Praxisklinik

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Überweisungsformular Implantologie/DVT
Per Fax an: 089 – 574 578
für Zahnmedizin
und Implantologie
Patient:
Name
Vorname
Telefon
Mobil
Zahnschema:
E-Mail
Überweisender Arzt:
Rechts
Links
18 17 16 15 14 13 12 11
21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41
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Name
Vorname
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Mobil
E-Mail
Implantologie
(Gewünschte Behandlung)
Vor der Implantation bitte ich um Kontaktaufnahme zur
gemeinsamen Erörterung des Behandlungskonzeptes
und der Zusammenarbeit.
Implantation
3D Planung
Augmentation und
Implantation
Sedierung gewünscht
DVT
(Gewünschte Behandlung)
DVT
DVT, Auswertung und
Konsultation
Diagnose und
Auswertung
Augmentation
Anmerkungen:
Röntgen
Patient bringt
Röntgenbild mit.
Mit kollegialen Grüßen,
Röntgen wird
per Mail geschickt.
Röntgen erwünscht.
Datum, Unterschrift
Praxisklinik für Zahnmedizin und Implantologie | PD Dr. med. dent. Sönke Harder PD Dr. med. dent. Christian Mehl
Volkartstrasse 5 80634 München | Telefon 089 – 571 544 Telefax 089 – 574 578 | E - Mail [email protected] Web www.zahnärzte-münchen.de