Leitlinien 2010 - Ärztekammer für Wien

„Update der evidenz- und konsensusbasierten österreichischen Leitlinien
für das Management akuter und chronischer unspezifischer Kreuzschmerzen
2011“
Leitlinienarbeitsgruppe
Vorsitz:
•
Prim. Univ.-Prof. Dr. Martin Friedrich – Abteilung für orthopädische Schmerztherapie,
Orthopädisches Spital Speising, Center of Excellence for Orthopaedic Pain management
Speising (CEOPS);
Mitglieder (in alphabetischer Reihenfolge):
•
Dr. Magdalena Arrouas - BMG/Leiterin der Abteilung für die Epidemiologie von nicht
übertragbaren Erkrankungen
•
Prim. Univ.-Prof. Dr. Michael Bach - in Vertretung der Österreichischen Gesellschaft
für Psychiatrie und Psychotherapie (ÖGPP), Past President der österreichischen
Schmerzgesellschaft
•
Prim. Univ.-Prof. Dr Martin Breitenseher - Leiter der AG Osteoradiologie der
Österreichischen Röntgengesellschaft (ÖRG)
•
Dr. Walter Fiala – im Auftrag der Österreichischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin
(ÖGAM)
•
Dr. Myriam Hanna – Klinger – Schriftführerin, BM für Gesundheit
•
Dr. Friedrich Hartl – Fachgruppenobmann der physikalischen Medizin in der
Österreichischen Ärztekammer, in Vertretung des Präsidenten der Ärztekammer
•
Prim. Univ. Prof.
Schmerzgesellschaft
•
oUniv.-Prof. Dr. Martin Krismer - Leiter der orthopädischen Universitätsklinik
Innsbruck, im Auftrag der Österreichischen Gesellschaft für Orthopädie (ÖGO)
•
Prim. Doz. Dr. Christian Lampl - in Vertretung des Präsidenten der Österreichischen
Gesellschaft für Neurologie (ÖGN)
•
Prim. Univ. Doz. Dr. Burkhard Leeb - Präsident der Österreichischen Gesellschaft für
Rheumatologie und Rehabilitation (ÖGR)
•
Prim. Univ.-Doz. Dr. Manfred Mühlbauer - im Auftrag der Österreichischen
Gesellschaft für Neurochirurgie (ÖGNCH)
•
Veronika
Plank
Erkrankungen
•
Constance
Schlegl,
PT
Vorsitzende
des
Landesverbandes
Wien
und
Öffentlichkeitsbeauftragte von Physio Austria (Verband der Physiotherapeutinnen
Österreichs)
•
Doris Taurok, ET - in Vertretung der Präsidentin von ERGO Austria (Verband der
Ergotherapeuten Österreichs)
-
Dr.
Wilfried
Abteilung
für
Ilias
die
–
Präsident
Epidemiologie
von
der
Österreichischen
nicht
übertragbaren
1
•
Prim. Univ.-Prof. Dr. Dimiter
Röntgengesellschaft (ÖRG)
Tscholakoff
-
•
Univ.-Prof. Günther Wiesinger - Präsident der Österreichischen Gesellschaft für
Physikalische Medizin und Rehabilitation (ÖGPMR)
Präsident
der
Österreichischen
Einleitung
l. Gründe für die Entwicklung der Leitlinie für Kreuzschmerzen
Unspezifische Kreuzschmerzen sind ein gesellschaftlich und ökonomisch vorrangiges
Gesundheitsproblem: nicht nur, weil die Prävalenz sehr hoch ist – die Lebenszeitprävalenz liegt
in den Industriestaaten zwischen 60 und 85% [1, 2] -, sondern auch, weil die Erkrankung
enorme direkte und besonders auch indirekte Kosten verursacht [3, 4]. Entlastung ist nicht in
Sicht, da aufgrund der demographischen Entwicklung das Problem in den kommenden
Jahrzehnten deutlich an Brisanz zunehmen könnte. Daher ist es nicht verwunderlich, dass
zahlreiche Staaten eigene Kreuzschmerz betreffende Leitlinien veröffentlicht haben. Nationale
Leitlinien sollen auf die spezifische und auch legistische Situation des Gesundheitssystems des
Landes eingehen, aber gleichzeitig die Empfehlungen der Agree (Appraisal of guidelines for
research & evaluation, the agree collaboration) berücksichtigen [5, 6].
2. Gegenstand der Leitlinie
Gegenstand der Leitlinie sind die Diagnose und Therapie von akuten und chronischen
unspezifischen Kreuzschmerzen bei Erwachsenen. Für Kinder und Jugendliche gilt diese Leitlinie
nicht. Zum Thema Prävention des akuten unspezifischen Kreuzschmerzes nimmt die Leitlinie
nicht Bezug. Sie gibt auch keine Empfehlungen zur Diagnose und Therapie von spezifischen
Kreuzschmerzenformen ab. Sehr wohl aber nimmt sie Stellung zu den klinischen Kriterien, die
der Abgrenzung spezifischer von unspezifischen Kreuzschmerzformen dienen.
3. An wen wendet sich die Leitlinie?
Adressaten sind alle primärversorgenden Ärzte und alle anderen Ärzte, die Patienten mit
Kreuzschmerzen versorgen. Die Leitlinien richten sich auch an alle anderen medizinischen
Berufsgruppen, die diagnostisch und therapeutisch in das Problem Kreuzschmerz involviert
sind.
4. Ziele und Grenzen der Leitlinien
Ziel ist es, die Diagnose- und Behandlungssituation von Patienten mit unspezifischen
Kreuzschmerzen in Österreich zu verbessern. Die Empfehlungen sollen helfen, Versorgungsabläufe
zu optimieren, Gefahren für den Chronifizierungsprozess rechtzeitig zu erkennen, um bleibende
Beeinträchtigungen der Lebensqualität und Funktionsfähigkeit zu verhindern. Ziel ist es auch,
darzulegen, wie bedrohliche Erkrankungen mit abwendbarem Verlauf möglichst verlässlich
ausgeschlossen
werden
können. Nicht zuletzt soll auch aufgezeigt werden, in welchen
Bereichen großer Bedarf für strukturelle Änderungen des Versorgungsablaufs besteht.
Die Leitlinie gibt nicht nur positive Empfehlungen ab, sondern sie nehmen auch dezidiert Stellung
zu Maßnahmen, die derzeit als unzweckmäßig oder unzureichend untersucht erachtet werden.
Und sie zeigt auch auf, in welchen Belangen die Datenlage noch zu unklar ist, um sichere
Empfehlungen abzugeben [7].
Die Leitlinie soll als Orientierungshilfe dienen, wobei betont werden muss, dass ein Abweichen vom
empfohlenen Vorgehen in bestimmten Fällen nicht nur sinnvoll, sondern sogar angezeigt sein
wird.
2
Methodik
Als Grundlagen der ersten Fassung der österreichischen Guidelines [8] dienten die European
Guidelines (November 2004) [9], das European Bone & Joint Health Strategies Project [10] und
die Checkliste des deutschen Instruments zur methodischen Leitlinien-Bewertung (DELBI) der
Zentralstelle der Deutschen Ärzteschaft zur Qualitätssicherung in der Medizin [11]. Die
vorliegenden Leitlinien wurden auf Basis der vorhandenen wissenschaftlichen Daten erstellt,
wobei als erforderlicher Evidengrad Ia, Ib oder IIa — Oxford Centre for Evidence-based Medicine
Levels of Evidence (May 2001) [12], sowie als Empfehlungsgrad A und B gefordert wurden, das
heißt: die Recherche umfasste vorrangig systematische Reviews, Meta-Analysen, randomisierte,
kontrollierte Studien und in seltenen Fälle kontrollierte Studien [7,13]. Die Daten wurden
unabhängig von den Vertretern der hauptzuständigen Fächer und dem Vorsitzenden der
Arbeitsgruppe erhoben und hinsichtlich methodischer Qualität beurteilt. Bei manchen
Empfehlungen musste auf die unzureichende und/oder widersprüchliche Evidenzlage
hingewiesen werden.
Zur Erarbeitung der gesamten vorliegenden aktualisierten Leitlinien wurde eine
Konsensuskonferenz am 29. Jänner 2010 in Wien abgehalten. Dabei und letztlich mittels
Schriftverkehr wurde zwischen der überwiegenden Zahl der Teilnehmern (führende oder
delegierte Vertreter ihrer Berufsgruppe und/oder Institution - siehe Mitglieder Seite 1 und 2) und
dem Vorsitzenden Übereinstimmung erzielt.
Alle angeführten Teilnehmer der Konsensuskonferenz erklärten, dass sie persönlich hinsichtlich
der Feststellungen in diesen Guidelines keinem finanziellen Interessenskonflikt unterliegen.
Letztlich wurden, gemäß der Empfehlungen der Checkliste zur methodischen Leitlinienbewertung, die Leitlinien einem externen Experten zur Beurteilung übermittelt und seine
Empfehlungen in das Konsensuspapier eingearbeitet [14].
Ergebnisse
1. Definition und Prävalenz
Der Begriff Kreuzschmerz (Low Back Pain) bezieht sich auf Schmerzen im Bereich zwischen den
12. Rippen und den unteren Glutealfalten mit oder ohne Ausstrahlung ins Bein. Kreuzschmerzen
sind eines der am weitesten verbreiteten Leiden in zivilisierten Ländern. Bei Erwachsenen beträgt
die Punktprävalenz 12-30% und die Lebenszeitprävalenz 60-85%. Die Rezidivrate beläuft sich
auf 20–73% innerhalb eines Jahres [15] und erreicht bis zu 85% bezogen auf die gesamte
Lebensspanne [1].
Je nach Dauer des Bestehens der Symptomatik werden akute (Schmerzdauer 1-4 Wochen),
subakute (Schmerzdauer 5-12 Wochen) und chronische Kreuzschmerzen (Schmerzdauer >12
Wochen, oder episodisch innerhalb von 6 Monaten) unterschieden [16]. Von akuten rezidivierenden
Kreuzschmerzen ist auszugehen, wenn eine neue Episode nach 6 Monaten Symptomfreiheit auftritt,
von chronisch rezidivierenden, wenn eine neue Episode innerhalb eines Jahres nach
Symptomfreiheit auftritt [17]. Die zeitlichen Angaben sind nicht als scharfe Grenzen, sondern
vielmehr als fließende Übergänge zu betrachten, da besonders hinsichtlich der Chronifizierung
erhebliche interindividuelle Unterschiede bekannt sind.
2. Ausschluss spezifischer Kreuzschmerzformen
2.1 Warnhinweise für spezifische Krankheitsursachen
Da spezifische und unspezifische Kreuzschmerzformen ein völlig unterschiedliches Vorgehen
verlangen, verdient die Abgrenzung dieser beiden Entitäten höchste Aufmerksamkeit. Die
Unterscheidung basiert zunächst auf klinischen Kriterien im Sinne von Alarmsymptomen (so
genannte Red Flags). Red Flags (Tabelle 1), bedeuten einen Zustand, bei dem gehandelt werden
muss und sind gegenüber Hinweisen auf konkomitierende spezifische Krankheiten abzugrenzen.
Diese Symptome sollten umso stärkere Beachtung finden, je eher die Beschwerden vom
erwarteten Verlauf abweichen.
Zu den spezifischen Kreuzschmerzformen zählen Kreuzschmerzen, die durch Neoplasmen,
Entzündungen, Infektionen, Verletzungen, metabolische Knochenerkrankungen, psychische
Erkrankungen,
bestimmte
degenerative
Veränderungen
(siehe
Kapitel
2.2),
3
Nervenwurzelirritationen oder Cauda Equina Syndrom verursacht werden [18J. Die Häufigkeit
aller spezifischen Kreuzschmerzformen zusammen wird in der Literatur mit etwa 15% beziffert.
Sie sind gemäß der Grunderkrankung abzuklären und zu behandeln, weswegen sie in der
vorliegenden Leitlinie nicht berücksichtigt wurden.
Tabelle 1
Red-Flags(Warnhinweise) für spezifische Kreuzschmerzen/Alarmsymptome für die
Indikation zur Bildgebung und weiterem diagnostischen Vorgehen (schon eine Red
Flag kann ausreichen, um eine diagnostische Abklärung zu erfordern)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Alter < 20a und > 55a
Zunahme oder Persistenz der Beschwerden trotz Therapie
Kurz zurückliegende Verletzungen
Hinweise auf oder bekannte tumoröse, entzündliche Erkrankung oder Osteoporose
Schmerz, der unabhängig von körperlicher Belastung ist oder sich in Ruhe verstärkt
Gleichzeitiges Bestehen von thorakalen Schmerzen
Anhaltend schwere Einschränkung der lumbalen Flexion
Langzeittherapie mit Steroiden und Immunsuppressiva
Intravenöser Drogenabusus, HIV
Neurologische Ausfälle und Symptome, Claudicatio spinalis
Allgemeines Krankheitsgefühl
Ungewollter Gewichtsverlust
Schwere strukturelle Deformitäten
Fieber
2.2 Kreuzschmerzen auf der Basis degenerativer Wirbelsäulenveränderungen
Einen gewissen Übergang zwischen unspezifischen und spezifischen Formen stellen
Kreuzschmerzen im Rahmen von degenerativen Wirbelsäulenveränderungen dar. Diese sind
schwierig einzuordnen, weil beim Großteil der degenerativen Veränderung Pathomorphologie und
Beschwerden nicht eindeutig korrelieren. Als spezifisch sollten degenerative Kreuzschmerzen nur
dann bezeichnet werden, wenn das klinische Bild eng mit dem morphologischen Substrat
korreliert und dessen Nachweis therapeutische Implikationen nach sich zieht. Dies trifft laut
derzeitiger Datenlage vor allem auf die Anterolisthese (OR: 6.1) und die Modic-Läsion(OR: 4.2)
zu. [19]
3. Diagnostik
3.1 Anamnese
Den Grundstein der Diagnostik bilden eine exakte Anamnese und eine orientierende klinische
Untersuchung. Anhand davon muss sichergestellt werden, dass die Kreuzschmerzen tatsächlich
muskuloskelettalen Ursprungs sind, das heißt: Pathologien außerhalb der Wirbelsäule,
beispielsweise im kleinen Becken, sind auszuschließen [20].
Die Anamnese bezieht sich auf die oben genannten Alarmsymptome (siehe Tabelle 1 Red Flags)
sowie auf Schmerzdauer, -lokalisation, -auslöser (Traumata/Überlastungen), -ausstrahlung und
-abhängigkeit von Positionen und Bewegungen. Weitere wichtige Fragen sind, ob bereits zuvor
ähnliche Episoden bestanden haben, wie stark die Einschränkungen der gewohnten Aktivitäten
in Beruf und Freizeit sind, welche anderen Vorerkrankungen bestanden haben und wie das
soziale Umfeld des Patienten aussieht.
3.2 Klinische Befunderhebung
Diese orientiert sich an den Ergebnissen der Anamnese. Sie soll folgende Punkte im Sinne einer
Minimalanforderung berücksichtigen [21]:
−
Inspektion (Schonhaltung, Gangbild, Verletzungszeichen, Deformitäten etc.)
−
Palpation
(Muskelhartspann,
umschriebener Druck- oder Klopfschmerz an Muskel-,
4
−
−
Sehnen-, Band-, Schleimbeutel- oder Knochenstrukturen)
Bewegungsumfang der LWS in den Hauptsebenen, Muskelstatus hinsichtlich Verkürzungen
und Abschwächungen
Orientierende neurologische Untersuchung (motorische Kraft der Kennmuskeln, Patellarund Achillessehnenreflex, Sensibilität und Lasegue-Test im Seitenvergleich, Caudazeichen)
3.3 Bildgebung und Labor
Falls weder die ausführliche Anamnese noch die orientierende Untersuchung das Vorliegen
spezifischer Ursachen nahe legen, bringt der routinemäßige Einsatz bildgebender Verfahren und
Laboruntersuchungen in diesem Stadium der Erkrankung (erste vier Wochen nach
Schmerzbeginn) keine weiterführenden Informationen [18, 22, 23]. Bei Fortbestehen der
Beschwerden 4 bis 6 Wochen nach deren Beginn ist die Indikation zur bildgebenden Diagnostik
mit der Suche nach spezifischen Ursachen zu begründen. Diese sollte durch möglichst klar
definierte Zuweisungsdiagnosen und darauf explizit antwortende radiologische Befunde optimiert
werden [24]
4. Verlauf
4.1 Unkomplizierter Verlauf
Die Diagnose „unspezifischer Kreuzschmerz" wird klinisch gestellt und dient als
Arbeitsdiagnose, die der weitere Krankheitsverlauf bestätigt oder in Frage stellt. Der Verlauf
soll anhand regelmäßiger Kontrollen mit Anamnese und Untersuchung dokumentiert werden.
Spricht der Patient auf die Therapie gut an, bestätigt das die Arbeitsdiagnose „unspezifischer
Kreuzschmerz". In diesem Fall sind klinische Kontrolluntersuchungen ausreichend, eine weitere
spezifische Abklärung ist nicht erforderlich. Es empfiehlt sich allerdings mögliche Risikofaktoren, die
das Auftreten von Kreuzschmerzen begünstigen schon jetzt zu erkennen, zu dokumentieren und
mögliche Lebensstiländerungen zu thematisieren.
4.2 Risikofaktoren
Bewegungsmangel, einseitig belastende Tätigkeiten, starkes Übergewicht, Rauchen oder
übermäßige psycho-soziale Belastungen, berufliche Faktoren wie Art und Schwere der Tätigkeit
(z. B. Heben schwerer Lasten, schwere Vibrationen etc.), Unzufriedenheit am Arbeitsplatz,
monotone Tätigkeiten, Überforderung etc. sollten orientierend erfasst werden. Für eine
routinemäßige detaillierte Evaluierung des psychosozialen Hintergrunds ist es in dieser Phase der
Erkrankung noch zu früh.
4.3 Komplizierter Verlauf
Bessern sich die Beschwerden unter laufender leitliniengerechter Therapie nicht wie erwartet oder
verschlechtert sich die Symptomatik zunehmend, sind engmaschige Kontrollen erforderlich, um
eine etwaige Dynamik der Warnhinweise auf spezifische Ursachen (Red-Flags-Liste) zum frühest
möglichen Zeitpunkt zu erfassen. Ergibt sich dabei die Indikation für eine weiterführende
Abklärung, richtet sich diese nach dem klinischen Befund und dem Schweregrad der Beschwerden
[25, 26]. Ergibt die Reevaluierung bei initial unzufriedenstellendem Ansprechen weiterhin keinen
Hinweis auf eine spezifische Kreuzschmerzursache, soll im nächsten Schritt die
Pharmakotherapie optimiert werden. Kommt es trotzdem zu keiner Besserung der Beschwerden,
ist es sinnvoll, nach neuerlichem Ausschluss spezifischer somatischer Ursachen die
psychosozialen Risikofaktoren zu evaluieren. Dies trifft ebenso für den rezidivierenden
Kreuzschmerz zu (siehe kognitive Schemata zur Schmerzentstehung und -aufrechterhaltung).
5. Therapie des akuten unspezifischen Kreuzschmerzes
5.1 Information und Aufklärung
Neben der medikamentösen Therapie ist beim akuten Kreuzschmerz die Aufklärung der Patienten
5
über den Verlauf der Erkrankung eine der wichtigsten Maßnahmen [13, 18, 27-29]. Der Patient soll
informiert werden, dass Anamnese und klinischer Befund keinen Hinweis auf eine gefährliche
Erkrankung liefern und dass akute unspezifische Kreuzschmerzen in der Regel einen guten
Verlauf nehmen. In 70% kommt es zu einer spontanen Remission innerhalb von sechs Wochen
[30]. Er soll erfahren, dass es für den Verlauf besser ist, wenn die gewohnten Alltagsaktivitäten
einschließlich die Arbeit beibehalten bzw. möglichst rasch wieder aufgenommen werden [31, 32].
Dabei sollte eine Überprüfung der Alltags- und Lebensstilsituation (u.a. auch Arbeits- und
Freizeitaktivitäten) stattfinden. Bettruhe sollte vermieden und daher nicht verordnet werden und
ist, wenn notwendig, nur kurzfristig vorzusehen, anderenfalls schädlich [13, 31, 33].
5.2 Pharmakotherapie
Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente einschließlich Coxibe haben sich in
Studien als wirksam bei der Behandlung von Kreuzschmerzen erwiesen. Die neuere Literatur
belegt, dass die Effektivität von Paracetamol zur Kreuzschmerzbehandlung nicht ausreichend
gesichert ist [34,35].
Analgetika sollen gemäß der visuellen Analogskala und maximal 2 Wochen angewendet werden.
Ein nichtsteroidales entzündungshemmendes Medikament kann bis zu der höchst zugelassenen
Dosis in jenem dem Präparat entsprechenden Dosierungsintervall verabreicht werden.
Opioide und Muskelrelaxantien sollten erst eingesetzt werden, wenn auch obige Kombination
nicht zum Erfolg führt [36]. Die schmerzlindernde Wirkung von Muskelrelaxantien beim akuten
unspezifischen Kreuzschmerz ist gut dokumentiert [13, 37]. Bei Substanzen vom BenzodiazepinTyp besteht bei längerer Anwendung (> 2 Wochen) das Risiko von körperlicher und psychischer
Abhängigkeit. Daher sollten diese Substanzen - wenn überhaupt - nur maximal 2 Wochen
eingesetzt werden [38].
5.3 Nicht pharmakologische Therapie
Zur Anwendung physikalischer Therapiemaßnahmen sind nur wenige Studien mit dem für die
Erstellung dieser Leitlinien herangezogenen Evidenzgrad bekannt [18, 22, 25, 26, 28,]. Dies
bedeutet nicht jedenfalls die Unwirksamkeit der Maßnahmen.
Manualtherapie kann empfohlen werden, allerdings liegt kein einem nicht-Manualtherapeuten
zugängliches Kriterium vor, wann sie angewandt werden soll. Die Effektgröße ist ähnlich wie
jene von NSAIDs. [18, 22, 25]. Wärmebehandlung alleine und in Kombination mit
Bewegungsübungen kann kurzfristig Schmerz und funktionelle Beeinträchtigung beim akuten
unspezifischen Kreuzschmerz reduzieren [39-43].
6. Chronifizierungsprozess
6.1 Psychosoziale Faktoren
Der Übergang vom akuten zum chronischen unspezifischen Kreuzschmerz ist ein Prozess, der
von psychosozialen Faktoren wesentlich mitgeprägt wird. Wenn der Verlauf bei akuten
Kreuzschmerz ungewöhnlich ungünstig ist, oder wenn subakuter Kreuzschmerz eingetreten ist
(Schmerzdauer ≥ 5 Wochen) müssen die sogenannten Yellow Flags (Tabelle 2) abgeklärt
werden, psychosoziale Warnfaktoren [44, 45], welche die Chronifizierung nachweislich
begünstigen. Durch den frühen Einsatz von Maßnahmen, welche den psychosozialen
Hintergrund ins Therapiekonzept mit einbeziehen, können die Langzeitfolgen der Erkrankung schwere Funktionseinschränkung, Invalidität und sozialer Rückzug - limitiert werden [44, 45].
6.2 Somatische Faktoren
Es muss klar sein, dass Hinweise für spezifische Ursachen prinzipiell auch erst später im
Krankheitsverlauf offensichtlich werden können, weswegen bei anhaltenden Schmerzen,
diese immer wieder neu evaluiert werden müssen (spezifisch/unspezifisch). Bei der Suche
nach
spezifischen
Wirbelsäulenursachen
kann
die
Durchführung
einer
Magnetresonanztomografie indiziert sein.
6
6.3 Chronifizierungsstadium
Für die Prognose und die Therapie ist es von Bedeutung, wie weit der Chronifizierungsprozess
bereits fortgeschritten ist [46].
Das kann anhand folgender Fragen erhoben werden:
-
Häufigkeit der Schmerzen (einmal - mehrmals täglich - dauernd)
-
Attackendauer (Stunden/Tage/> 1 Woche)
-
Schmerzstärkenwechsel (häufig - gelegentlich - selten)
-
Schmerzlokalisation (Mono/Bi- oder multilokulär)
-
Zahl und Erfolg der Vorbehandlungen
o
Medikamenteneinnahme
o
Medikamentenentzugsbehandlungen
o
Schmerzbedingte Operationen
o
Rehabilitationsbehandlungen
-
Inanspruchnahme medizinischer Leistungen: häufiger Arztwechsel, gehäuftes Aufsuchen
stationärer Krankenbehandlungen, gehäufte operative Eingriffe)
-
Besondere, belastende Lebensereignisse
-
Multimorbidität
-
Aspekte des Gesundheitsverhaltens (Übergewicht, Nikotinkonsum, ausgeprägtes Schonund Vermeidungsverhalten – Bewegungsmangel)
Tabelle 2
Warnhinweise auf psychosoziale
Chronifizierungsrisiko)
-
-
Faktoren/
Yellow
flags
(mit
deutlich
erhöhtem
Distress
Depressive Stimmung, pessimistisch resignative Einstellung (Erwartungen), Schlafstörungen
Rückzug vom sozialen Umfeld
Inadäquates Schmerzerleben mit Neigung zum „Katastrophisieren"
Inadäquates physisches und psychisches Verhalten im Umgang mit den Beschwerden;
Beispiele hierfür sind die Überzeugung, dass die Schmerzen gefährlich und dauerhaft schwer
beeinträchtigend seien oder ein ausgeprägtes Angstvermeidungsverhalten mit der Folge
deutlich reduzierter täglicher Aktivität
Unbefriedigende Arbeitssituation, Kompensationen
Somatisierungstendenz
Geringer Bildungsstand
Pensionierungswunsch
Hohe Schmerzintensität und schwere Funktionsausfälle
7. Therapie des chronischen unspezifschen Kreuzschmerzes
7.1 Ausgangsituation
Bei
drohender
oder
bereits
eingetretener
Chronifizierung
und
höhergradiger
Aktivitätseinschränkung sollten der multikausalen Genese der Erkrankung Rechnung
tragend
multidisziplinäre
Behandlungsprogramme
zum
Einsatz
kommen.
Eine
Einzelintervention, wie eine ausschließlich medikamentöse Behandlung ist nicht
ausreichend, um die Schmerzen anhaltend zu lindern sowie Behinderung und dauerhafte
Arbeitsausfälle zu vermeiden.
Zur Diagnostik sind hinsichtlich Schmerzintensität visuelle Analogskalen (VAS oder
7
numerische Rating Scale-NRS,) für die organspezifischen Aktivitätseinschränkungen
Fragebögen wie Oswestry disability questionnaire und Roland Morris disability questionnaire
hilfreich.
Mit dem Patienten sind realistische Therapieziele zu besprechen:
-
Schmerzreduktion bzw. Kontrolle (aber nicht Schmerzfreiheit!)
Verbesserung der Aktivität hinsichtlich Alltagsfunktionen und
Verbesserung der Lebensqualität
Berufliche Reintegration
7.2 Pharmakotherapie
Je nach Pathophysiologie und Dauer kommen verschiedene Nicht-Opioid-Analgetika, OpioidAnalgetika, Antidepressiva und Capsaicin zur Anwendung [47].
7.2.1
Nicht-Opioid-Analgetika.
Nichtsteroidale
entzündungshemmende
Medikamente
einschließlich Coxibe haben sich in Studien als wirksam bei der Behandlung von
Kreuzschmerzen erwiesen. Neue Studien kommen zum Schluss, dass es keine ausreichende
Evidenz gibt, welche die Effektivität von Paracetamol bei Kreuzschmerzen belegt [34,35].
Beim längeren Einsatz von Nicht-Opoid-Analgetika müssen immer Wirksamkeit und Sicherheit
gegeneinander abgewogen werden [48-52]. Das Sicherheitsproblem haben auch die Coxibe
nicht gelöst. Sie sind bei koronarer Herzkrankheit und Schlaganfallrisiko kontraindiziert.
Vorsicht ist darüber hinaus auch bei Patienten geboten, die kardiovaskuläre Risikofaktoren wie
Hypertonie, Diabetes, Zigarettenkonsum oder erhöhte Blutfette aufweisen [53, 54], Die
Kontraindikationen für nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente seitens des
Gastrointestinaltrakts, der Leber und der Niere sowie das verstärkte Blutungsrisiko bei
gleichzeitiger Antikoagulanzien- und/oder Cortisonmedikation dürfen als bekannt vorausgesetzt
werden.
7.2.2 Opioid-Analgetika. Anwendungsgebiet der Opioide bei chronischen Kreuzschmerzen sind
jene Formen, bei denen mit Nicht-Opioid-Analgetika keine ausreichende Schmerzerleichterung
erreichbar ist und/oder Kontraindikationen zum Einsatz der Nicht-Opioid-Analgetika bestehen
[55, 56]. Bei Opioiden sollte die Verordnung immer von ein und demselben Arzt erfolgen. Der
Patient sollte zu regelmäßigen Kontrollen kommen, im Rahmen derer die genaue Einhaltung der
Therapiepläne geprüft werden muss. Obwohl sich Opioide auf Grund der fehlenden
Organtoxizität und vergleichsweise guten Verträglichkeit sehr gut zur Langzeittherapie eignen,
sind sie beim chronischen Kreuzschmerz nicht als lebenslange Therapie gedacht, sondern eher
als mittelfristige Überbrückung bis zum Wirksamwerden des Gesamttherapiekonzepts. Nicht
ausreichende Schmerzlinderung und/oder mangelnde Compliance sind Abbruchkriterien für die
Opioidmedikation [36, 56, 57].
7.2.3 Antidepressiva. Sie werden als Koanalgetika eingesetzt, wobei es starke Evidenz für die
Wirksamkeit von noradrenergen/serotoninergen und teils von noradrenergen Antidepressiva
bezüglich der Schmerzreduktion gibt. Die beste Evidenzlage liegt derzeit für Amitriptylin vor
[58, 59].
7.2.4 Muskelrelaxantien. Für diese Substanzen besteht beim chronischen Kreuzschmerz keine
Evidenz. Bei jenen von Benzodiazepintyp ist zusätzlich ihr Abhängigkeitspotential sehr hoch
[60] und die chronische Einnahme über zwei Wochen erschwert die aktive multimodale
Therapie erheblich. Bei den meisten Myotonolytika sind weiters Sedierung und gegebenenfalls
Beeinträchtigung der Fahrtauglichkeit zu beachten.
7.2.5 Capsaicin. Es besteht gute Evidenz, dass vorübergehende Anwendung von CapsaicinSchmerzpflastern der Placebobehandlung überlegen ist [61, 62].
Die in Österreich übliche Italienische Packung (Munari) enthält Capsicain in einer infolge der
v.a. durch das Agens Senföl hervorgerufenen lokalen dermalen Hyperämie hohen
Bioverfügbarkeit.
8
7.2.6 Antikonvulsiva. Ihr Einsatz ist vor allem bei neuropathischer Schmerzkomponente
indiziert. Für den Einsatz beim unspezifischen Kreuzschmerz gibt es keine Studien. Vielmehr
deuten genau jene Symptome, die ihren Einsatz rechtfertigen würden (brennender bzw.
einschießender, ins Bein ausstrahlender Schmerz) in Richtung einer radikulären Läsion und
damit in Richtung eines spezifischen Kreuzschmerzes, der eine entsprechende Abklärung
erfordert [63, 64]
7.2.7 Facettengelenksnahe und epidurale Infiltrationen. Die Evidenz zur Verabreichung von
facettengelenksnahen Steroidinfiltrationen beim unspezifischen chronischen Kreuzschmerz ist
derzeit nicht ausreichend, um für die Routine eine konkrete Empfehlung abzugeben [65-67]. Es
sind uns derzeit im Rahmen des betrachteten eingeschränkten Evidenz- und
Empfehlungsgrades keine Studien bekannt. Das bedeutet allerdings nicht die Unwirksamkeit der
Maßnahmen, sondern dass zumindest eine prospektiv randomisierte Studie die Wirksamkeit
belegen müsste, ehe die Therapie empfohlen werden kann. Infiltrationen haben jedoch als
„Probetherapie“ eine Berechtigung bezüglich Diagnosestellung. Bei positivem Ansprechen
können die erreichten Infiltrationsorte als für den Schmerz verantwortliche Strukturen
offensichtlich werden, womit ein spezifischer Kreuzschmerz vorliegen würde.
7.3 Nichtpharmakologische Therapie
7.3.1 Physikalische, bewegungstherapeutische und funktionelle Therapie.
Zur Behandlung des subakuten, chronisch rezidivierenden und chronischen Kreuzschmerzes
sind Bewegungstherapie, medizinische Trainingstherapie [68-70], Rückenschule [71-73],
Funktions-, Arbeitsplatztraining und Arbeitsplatzadaptierung (Ergotherapie) und Massage [7484] indiziert. Auch die Kombination von – nicht aber die Anwendung der einzelnen – Modalitäten
(Elektro- und Thermotherapie/Hydrotherapie/Massage/Traktionen/ Ultraschall) gilt als wirksam
[87,88]. Weiters gilt die TENS Therapie für den chronischen Rückenschmerz als potentiell
wirksam [85,86]. Für den subakuten Rückenschmerz zeigt eine Behandlung mit Wärme alleine
oder in Kombination mit Bewegungstherapie eine kurzfristige Schmerzlinderung und
Verbesserung der funktionellen Beeinträchtigung [39]. Für die Auswahl der Therapie soll das
klinische Bild, die Verfassung und die körperliche Belastung des Patienten berücksichtigt werden
[89].
7.3.2 Psychologische Behandlung und Psychotherapie. Psychologische Interventionen bei
chronischen Kreuzschmerzen verfolgen in erster Linie das Ziel, die Patienten im Umgang mit
und bei der Bewältigung von Schmerzen und den sich daraus ergebenden Problemen im Alltag
zu unterstützen (bewältigungsorientierter und präventiver Ansatz, lerntheoretisch-kognitiv
orientierte Behandlung, Verhaltenstherapie). Ohne solche Interventionen droht ein durch
Passivität und Hilflosigkeit erschwerter Verlauf, gefolgt von zunehmender Abhängigkeit des
Patienten vom medizinischen Versorgungssystem. Multimodale Schmerzbewältigungsprogramme, soziale Kompetenz sowie Stressbewältigungstrainings- und Entspannungsverfahren
sind daher bei allen Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen indiziert, insbesondere bei jenen
mit ausgeprägtem Vermeidungsverhalten (übertriebene Schonung und Rückzug vom aktiven
Leben [90-92]).
7.3.3 Radiofrequenztherapie. Diese Therapie zielt auf konkrete Strukturen (Ramus medialis,
Nervenwurzel
etc),
von
welchen
angenommen
wird,
dass
sie
spezifische,
schmerzverursachenden Strukturen sind bzw. versorgen. Damit ist bei diesen Patienten kein
unspezifischer Kreuzschmerz gegeben [93-95].
7.3.4 Spinal cord Stimulation. Im Rahmen des eingeschränkten Evidenz- und
Empfehlungsgrades kann keine definitive Empfehlung abgegeben werden. Das bedeutet
allerdings nicht die Unwirksamkeit der Maßnahme [96], sondern dass zumindest eine
prospektiv randomisierte Studie die Wirksamkeit belegen muss, ehe die Therapie empfohlen
9
werden kann.
7.3.5 Akupunktur. Aus der derzeitigen Datenlage gibt es einen schwachen Evidenzgrad für die
Akupunktur zur Therapie des chronischen Kreuzschmerzes. [97,98]. Die Scheinakupunktur
(ungezielt Stechen) ist gleich wirksam wie die gezielte Akupunktur.
7.3.6 „Multimodale Programme". Bei ausgeprägten chronischen Kreuzschmerzformen, die
verbunden sind mit schweren Aktivitätseinschränkungen im Alltag und längerem Krankenstand
sind multidisziplinäre Regime inklusive psychologischer Interventionen (verhaltenstherapeutischer Ansatz), arbeitsbezogene Rückenschule von hoher Intensität (≥ 5 Stunden pro
Tag), bewegungstherapeutische und funktionelle Therapie angezeigt (functional restoration
program), welche gestuft in stationäre, tagesklinische und ambulante Phasen aufgebaut sein
sollen. Diese Programme sind derzeit in Österreich aber nicht flächendeckend verfügbar [99103].
7.3.7 Operative Therapie. Eine chirurgische Intervention ist beim chronisch unspezifischen
Kreuzschmerz nicht indiziert [104,105]. Spezifische Veränderungen (Metastasen, Tumor,
Bandscheibenvorfall, Modic-Läsionen) sind nicht Gegenstand dieser Leitlinien. Es ist daher die
Diagnose „unspezifischer Kreuzschmerz“ im Verlauf mit geeigneten Mitteln zu sichern, um jene
Patienten zu identifizieren, bei denen es zu spezifischen Veränderungen gekommen ist, die
möglicherweise einer operativen Therapie zugänglich sind.
Zusammenfassung
Die laufenden Kontrollen auf Warnhinweise – red flags – sollen das Bestehen spezifischer
Kreuzschmerzen rechtzeitig aufzeigen. Eckpunkte der Betreuung akuter unspezifischer
Kreuzschmerzen sind Information besonders über den meist guten Verlauf, Linderung der
Schmerzen mit adäquater Medikation, Prävention der Chronifizierung und Vermeidung
diagnostischer Maßnahmen ohne Konsequenzen. Ziel ist es, dass die Patienten(Innen) ihren
gewohnten Aktivitäten möglichst rasch wieder nachgehen.
Moderne
Behandlungskonzepte
zum
Management
des
unspezifischen
chronischen
Kreuzschmerzes zielen neben der Schmerzreduktion vor allem auf den Erhalt der Funktionen
im täglichen Leben ab. Sie beschäftigen sich mehr mit Lebensführung und Lebensqualität als
mit Heilung. Der Ansatz ist grundsätzlich multidisziplinär, unter Einbeziehung medizinischer,
sozialer und psychologischer Aspekte.
Danksagung
Allen Teilnehmer(Innen), die am Zustandekommen dieser österreichischen Leitlinien so konstruktiv
mitgewirkt haben, sei Dank ausgesprochen und unser besonderer Dank gilt Herrn Prof. Dr.
Maurits van Tulder der als externer Experte für die Beurteilung dieser Leitlinien zur Verfügung
stand und diese auf wissenschaftliche Korrektheit prüfte. Weiterer Dank sei Frau Dr. Myriam HannaKlinger ausgesprochen, welche die neuen Vorschläge der Arbeitsgruppe koordinierte und eine
Grundfassung der überarbeiteten Leitlinien erstellte.
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Korrespondenz: Prim. Univ.-Prof. Dr. Martin Friedrich, Abteilung für Orthopädische
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(CEOPS), Orthopädisches Spital Speising GmbH, Speisinger Straße 109, 1130 Wien, Österreich EMail: [email protected], www.oss.at
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