, HAFABRA, RECITATION, CARILLON
NOM DU GROUPE, DE L'ARTISTE : .............................................................................................................................................................
DESCRIPTION DE LA MANIFESTATION : .....................................................................................................................................................
SALLE, LIEU : ...............................................................................................................................................................................................
ADRESSE : ...................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
DATE(S) DE LA MANIFESTATION : ....... / ....... / ............... - ....... / ....... / ............... - ....... / ....... / ............... - ....... / ....... / ...............
Le présent relevé a pour but de nous permettre de verser les redevances perçues aux ayants droit des œuvres protégées appartenant
au répertoire national et international de la SABAM que vous avez exécutées lors de la manifestation mentionnée ci-dessus.
A des fins de répartition, nous vous demandons de remplir le présent formulaire de la façon la plus complète possible, et de le renvoyer
ensuite signé à laSABAM au plus tard 15 jours après l'activité.
Nous vous remercions d'avance de votre collaboration.
Si le chef d'orchestre, l'artiste introduit un programme trimestriel à la SABAM, il lui suffit d'indiquer ci-dessous ses nom et adresse
ainsi que son numéro de référence.
L’ORGANISATEUR
Nom : ...........................................................................................................................................................................................................
Adresse : ......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
Téléphone : ........................................................................................ Fax : ................................................................................................
Adresse e-mail : ..........................................................................................................................................................................................
LE CHEF D’ORCHESTRE OU L’ARTISTE.
Nom : ...........................................................................................................................................................................................................
Adresse : ......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
Téléphone : ........................................................................................ N° réf. : ...........................................................................................
Adresse e-mail : ..........................................................................................................................................................................................
Budget artistique : .......................................................................................................................................................................................
Titre des œuvres1
(ne pas mentionner le titre du CD ou du disque)
Auteurs / Compositeurs /
Arrangeurs
Genre / version2
Durée des œuvres3
1
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RÉSERVÉ À LA SABAM
N° Contrat / Per. Occ. : ........................................................................... N° du programme
: ..........................................................
Mois du décompte
: ........................................................................... Montant
: ..........................................................
N° de paiement
: .......................................................................... Type de manifestation : ..........................................................
1 : veuillez aussi mentionner les œuvres interprétées et/ou répétées à la demande du public
2 : musique légère, chanson, sketch, musique folklorique, musique de jazz, ...
3 : facultatif
SABAM CVBA / SCRL
> Rue d'Arlon 75-77 - 1040 Bruxelles > Tel : + 32 2 286 82 11 > Fax : + 32 2 230 05 89
> e-mail : [email protected] > www.sabam.be > TVA : BE 0402.989.270 > RPM BRUXELLES
69F
Titre des œuvres1
(ne pas mentionner le titre du CD ou du disque)
Auteurs / Compositeurs /
Arrangeurs
Genre / version2
Durée des œuvres3
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Veuillez mentionner ci-dessous le nom des Groupes, artistes et D.J. qui se sont également produits au moment de la manifestation :
Groupe / artiste / D.J. : ........................................................................... Groupe / artiste / D.J. : ...........................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................
Les programmes non-signés ou incomplets sont exclus de la répartition des droits perçus.
Certifié sincère et véritable :
Signature de l'organisateur,
Fait le : ......... / ......... / .........
à : ..................................................................
Signature du chef d'orchestre ou de l'artiste,
1 : veuillez aussi mentionner les œuvres interprétées et/ou répétées à la demande du public 2 : musique légère, chanson, sketch, musique folklorique, musique de jazz, ...
3 : facultatif
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et la gestion de la clientèle. Le maître du fichier est la SABAM S.C.R.L. – Soc. civ. ayant son siège social à 1040 Bruxelles, rue d’Arlon 75-77. Conformément à la loi du 8 décembre 1992
vous disposez d’un droit d’accès et de rectification. Vous trouverez des informations complémentaires quant à ces traitements dans le registre public dont question à l’art. 18 de la loi.
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