Antrag auf Sterbegeld - Psychotherapeutenversorgung

Antrag auf Sterbegeld
Versicherungsnummer
bei der Zusatzversorgungskasse
der bayerischen Gemeinden
I. Angaben zur Person des/der Verstorbenen
Name, Vorname
Geburtsdatum
Sterbedatum
- Eine Sterbeurkunde ist beizufügen! -
II. Angaben zur Person des Antragstellers/der Antragstellerin
1. Postanschrift
Name, Vorname
Straße, Hausnummer
Postleitzahl, Wohnort
Telefonnummer, unter der
Sie tagsüber zu erreichen sind
2. Kontoanschrift für die Überweisung des Sterbegeldes
Bankleitzahl
Kontonummer
Name des Geldinstitutes
Anschrift des Geldinstitutes
Name des Kontoinhabers
III. Sonstige Angaben
Ist der Tod auf einen Unfall zurückzuführen?
ja
nein
Postanschrift:
Bayerische Versorgungskammer, Zusatzversorgungskasse der bayerischen Gemeinden, 81920 München
Verwaltungsgebäude:
Denninger Straße 37, München Arabellapark, Telefon (089) 9235-7400, Telefax (089) 9235-7408
Sie erreichen uns am besten: Montag bis Donnerstag: 9.00 – 12.00 Uhr und 13.00 – 15.30 Uhr / Freitag: 9.00 – 12.00 Uhr
G 403 / 1071 – 03.2005
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IV. Angaben zu den persönlichen Anspruchsvoraussetzungen
1. Nur auszufüllen beim Tod eines/einer Rentenberechtigten,
der/die bis zum Rentenbeginn in der Zusatzversorgung pflichtversichert war.
Geben Sie bitte durch Ankreuzen im zutreffenden Kästchen Ihre rechtliche Stellung zum
Verstorbenen an:
a)
Abkömmling
(z. B. Kind, Enkel, angenommenes Kind)
Ehegatte
In diesem Fall bitte nur noch in Abschnitt V unterschreiben.
b)
Verwandter der aufsteigenden
Linie (z. B. Vater, Großvater)
Bruder, Schwester,
Neffe oder Nichte
Stiefkind
Haben Sie zur Zeit des Todes mit dem/der Verstorbenen in häuslicher
Gemeinschaft gelebt?
ja
nein
ja
nein
- Wenn ja, lassen Sie bitte die Bescheinigung auf Seite 3 von der
Meldebehörde ausfüllen.
Ist der/die Verstorbene ganz oder überwiegend für Ihren Unterhalt
aufgekommen?
- Wenn ja, legen Sie bitte einen entsprechenden Nachweis vor.
2. Nur auszufüllen beim Tod einer Witwe oder eines Witwers,
wenn der/die Versicherte bis zum Rentenbeginn in der Zusatzversorgung pflichtversichert war.
Sind Sie Abkömmling (z. B. Kind, Enkel, angenommenes Kind) des früheren
Versicherten?
ja
nein
Haben Sie zur Zeit des Todes mit der Witwe / dem Witwer in häuslicher
Gemeinschaft gelebt?
ja
nein
ja
nein
- Wenn ja, lassen Sie bitte die Bescheinigung auf Seite 3 von der
Meldebehörde ausfüllen.
3. Nur auszufüllen beim Tod des Ehegatten eines/einer Rentenberechtigten,
der/die bis zum Rentenbeginn in der Zusatzversorgung pflichtversichert war.
Haben Sie mit Ihrem Ehegatten zum Zeitpunkt des Todes in häuslicher
Gemeinschaft gelebt?
- Wenn ja, lassen Sie bitte die Bescheinigung auf Seite 3 von der Meldebehörde
ausfüllen.
V. Ich erkläre, dass ich alle Fragen nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet habe.
17.3.2005
Formular zurücksetzen
Ort, Datum
Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin
Anlage(n): Sterbeurkunde
bereits eingereicht
liegt bei
Formular drucken
wird nachgereicht
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Bescheinigung der Meldebehörde
(Nur auszufüllen, wenn dies nach Abschnitt IV Nummern 1 b, 2 oder 3 erforderlich ist.)
Wir bestätigen, dass
der / die Antragsteller(in)
mit dem / der Verstorbenen
in häuslicher Gemeinschaft gelebt hat bzw. unter der gleichen Anschrift gemeldet war.
Datum
Stempel und Unterschrift der Meldebehörde
Hinweis:
Zu den Voraussetzungen für einen Anspruch auf Sterbegeld und zur Höhe des Sterbegeldes
beachten Sie bitte die Rückseite.
Datenschutzrechtlicher Hinweis:
Die Daten werden auf Grund der Satzung der Zusatzversorgungskasse der bayerischen Gemeinden erhoben und unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Vorschriften verarbeitet.
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Auszug aus der Satzung der Zusatzversorgungskasse der bayerischen Gemeinden
§ 75
Sterbegeld
( 1 ) 1Sterbegeld wird bei Fortgeltung des bisherigen Rechts (§ 49 Abs. 1 bis 3 und 8 der Satzung in der
am 31. Dezember 2001 maßgebenden Fassung) Anspruchsberechtigten unter Berücksichtigung des am
31. Dezember 2001 maßgebenden Gesamtbeschäftigungsquotienten in folgender Höhe gezahlt für Sterbefälle
im Jahr 2002 1.535 Euro,
im Jahr 2003 1.500 Euro,
im Jahr 2004 1.200 Euro,
im Jahr 2005
900 Euro,
im Jahr 2006
600 Euro,
im Jahr 2007
300 Euro.
2Ab dem Jahr 2008 entfällt das Sterbegeld.
(2)
Der Anspruch auf Sterbegeld ist innerhalb einer Ausschlussfrist von zwei Jahren seit Entstehen
des Anspruchs schriftlich bei der Kasse geltend zu machen.
§ 49
Sterbegeld
(Am 31.12.2001 maßgebende Fassung der Satzung)
( 1 ) 1Stirbt ein Versorgungsrentenberechtigter während des Ruhens seines Arbeitsverhältnisses wegen
des Bezugs einer Zeitrente oder nach dem Ende des Arbeitsverhältnisses, das bei Eintritt des Versicherungsfalles bestanden hat, so erhalten
a) der überlebende Ehegatte,
b) die Abkömmlinge
Sterbegeld. 2Sind nach Satz 1 Anspruchsberechtigte nicht vorhanden, so erhalten Verwandte der aufsteigenden Linie, Geschwister, Geschwisterkinder sowie Stiefkinder Sterbegeld, wenn sie zur Zeit des Todes
des Versorgungsrentenberechtigten mit diesem in häuslicher Gemeinschaft gelebt haben oder wenn der
Verstorbene ganz oder überwiegend ihr Ernährer gewesen ist.
( 2 ) Stirbt der Ehegatte eines Versorgungsrentenberechtigten, der mit ihm in häuslicher Gemeinschaft
gelebt hat, so erhält der Versorgungsrentenberechtigte Sterbegeld, wenn sein Arbeitsverhältnis, das bei
Eintritt des Versicherungsfalles bestanden hat, im Zeitpunkt des Todes des Ehegatten beendet war oder
wegen des Bezugs einer Zeitrente geruht hatte.
( 3 ) Stirbt eine versorgungsrentenberechtigte Witwe (§ 36 Abs. 2), so erhalten die in Absatz 1 Satz 1
genannten Kinder Sterbegeld, wenn sie zur Zeit des Todes mit der Verstorbenen in häuslicher Gemeinschaft
gelebt haben.
( 8 ) Wer den Tod des Versorgungsrentenberechtigten, seines Ehegatten oder der versorgungsrentenberechtigten Witwe vorsätzlich herbeigeführt hat, hat keinen Anspruch nach den Absätzen 1 bis 5.