MRD-Bestimmung, BCR-ABL pos. / Frankfurt

Universitätsklinikum Frankfurt
Zentrum Innere Medizin
Medizinische Klinik II
Direktor: Prof. Dr. H. Serve
Molekulargenetisches Labor
Laborleitung Dr. Heike Pfeifer
Haus 23A, UG, Raum 0A128
60596 Frankfurt am Main
GMALL: Einsendebogen MRD
Einsender:
Patientendaten:
Klinikanschrift (Stempel)
Patientenetikett (falls vorhanden)
Name, Vorname __________________________
Geburtsdatum ____________________________
Straße __________________________________
Wohnort _________________________________
Diagnose:
O ALL, Ph+
Abrechnung:
O Anderes: ________________
Bcr-Abl -Bruchpunkt (falls bekannt): _________
GKV (gesetzlich)
PKV (privat)
O Ambulant (Ü-Schein)
O Ambulant
O Ambulant (§116b)
O Stationär
O Stationär/Rechnung an Klinik O Selbstzahler
Material:
Datum Materialentnahme: _____________________________________________________________
O Knochenmark
O peripheres Blut
ca. 5-10 ml in EDTA
ca.10 ml in EDTA
O Sonstiges: ____________________
Anforderung:
O Bcr-Abl (quantitativ)
O Nested PCR (qualitativ)
O Mutationsanalyse
Erfolgt automat., wenn nichts angekreuzt.
Wird bei Bcr-Abl-Negativität oder bei Positivität<10 Kopien
Erfolgt nur auf Anforderung und
Wenn der Bcr-Abl Bruchpunkt nicht bekannt automat. nachgesetzt. Wenn nicht gewünscht bitte hier vermerken: in Kombination mit quant. Bcr-Abl
ist, wird zusätzl. ein Sreening durchgeführt.
______________________________________________________
Status bei Materialentnahme:
O Primärmaterial
O Verlaufsmaterial
Blastenanteil __________ %
Therapiezeitpunkt nachfolgend spezifizieren
O Rezidiv
O Verdacht auf
O gesichert
Therapiezeitpunkt:
Studie:
O Primärdiagnose
O nach Induktion I
O vor Induktion II
O nach Induktion II
O vor Konsolidation I
O nach Konsolidation I / vor Konsolidation II
O vor Reinduktion
O vor Konsolidation III
O vor Konsolidation IV
O vor Konsolidation V
O nach Konsolidation VI
O Erhaltungstherapie Monat __________
O Nachbeobachtung Monat __________
O GMALL 08
O GMALL Register
O GMALL 07/2003
O GMALL Elderly 01/2003
O EWALL PH-02/Nilotinib
O GMALL PH-02
O Andere _____________________________
O vor KMT
O nach KMT
Monat / Tag: ______________
O anderer Zeitpunkt / Therapiephase: ____________________________________________________
Anfordernder Arzt (Druckschrift): ________________________ Tel: ____________________________
Anfordernder Arzt Unterschrift: __________________________ FAX: ___________________________
Universitätsklinikum Frankfurt, Molekulargenetisches Labor, Haus 23A UG Raum 0A128, Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt
Telefon 069-6301-83044, Fax 069-6301-83046, [email protected], www.kgu.de
– Version 01/2016