VEREINBARUNG UND - PMA

CLINIQUE SAINT-VINCENT - SERVICE DE PMA
Convention relative à la congélation de sperme
B0203F12_DE
Version :
2.4
Date d’application
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10/03/2015
VEREINBARUNG UND EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG FÜR DIE
KRYOKONSERVIERUNG VON SPERMA
Das vorliegende Dokument erstellt eine Vereinbarung für die Kryokonservierung von Sperma
zwischen
Einerseits dem Fertilitätszentrum des CHC-Clinique Saint Vincent, hier vertreten durch
Doktor (Stempel) / Biologe
Und andererseits dem Autor des elterlichen Projekts, seinen Eltern oder seinem Vormund,
Name:
..........................................................
Vorname:
..........................................................
Geburtsdatum:
....../....../.......
Wohnhaft in .......................................................................................
............................................................................................................
Ich erkläre, das Fertilitätszentrum des CHC-Clinique Saint Vincent aus folgendem Grund1 um die
Aufbewahrung von Sperma durch Tiefgefrieren ersucht zu haben 1:
o
In-vitro-Fertilisation oder intrauterine Insemination
o
Vasektomie
o
………………………………………………………………. (bitte angeben)
Doktor ............................................. hat mir die verschiedenen Vorteile, aber auch die Risiken /
Nachteile erklärt, die mit der Kryokonservierung von Sperma verbunden sind. Ich wurde darüber
informiert, dass die Kryokonservierung des Spermas die Beweglichkeit der Samenzellen immer
beeinflusst. Im Allgemeinen geht man davon aus, dass nur die Hälfte der Samenzellen, die vor dem
Tiefgefrieren leben, nach dem Auftauen überlebt haben werden. Dieser Anteil kann noch geringer
sein, wenn die Qualität der ursprünglichen Probe gering ist. Aus diesem Grund kann die
Spermabank des CHC nicht für die Qualität des Spermas beim Auftauen verantwortlich gemacht
werden. Während der Termine beim Team des Fertilitätszentrums habe ich alle zusätzlichen
Informationen erhalten, die ich wünschte, und ich habe diese verstanden.
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Ich bin über den Preis der Miete für die Aufbewahrung informiert, der 100 € pro Jahr beträgt,
ungeachtet der Anzahl der Spenden während des Jahres. Diese Miete wird jährlich indexiert. Bei
nicht erfolgter Zahlung wird ein Verfahren eingeleitet.
Dauer der Kryokonservierung:
Ich wurde darüber informiert, dass die Frist der Kryokonservierung auf einen Zeitraum von
10 Jahren beschränkt ist, beginnend am Tag der Kryokonservierung.
Ich möchte2
o
diese Frist nicht verkürzen;
o
diese Frist auf einen Zeitraum von ......Jahren/Monaten verkürzen.
Diese Frist kann aufgrund besonderer Umstände mehrmals um einen Zeitraum von 1 Jahr oder
mehr verlängert werden. Dieser Antrag bzw. diese Anträge müssen mittels eines schriftlichen
Dokuments, unterzeichnet durch die Person, die die Kryokonservierung wünscht, ihre Eltern oder
ihren Vormund, an das Fertilitätszentrum gerichtet werden, das innerhalb einer vertretbaren Frist,
festgelegt auf 2 Monate, darauf antworten muss.
Wenn die Verlängerung akzeptiert wird, bleibt die Jahresmiete von 100 € aufrecht. Wenn die
Verlängerung abgelehnt wird, haben der Autor des elterlichen Projekts, seine Eltern oder sein
Vormund 2 Monate lang Zeit, auf ihre Kosten den Transfer der Spermapailletten in eine andere
Bank zu veranlassen, andernfalls werden diese zerstört.
Los der Spermapailletten nach der Kryokonservierung:
Nach Ablauf der Frist der Kryokonservierung wird das Sperma zerstört. Hiermit erteile ich dem
Fertilitätszentrum ausdrücklich die Erlaubnis, das Sperma bei Ablauf der mich betreffenden Fristen
zu zerstören.
Trotz des Ersuchens um Kryokonservierung wird die Frist der Kryokonservierung bei Eintritt eines
Ereignisses wie Tod des Autors des elterlichen Projekts oder dessen dauernde
Entscheidungsunfähigkeit auf 6 Monate verkürzt.
Mit dem vorliegenden Dokument informiert das Fertilitätszentrum den Autor des elterlichen Projekts,
dass es jede Insemination post mortem mit dem kryokonservierten Sperma ausschließt, wobei es
sich auf die durch das Gesetz vorgesehene Gewissensklausel beruft. Wenn der Patient eine
Insemination post mortem befürwortet, muss dem vorliegenden Dokument ein Brief beigelegt
werden, um diese Bestimmung zu spezifizieren, wodurch im Falle des Todes des Patienten der
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Transfer des Spermas in ein anderes Zentrum erlaubt wird, das die Behandlung post mortem
akzeptiert.
Vorbehaltlich des Ablaufs der Aufbewahrungsfrist der überzähligen Gameten können die
vorliegenden Anweisungen jederzeit mittels eines schriftlichen Dokuments, das durch alle Parteien
der vorliegenden Vereinbarung unterzeichnet ist, verändert werden.
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die medizinischen und administrativen Daten den
Gynäkologen des Fertilitätszentrums von Rocourt, die an der Behandlung teilnehmen, zur
Verfügung gestellt werden, und ich erlaube die Weitergabe der erhaltenen Angaben an externe
Instanzen zur nationalen und internationalen Registrierung sowie zur Überwachung der Qualität der
Aktivität der medizinisch assistierten Reproduktion. Diese Weitergabe erfolgt in verschlüsselter
Form, damit die Identität der betroffenen Personen für das Organ, das die Angaben erhält und
analysiert, unbekannt bleibt.
Ich verpflichte mich, dem Fertilitätszentrum von Rocourt jede Änderung des Wohnsitzes
unverzüglich mitzuteilen.
Lüttich, den ..........................................
Unterschrift, nach dem Vermerk „Gelesen und genehmigt“,
Betroffener, der die Kryokonservierung wünscht, seine Eltern oder sein Vormund
Der Arzt