Management-Review und Selbstbewertung als Instrumente des

Management-Review und Selbstbewertung
als Instrumente des Klinikmanagements
Hildegard Winkler, Westfälische Klinik Gütersloh
Dr. Andreas Koch, ExperTeam AG
n Management-Review und Selbstbewertung
Kontinuierlicher Verbesserungsprozess
n Qualität ist nicht alles!
das QM-System ist vor allem ein
Weiterentwicklung
Weiterentwicklungin
in
regelmäßigen
regelmäßigenFeedback-Zyklen
Feedback-Zyklen
‚lernende
‚lernendeOrganisation‘
Organisation‘
Management-System
Einführung
Einführungdes
desQM-Systems
QM-Systems
nn Strukturen
Strukturen
nn Prozesse
Prozesse
nn Methoden
Methoden
Dr. Andreas Koch, September 2003, Seite 2
1
n Management-Review und Selbstbewertung
Die Instrumente
Patientenbefragung
Patientenbefragung
Internes
InternesAudit
Audit
Management-Bewertung
Management-Bewertung
Mitarbeiterzufriedenheit
Mitarbeiterzufriedenheit
Selbstbewertung
Selbstbewertung
Belegungsstatistik
Belegungsstatistik
Controlling
Controlling
KlinikKlinikManagement
Management
QM-Handbuch
QM-Handbuch
Qualitätszirkel
Qualitätszirkel
Peer-Review
Peer-Review
Zertifizierung
Zertifizierung
Beschwerdemanagement
Beschwerdemanagement
Qualitätsziele
Qualitätsziele
Dr. Andreas Koch, September 2003, Seite 3
n Management-Review und Selbstbewertung
Phase 3 im PDCA-Zyklus
n Datenanalyse und
Ergebnisüberprüfung
n Internes Audit,
Management-Review ,
Selbstbewertung
Check
Do
n Durchführung der
Prozesse
n Arbeitshandeln und
Dokumentation
n Erfassung von
Indikatoren
n Umsetzung von
Veränderungen
n Teamsitzungen,
Qualitätszirkel,
Veränderungsprojekte
Act
Plan
n Strategische Planung
n Leitbild, Politik
n QM-Handbuch,
Organigramm,
Prozesslandkarte,
Kommunikationssystem
QM-System
Dr. Andreas Koch, September 2003, Seite 4
2
n Management-Review und Selbstbewertung
‚Motor‘ für den Veränderungsprozess
n regelmäßige systematische Überprüfung des QM-Systems
(ganz oder teilweise) durch:
n Interne Audits zur gegenseitigen Überprüfung der Wirksamkeit einzelner
Elemente des QM-Systems durch die Mitarbeiter/innen
n Management-Bewertung zur Überprüfung der Funktionsfähigkeit des
Systems insgesamt durch die Leitung
n Selbstbewertungen zur (gemeinsamen) Erfassung des erreichten Standes
bei der Einführung von Qualitätsmanagement
Dr. Andreas Koch, September 2003, Seite 5
n Management-Review und Selbstbewertung
Audit und Assessment
Modell ‚Audit‘
(ISO 9001)
Modell ‚Assessment‘
(MBA/EFQM)
Qualitätshandbuch
Qualitätsbericht
prüft Konformität der
Dokumentation (Handbuch)
mit Realität
bewertet Qualität
anhand einer Dokumentation
(offener Qualitätsbericht)
internes Audit
Zertifizierungsaudit
Selfassessment
(Fremd-)Assessment
Teilnahme an Wettbewerb
Benchmarking
Zertifizierung aufgrund strukturierten Qualitätsberichtes durch
akkreditierte Zertifizierungsstellen und vor-Ort-Bewertung (Visitation):
z.B. KTQ, Joint Commission
Dr. Andreas Koch, September 2003, Seite 6
3
n Management-Review und Selbstbewertung
Warum interne Audits?
n Vorbereitung von externen Audits
n Erst-Zertifizierung
n Jährliche Überwachungsaudits (Teilbereiche)
n alle drei Jahre Re-Zertifizierung (Gesamtsystem)
n Interner Verbesserungsprozess
n Vorgabe der ISO 9001:2000 (Kapitel 8.2.2)
n Check‘ im PDCA-Zyklus
n Analyse von Verfahren und Dokumentation durch ‚Nicht-Beteiligte‘
n Wertschätzung und Motivation für Prozess-Beteiligte und -Verantwortliche
n Identifizierung vorhandener Entwicklungspotentiale
n Eingabe für Management-Review
Dr. Andreas Koch, September 2003, Seite 7
n Management-Review und Selbstbewertung
Vorgehen Internes Audit
Planung
Planungdes
desAudits
Audits(Ablauf,
(Ablauf,Termine,
Termine,Beteiligte)
Beteiligte)
Überprüfung
Überprüfungder
derQM-Dokumentation
QM-Dokumentationund
undder
dermitgeltenden
mitgeltendenUnterlagen
Unterlagen
(Übereinstimmung
(Übereinstimmungmit
mitder
derNorm,
Norm,Konsistenz
Konsistenzund
undVollständigkeit)
Vollständigkeit)
Entwicklung
Entwicklungeines
einesAuditformulars
Auditformulars
(Fragenkatalog
(Fragenkatalogmit
mitBezug
Bezugzu
zuden
dendokumentierten
dokumentiertenQM-Elementen)
QM-Elementen)
Bewertung
Bewertungder
derQM-Elemente
QM-Elementedurch
durchBefragung
Befragungder
derProzess-Beteiligten
Prozess-Beteiligten
und
undProzess-Verantwortlichen
Prozess-Verantwortlichen
Begehung
Begehungvor
vorOrt
Ort
(Verifizierung:
(Verifizierung:Dokumente
Dokumenteund
undHilfsmittel
Hilfsmittelzeigen
zeigenlassen)
lassen)
Erstellung
Erstellungeines
einesAudit-Protokolls
Audit-Protokolls
(Abweichungen,
(Abweichungen,Beanstandungen,
Beanstandungen,Empfehlungen,
Empfehlungen,Maßnahmen)
Maßnahmen)
Dr. Andreas Koch, September 2003, Seite 8
4
n Management-Review und Selbstbewertung
Management-Bewertung
n Input
‚in
‚inKlausur
Klausurgehen‘
gehen‘
n Output
n Kundenanforderungen
n strategische Entscheidungen
(‚Zielkorridor‘)
n normative Anforderungen
n neue Qualitätsziele
n Patientenbefragung
(Prioritäten)
n interne Reviews
n aktualisiertes QM-System
n Projekte
(Handbuch)
n alte Qualitätsziele
n wirtschaftliche Ergebnisse
n Beschwerden
n Verbesserungsvorschläge
n Strategiegespräche mit HV
n ...
Checkliste
Checklistezur
zurVorbereitung
Vorbereitung
Standardprotokoll
Standardprotokollzur
zurDokumentation
Dokumentation
Ergebnis
Ergebnis==Qualitätsreport?
Qualitätsreport?
Dr. Andreas Koch, September 2003, Seite 9
n Management-Review und Selbstbewertung
Fragen zur Gestaltung der Management-Bewertung
n Teilnehmerkreis (Arbeitsfähigkeit, Entscheidungskompetenz)?
n Zeitpunkt (Monat, Wochentag) und Dauer?
n Ort (Klausuratmosphäre, keine Störungen, positives Ambiente)?
n Checkliste zur Vorbereitung (Wer liefert welche Beiträge)?
n Vorgehen zur Entwicklung von Qualitätszielen (bottom up – top down)?
n Koordination durch QMB!
n Standardagenda mit Zeitplan (gezielter Input oder Gliederung QM-Handbuch)?
n Regeln für Moderation, Konflikte und Entscheidungen?
n Art der Dokumentation und Veröffentlichung (intern/extern) der Ergebnisse?
n Input für Qualitätsreport?
Dr. Andreas Koch, September 2003, Seite 10
5
Selbstbewertung
Ist-Analyse
des erreichten
Entwicklungsstandes
des QM-Systems
EFQM Excellence Model
1
Was wird bei der Selbstbewertung bewertet?
Zum Beispiel:
3b Das Wissen und die Kompetenzen der Mitarbeiter
werden ermittelt, ausgebaut und aufrecht erhalten.
Dies kann folgendes umfassen:
n Das Wissen und die Kompetenzen der Mitarbeiter
ermitteln, klassifizieren und mit den Bedürfnissen der
Organisation abstimmen;
n Schulungs- und Entwicklungspläne erstellen und zum
Einsatz bringen, um sicherzustellen, dass die Mitarbeiter
die gegenwärtigen und zukünftigen Qualifikationsanforderungen an Spitzenleistungen erfüllen;
n .....
Bei der Selbstbewertung stellt sich die
Organisation folgende Fragen:
1. Vorgehen
n
Haben wir ein schlüssiges Konzept, wie wir vorgehen,
um den Qualifikationsstand und mögliche
Qualifikationsdefizite unserer Mitarbeiter/innen zu
erheben?
n
Ist festgelegt, wie und durch wen der
Qualifikationsstand erhoben und ausgewertet wird?
n
Werden auf der Basis dieser Daten Schulungspläne
erstellt?
2
Bei der Selbstbewertung stellt sich die
Organisation folgende Fragen:
2. Umsetzung
n
Werden diese Pläne systematisch umgesetzt und ist
geregelt, wer für die Umsetzung zuständig ist?
n
Werden in dieses Vorgehen alle Mitarbeiter/innen in
allen Bereichen der Einrichtung einbezogen?
Bei der Selbstbewertung stellt sich die
Organisation folgende Fragen:
3. Überprüfung
n
Wird der Erfolg der
Qualifizierungsmaßnahmenüberprüft?
n
Gibt es entsprechende Messdaten?
n
Gibt es Ergebnisse aus Arbeitsgruppen zu diesem
Thema? Vergleichen wir uns mit anderen Einrichtungen?
n
Werden diese Daten ausgewertet, um Verbesserungen
zu entwickeln? Welche Verbesserungen wurden initiiert?
3
Abschließend
stellt sich die Organisation die Frage:
n
Überprüft das Leitungsteam regelmäßig
auf der Grundlage einer Sammlung von
Messdaten und anderen relevanten
Ergebnissen
ob die Vorgehensweisen zu den gewünschten
Ergebnissen führen?
EFQM erfordert: regelmäßige Überprüfung
und Verbesserung
n
n Ziele
Ziele
formulieren
formulieren
nn Ergebnisse
Ergebnisse
messen
messen
nn Funktionsfähigkeit
Funktionsfähigkeit
des
desVorgehens
Vorgehensüberprüfen
überprüfen
4
EFQM erfordert: regelmäßige Überprüfung..
..der
..der Funktionsfähigkeit
Funktionsfähigkeit
nnManagementManagement-
Review
Review
--..des
--..des erreichten
erreichten Standes
Standes
des
des QM-Systems
QM-Systems
nnWeitere
Weitere
Selbstbewertungen
Selbstbewertungen
Einführung
Einführungdes
desQM-Systems
QM-Systems
nnErste
ErsteSelbstbewertung
Selbstbewertung
5