Alaris® Spritzenpumpen – alle Modelle FSCA-Kennun

CareFusion International
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Schweiz
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WICHTIGER HINWEIS ÜBER SICHERHEITSRELEVANTE KORREKTIVE
MASSNAHMEN
Produkt:
Alaris® Spritzenpumpen – alle Modelle
FSCA-Kennung:
RA-2010-11
Datum:
November 2010
Art der Maßnahme:
Hinweis zur Verwendung des Produkts
ACHTUNG: Klinikmitarbeiter, Risikomanager, biomedizinisches Personal
Beschreibung des Problems
CareFusion hat Kenntnis von drei signifikanten Ereignissen bei Alaris® Spritzenpumpen,
die mit einem hohen negativen Druck (Vakuum) in die Patienteninfusionsleitung
infundiert haben, was zu einem Bolus führte. Dieser Zustand kann auftreten, wenn die
Infusionsleitung mit anderen medizinischen Hochdruckpumpen wie zum Beispiel
extrakorporalen Blutpumpen, Dialysepumpen, kardiopulmonalen Bypass-Pumpen oder
Hämodialysepumpen verwendet wird.
Die Berichte geben an, dass in allen Fällen die Alaris® Spritzenpumpe einen
Alarmzustand als Reaktion auf diese Gefahr ausgelöst hat, d. h. die Verabreichung
gestoppt und einen entsprechenden akustischen und visuellen Alarm ausgegeben hat.
Da jedoch der Bediener versäumte, die Patientenzuleitung vor dem Lösen der
Spritzenklemme zu isolieren, kam es zu einem unkontrollierten Ansaugen und einer
unbeabsichtigten Verabreichung.
Wenn die Patientenzuleitung nicht isoliert wird, bevor eine Spritzenklemme gelöst oder
eine Spritze entfernt wird, kann es zu einer unbeabsichtigten Verabreichung kommen.
Das Risiko ist deutlich größer, wenn eine Spritzenpumpe in Verbindung mit Geräten
verwendet wird, die in der Patientenleitung einen hohen negativen Druck (Vakuum)
erzeugen können.
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Erforderliche Maßnahme
Bitte stellen Sie sicher, dass alle Benutzer wissen, dass die Patientenleitung isoliert
(abgeklemmt oder getrennt) werden muss, bevor eine Spritze von der Pumpe gelöst
bzw. entfernt wird.
CareFusion hat die Vorsichtsmaßnahmen für den Betrieb, die in den
Gebrauchsanweisungen zu allen aktuellen Alaris® Spritzenpumpen aufgeführt sind, so
geändert, dass die Wichtigkeit der Isolierung der Patientenleitung vor dem Lösen oder
Entfernen einer Spritze betont wird.
Sie müssen die Patientenleitung immer abklemmen oder anderweitig
isolieren, bevor Sie eine Spritze von der Pumpe lösen oder entfernen. Wenn
dies nicht erfolgt, kann es zu einer unbeabsichtigten Verabreichung kommen.
Sollten Sie Fragen zu dieser Fehlerbehebungsmaßnahme haben oder Hilfe benötigen,
wenden Sie sich bitte an Ihre lokale CareFusion Vertretung.
Weitergabe dieser Informationen
Bitte leiten Sie diese Benachrichtigung an alle Personen in Ihrer Einrichtung weiter, für
die diese Maßnahmen von Bedeutung sind.
Mit freundlichen Grüßen
CareFusion Vertretung
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