4.Douleurs anales

Digestif – Symptômes anaux
26 Février 2014
FILIPPI Laura L2
Digestif
Pr Sielezneff
Relecteur 6
16 pages
Symptômes anaux
Plan
A. Généralités
B. Diagnostics principaux
I. Crise fluxionnaire
II. Thrombose hémorroïdaire externe
III.
Abcès de la marge anale
IV. Fissure anale
A. Généralités
Épidémiologie :
–
–
La douleur représente 50% des symptômes anaux.
Autres signes : • Rectorragies : 40%
• Tuméfaction anale : 24%
• Troubles récents du transit :18%
• Prurit : 15%
• Suintements non sanglants : 12%
Ces signes peuvent être des symptômes d'une autre pathologie colorectale.
Mode de révélation : (passé rapidement)
On retrouve toujours les mêmes items dans la séméiologie, c'est-à-dire qu'on va essayer d'interroger le malade
pour déceler si c'est une douleur chronique ou aiguë, s'il a déjà eu des traitements, si c'est une récidive...
Douleur anale aiguë : • Interrogatoire
• Urgence diagnostique
• Urgence thérapeutique
• Bilan proctologique secondaire
Douleur anale chronique :
• Long passé
• Explorations ++
• Traitement difficile
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Examen clinique :
Il ne faut pas toujours chercher à faire un toucher rectal (surtout dans le cas d'un abcès), ce serait faire mal au
patient pour rien, l'interrogatoire suffit parfois à faire le diagnostic (ex : fissure anale).
–
–
–
Méthodes d'examen en proctologie (proctologie = spécialité de la gastro-entérologie étudiant les
maladies de l'anus et du rectum)
L'inspection est primordiale
Le patient doit être en position genu pectorale ou en décubitus latéral
→ On recherche alors une tuméfaction, une ulcération, un bourgeon ou un écoulement purulent
Méthodes d'examen en proctologie
–
–
Inspection
Utilisation d'un anuscope
Si le patient a très mal, il ne faut pas forcer, cela ne sert a rien (il faut alors appeler le chef de garde) et faire un
examen sous anesthésie générale. Il faut s'adapter à la situation.
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B. Diagnostics principaux
I. Crises hémorroïdaires fluxionnaires
Patient 1:




Homme d'environ 55 ans
En forme de « Choux-fleur »
Hémorroïdes procidentes
Présence d'un facteur déclenchant
Hémorroïdes procidentes (issue à l'extérieur d'un organe)
Elles ne font pas mal normalement, par exemple, si un patient a des douleurs anales avec des hémorroïdes
procidentes, alors les douleurs ne sont sûrement pas dues aux hémorroïdes mais à autre chose. Soit il a une
crise hémorroïdaire fluxionnaire, soit il a autre chose. On doit alors pousser l'examen clinique.
Le diagnostic des prises en charge des hémorroïdes est un diagnostic d'élimination. Par exemple pour les
rectorragies, avant de dire « ce sont les hémorroïdes qui ont saigné » on doit absolument faire un toucher rectal
pour éliminer la cause de la tumeur de l'anus ou du rectum.
Effectivement, le patient peut avoir des douleurs hémorroïdaires mais uniquement dans le cas de la crise
fluxionnaire. On a une base inflammatoire, rouge, douloureuse et circonférentielle à la différence d'une tumeur
de l'anus par exemple, qui n'est pas circonférentielle.
• Douleur :
–
Apparition rapidement progressive
–
Permanente
–
Il y a une tension, la douleur est de type brûlure
–
Contact, position assise
–
Calmée la nuit
–
Antalgiques, bains de siège
→ seul moment où les hémorroïdes vont faire mal
• Tuméfaction :
–
–
–
Importante
Douloureuse
Occupe toute la circonférence
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• Ce qu'il faut faire :
–
–
–
–
Inspecter +++
Examiner le patient en genu pectorale
Éclairage
Douceur
→ Il n'y a pas de tumeurs mais des poussées inflammatoires hémorroïdaires, qu'est-ce qu'on fait ?
Il faut mettre le patient sous anti-inflammatoires. Il ne faut pas prendre un bistouri et ouvrir les
hémorroïdes, à la différence de la thrombose hémorroïdale (évoquée plus tard) où on peut inciser ces
hémorroïdes. Il faut donc être sûr du diagnostic. Si c'est une thrombose on incise, si c'est une crise fluxionnaire
on met sous anti-inflammatoires. Après, on peut faire un examen endoanal (ou un scanner) pour être sûr du
diagnostic.
• Ce que l'on voit :
–
–
–
Tuméfaction
Œdème ++ qui peut être rose claire, translucide, quelques thromboses
Circonférentielle
• Ce qu'il ne faut pas faire :
–
–
Tenter de réintégrer (ne pourra jamais re-rentrer)
Douleurs +++
• Traitement :
 Douleur :
–
–
Anti-inflammatoires non stéroïdiens comme le kétoprofène
Corticoïdes si la douleur est intense
 Agir localement :
–
–
Veinotonique (médicaments destinés à traiter les troubles de la circulation veineuse)
Glace
 Transit intestinal : mucilage
 Hygiène locale
 Repos
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Ensuite :
–
–
–
–
–
Même pour une rectorragie, il faut quand même faire une coloscopie
1 à 2 mois
Faire un bilan proctologique
Le patient doit suivre un traitement de fond
Les hémorroïdes ne font pas mal sauf s'il y a une crise inflammatoire, il ne faut alors pas faire
d'intervention chirurgicale, mettre le patient sous anti-inflammatoire, effectuer une coloscopie pour
détecter une éventuelle pathologie oncologique.
II. Thrombose hémorroïdaire externe
Patient 2 :





Femme de 35 ans
Pas d’antécédents
Constipation
Douleur anale pendant la période pré-menstruelle
« olive douloureuse » depuis 24h
• Douleur :
–
–
–
–
–
–
–
Apparition brutale
Permanente
Cuisson douloureuse
Exacerbée à la compression
Calmée la nuit
Antalgiques
Pas de passé hémorroïdaire
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• Inspection :
–
–
–
–
–
Tuméfaction
Faible volume
Marginale localisée
Bleu noirâtre
Douloureuse
• Évolution possible
–
–
–
Douleur pendant 7 j
Ulcération
Fibrose : marisque (petite masse située au niveau de la marge anale)
• Formes cliniques :
–
Thrombose hémorroïdaire interne :
•
•
•
–
Elle est rare
On ne connaît pas bien sa physiopathologie
Nécessite une anuscopie.
Thrombose œdémateuse
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• Traitement :
 Douleurs inférieures à 7 jours : il y a un intérêt à inciser
–
–
–
–
Thrombectomie sous anesthésie locale
Veinotonique
Mucilage
Hygiène
 Douleurs supérieures à 7 jours : Traitement veinotonique. L'ulcération a déjà lieu, le caillot va sortir
seul.
 Douleurs itératives : chirurgie.
La chirurgie s'effectue sous anesthésie locale, on fait une incision pour aboutir à l'évacuation du thrombus.
Si c'est quelque chose de brutal (douleur < à 7 jours), on a une « olive » qu'on peut inciser et ôter le thrombus.
Parfois on peut avoir un mélange : on peut avoir des hémorroïdes anciennes et une petite thrombose.
On peut avoir une poussée fluxionnaire très importante (hémorroïdes internes donc) et penser que c'est une
thrombose hémorroïdaire externe.
Dans le cas de la thrombose hémorroïdaire externe, on peut ouvrir l'olive et on enlève le caillot, mais on ne
doit pas inciser si c'est une crise fluxionnaire « sinon ça va être un bain de sang ».
/!\ Le diagnostic est donc très important, il ne faut surtout pas confondre les deux. En cas de doute, il vaut
mieux ne pas inciser.
La crise fluxionnaire est circonférentielle, la thrombose est une petite boule.
• Autre forme clinique : (à peine évoqué car extrêmement rare, c'est un cas que
l'on ne verra peut-être jamais)
« Prolapsus hémorroïdaire étranglé » :
– Thrombose interne
– Paquet prolabé
– Œdémateux
– Nécrose possible
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Traitement :
– Médical
– Injection intra-fémorale de procaïne
– Chirurgie réglée ultérieure
III.
Abcès de la marge anale
Patient 3




Femme de 50 ans
Pas d’antécédents
Douleur insomniante
Tuméfaction douloureuse depuis 24h
• Douleur :
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Apparition rapidement progressive
Facteur déclenchant
Permanente, lancinante
Non rythmée par la selle
Pas calmée par les antalgiques
Pulsatile
Insomniante ++
Exacerbée par la toux, les efforts
Irradiations dans les organes génitaux, rétention urinaire
Ne pas chercher à faire de toucher rectal car ça peut faire vraiment très mal dans ce cas là
• Signes généraux possibles :
–
–
–
Fièvre
Frissons
Altération EG
• Physiopathologie :
Au niveau de la ligne ano-pectinée (1 sur le schéma) on a des petites glandes qui ont tendance à s'infecter. Le
pus pousse entre les sphincters internes et externes, il ne va plus pouvoir s'évacuer et il va y avoir formation
d'un abcès. (Les fistules anales et les abcès de la marge anale correspondent à une même maladie dont le point
de départ est l’infection de petites glandes. L’abcès est la conséquence d’une fistule anale sous-jacente.)
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Il faut donc inciser en urgence, trouver le trajet fistuleux et le drainer pour éviter que l'abcès récidive. Pour cela,
on place un petit cathéter sur le trajet, il vient de l'extérieur de la peau jusqu'à la marge anale, il va drainer la
fistule et ressort par l'extérieur de l'anus. C'est un élastique qu'on place de façon à ce qu'il passe au travers du
muscle. Mais on ne va pas le laisser indéfiniment, on va le tirer chaque mois à la consultation. Cela évite de
couper les muscles sphinctériens de haut en bas et donc évite de créer des incontinences. (Image d'un fil
emprisonné dans la glace. Quand on tire ce fil, la glace se reforme au dessus du fil, à l'endroit où il s'est retiré.
De même, le muscle cicatrise lorsqu'on retire le fil)
• Inspection :
–
–
–
–
–
Tuméfaction
Inflammatoire
Hypotonie, suintement
Orifice externe, écoulement
On ne trouve parfois rien !
• Formes cliniques
→ Abcès intra-mural ++
–
–
–
Toucher rectal
voussure
douleur exquise
→ Forme pseudo-tumorale :
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–
–
–
Évolution torpide
Peu douloureux
Antibiothérapie
Biopsies, évolution
→ Torpide : LAP de Crohn (Localisation ano-périnéale de la maladie de Crohn)
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On a une fistule anale récidivante supralévatorienne, c'est-à-dire au dessus des muscles releveurs de l'anus qui
ont souvent un trajet fistuleux complexe.
• Il faut :
–
Opérer en urgence
Cela peut aboutir à une gangrène gazeuse (étude sur 120 patients, 80% de ces gangrènes sont en
rapport avec un abcès de la marge anale) Tout le périnée, tout l'anus est infecté, il faut de grandes
incisions, placer de grandes lames, faire une poche de colostomie .
Donc une opération en cabinet est insuffisant, il faut une incision + une exploration au bloc.
–
Au moindre doute, sous anesthésie générale :
Faire un examen, un EER (écho-endoscopie du rectum) et IRM, des biopsies.
• Il ne faut pas :
–
Temporiser
Un abcès profond est toujours « mûr »
Cela comporte certains dangers (extension, gangrène)
–
Utiliser l'antibiothérapie
→ Pour la forme torpide et l'extension, il y a une inefficacité de l'antibiothérapie.
Pour l'abcès, le traitement n'est pas l'antibiothérapie, mais on procède à une mise à plat de l'abcès.
Abcès vus à l'EER.
Après la mise à plat de l'abcès :
✔ Hygiène locale
✔ Méchâge quotidien
✔ Pommade cicatrisante
✔ Laxatif pour éviter constipation
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IV. Fissure anale
Patient 4




Homme de 27 ans
Douleur bien rythmée
Phase de rémission
Accentuation progressive
• Signes fonctionnels :
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–
–
–
–
Rythmée par la selle
Rythme à trois temps :
→ selle pénible, « déchirure »
→ Intervalle libre
→ Douleur vive, atroce, croissante et prolongée
Anorragies
Constipation
Rythmicité pathognomonique de la FISSURE ANALE
La zone est ciblée au niveau de l'anus où on va avoir la muqueuse anale qui va être ulcérée. La cause principale
est une hypertonie du sphincter, les patients au lieu de se relâcher vont avoir une contraction, les selles vont
buter contre le sphincter et il va avoir une ulcération. C'est un cercle vicieux. A chaque fois qu'ils vont à la selle,
ils vont avoir mal et vont se contracter etc..
Le diagnostic se fait à l'interrogatoire en connaissant les douleurs.
• Examen clinique :
–
–
–
–
Douceur ++
Spasmes sphinctérien ++
Déplisser
Anesthésie locale si besoin
→ Zone d'ulcération : (passé rapidement)
–
–
–
Marge
De forme triangulaire
Sommet interne
→ Siège, physiopathologie : (passé rapidement)
–
–
–
Postérieur : 85%
Antérieur : 10%
Autre : 3%, atypique
• Cancer épidermoïde
• Maladie de Crohn
• Syphilis, etc...
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➔ Fissure « Ancienne »:
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–
–
–
Profonde
Bords décollés
Marisque sentinelle
Papille hypertrophique
➔ Fissure « Jeune » :
–
Épithélium fragile
➔ Fissure surinfectée
–
–
Superficielle
Trajet
Ancienne
Jeune
Surinfectée
Pièges diagnostiques :
Il faut éliminer les pathologies qui peuvent mimer des fissures anales :
– Cancer de l'anus
– Maladie de Crohn, plutôt antérieure avec de multiples récidivantes
– Raghades (fissurations multiples)
• Traitement médical :
–
–
–
Antalgique (ex : paracétamol, dextropropoxyphène)
Traitements pour le transit intestinal (mucilage, fibres alimentaires, paraffine, osmotique)
Topique local : (lidocaïne, cortisone, « cicatrisants », myorelaxants)
• « cicatrisant »
• anesthésiant
→ Les effets ne sont pas démontrés
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• Traitement spécifique :
Toxine botulique A :
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–
–
–
Relargage présynaptique de l'acétylcholine
Blépharospasme, torticolis, rides…
Injection SI, SE
20U - 8 sm - 25U - 8 sm
Cicatrisation : 70%
Œdème local
(détails vus très rapidement)
Glycéryl trinitrate 0,2% :
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–
–
Efficacité : 27 – 68%
Effets secondaires :
• céphalées
• hypotension
• interruption du traitement dans plus de 10% des cas
Tachyphylaxie, rechutes tardives
Conditionnement proctologique : Rectogésic
Contre la sphinctérotomie qui a :
• une cicatrisation divisée par 3
• des effets secondaires multipliés par 5
(détails vus très rapidement)
Inhibiteurs calciques :
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–
–
Topique local : diltiazem
Voie systémique : diltiazem, nicardipine, nifédipine
Réduction des pressions de repos
Diltiazem 0,2% > hydrocortisone *
(détails vus très rapidement)
Si vraiment au niveau de la fissure, on a toujours un symptôme clinique :
On ne traite pas toujours sur le plan anatomique mais parfois sur le plan clinique, c'est le symptôme qui est
vraiment important. Le plus souvent si la fissure persiste, il y a encore le symptôme mais si le patient n'a plus
de douleurs mais a encore une petite ulcération, il faut le laisser tranquille.
Si jamais le traitement n'est pas efficace et il y a une persistance des douleurs : Fissurectomie + anoplastie
–
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–
Résection fissure
Résection socle
Préserve le SI (sphincter interne ?)
Résultats comparables
Incontinence moins fréquente
Étude contrôlée
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Digestif – Symptômes anaux
En résumé, les 4 grandes causes de douleur sont la fissure anale, l’abcès de la marge anale, la thrombose
hémorroïdaire externe et la crise fluxionnaire.
→ L'abcès et la fistule nécessitent un traitement d'urgence, on doit comme tout abcès le mettre à plat et un
traitement local est aussi nécessaire.
Mais aussi il existe d'autres diagnostics pour les douleurs anales :
–
–
–
–
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la névralgie pudenale
la coccygodynie (coccyalgies)
la luxation coccygienne
la proctalgie fugace
le prurit anal rebelle
ETC...
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Digestif – Symptômes anaux
Comme promis, je consacre ma dédicace à mon tout dernier ronéo. Et pour bien faire les choses, autant la faire
sur ce fort agréable cours charmant et poétique.
Commençons par le commencement : Dédicace à toute la troupe des sketchs du gala qui me font mourir de rire
tous les jours depuis quelques semaines déjà. C'est que du bonheur d'être avec vous ! ♥
A ma femme, la meilleure de toutes et qui a « un don pour faire la bitch ». A toutes les choses qu'on a pu vivre
ensemble.
A Mathias alias Dr Bieber.
A Marion Ma Grande Prêtresse que je respecte, j'adule du fond du cœur.
A Mathieu, que j'aime bien malgré ses innombrables « Laura, franchement, tu devrais arrêter médecine.. »
durant la P1. J'ai le droit parce que tu es mon cavalier.
A Mathias mon petit nem adoré.
A Mélanie, et surtout dédicace à ton premier quichou. (Mélanie n'est pas une PJ).
A Jordan et sa Simone.
A Natacha et ses déclarations d'amour de soirée.
A Thiasma, (d'ailleurs, ça fait un moment qu'on l'a pas vu celui là..)
A Strida, je te fais une cace-dédi de la té-ci.
A Romanouchette
A Laurent et son trafic cartouches pour faire la chantilly.
A ces 10 mêmes personnes qui partagent mon quotidien, qui comptent terriblement pour moi et font que ma
dédicace prend une tournure mélo-dramatique :') Je vous dédicace tous les symptômes anaux possibles et
inimaginables. Cœur cœur paillettes, cupcakes et arc en ciel. ♥
Un grand merci à Margot, son énergie, son répertoire musical et au confort de sa voiture le mercredi après
midi, à Maman-Audrenne (et à l’éventuelle cohabitation :)) à Geoffray et ses petits plats concoctés à n'importe
quelle heure du jour et de la nuit. A mes compagnons de P1 toujours présents ♥
Pensée à ma petite Victoire, la Shakira du Champsaur, qui est la fille la plus adorable que l'on puisse
rencontrer.
A Mathias ♥
Aux 9 personnes qui vont me supporter pendant 6 semaines à l'autre bout du monde cet été.
A Colantonio
Évidemment, aux CARLIES.
Un salut à l'Alien et aussi au Corse.
A Mathias et nos retours du maxi à pied.
Un grand merci à Claire pour la compagnie que tu me tiens lors de mes prises de ronéos, et pour avoir sauver
mon sac de l'amphi la dernière fois ;)
Au WES, au Schtreuzz, aux pingouins, à Fanchon, au quichou rose de Mathias, à Mathias, à ses points panda,
au Québec et à la Mauresque. Je vous aime putain.
(Tu m'excuseras Mathias si je ne t'ai pas assez mentionné dans ma dédicace..:) )
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