Kreuzschmerz - Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

Transcription

TE Kreuz III-29
02.04.2007
19:30 Uhr
Seite 1
Arzneiverordnung
in der Praxis
THERAPIEEMPFEHLUNGEN DER ARZNEIMITTELKOMMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT
3. AUFLAGE 2007
TE Kreuz III-29
02.04.2007
19:30 Uhr
Seite 2
Evidenz in der Medizin
Die Wirksamkeit eines Arzneimittels bzw. einer therapeutischen Maßnahme kann nur dann als nachgewiesen gelten, wenn hierzu Belege, d. h. eine ausreichende »Evidenz«, aus validen klinischen Prüfungen
vorliegen.
In der Wertigkeit haben Nachweise zum Erreichen
bedeutender therapeutischer Ziele wie Reduktion von
Morbidität und Mortalität Vorrang vor Nachweisen der
Beeinflussung von Surrogatparametern wie z. B.
Senkung von Blutdruck oder LDL-Cholesterin. Der
Wirksamkeitsnachweis sollte wichtigste Grundlage für
eine therapeutische Entscheidung sein.
Die Therapieempfehlungen versuchen daher, insbesondere mit den »Kategorien zur Evidenz« trans-
parent zu machen, für welchen Wirkstoff und für welche
Indikation eine Wirksamkeit belegt ist. Ergebnisse
klinischer Studien können aber nur eine Grundlage der
ärztlichen Therapieentscheidung sein, da eine Vielzahl
individueller Gegebenheiten des einzelnen Patienten
berücksichtigt werden muss und Unterschiede
zwischen Studien- und Versorgungsrealität die Regel
sind. Hinzu kommt, dass es nicht für alle therapeutischen Maßnahmen Belege zur Wirksamkeit gibt bzw.
geben kann. Auch für diese Situation finden sich in den
Therapieempfehlungen Hinweise. Letztlich ist der Arzt
hier gefordert, auf der Basis bislang vorliegender
Kenntnisse und Erfahrungen das für den Patienten
Richtige zu tun.
Kategorien zur Evidenz
Aussage (z. B. zur Wirksamkeit) wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische
Studien (z. B. randomisierte kontrollierte klinische Studie) bzw. durch valide Metaanalysen
oder systematische Reviews randomisierter kontrollierter klinischer Studien. Positive
Aussage gut belegt.
Aussage (z. B. zur Wirksamkeit) wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide
klinische Studie (randomisierte kontrollierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.
Negative Aussage (z. B. zu Wirksamkeit oder Risiko) wird gestützt durch eine oder mehrere
adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte kontrollierte klinische Studie), durch
valide Metaanalysen bzw. systematische Reviews randomisierter kontrollierter klinischer
Studien. Negative Aussage gut belegt.
Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder schädigende
Wirkung belegen. Dies kann begründet sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber
auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.
TE Kreuz III-29
02.04.2007
19:30 Uhr
Seite 3
I N H A LT
Empfehlungen zur Therapie von
Kreuzschmerzen
3. Auflage 2007
Inhaltlich abgestimmt mit der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und
Orthopädische Chirurgie (DGOOC).
Arzneiverordnung in der Praxis, Band 34
Sonderheft 2 (Therapieempfehlungen), April 2007
VORWORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
GRUNDLAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Vorbemerkungen zur Ätiologie, Pathogenese und Epidemiologie . . . . . . 5
Definition und Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
THERAPIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Indikationsstellung zur Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Therapieziel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Nicht medikamentöse Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Pharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Weitere therapeutische Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Allgemeine Maßnahmen zur Sekundärprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . 20
von Kreuzschmerzen
LITERATUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
ANHANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Kurzgefasster Leitlinien-Report zur Methodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
TE Kreuz III-29
02.04.2007
19:30 Uhr
Seite 4
VORWORT
4
Rückenschmerzen sind nach wie vor ein bedeutendes individualmedizinisches wie auch sozioökonomisches Problem. Dies gilt besonders für Patienten mit chronischen Verläufen, die überproportional
hohe Kosten verursachen. Rückenerkrankungen gehören in ihrer Gesamtheit zu den teuersten
Gesundheitsstörungen, hierzulande und in anderen westlichen Industrienationen. Dabei machen die
indirekten, z. B. durch Arbeitsunfähigkeit und vorzeitige Berentung bedingten Kosten, den Großteil
der Ausgaben aus (1,2).
Ursprünglich als rein orthopädisches Krankheitsbild angesehen, beschäftigen sich nun viele verschiedene
medizinische und angrenzende Fachbereiche mit diesem Thema und tragen wichtige Erkenntnisse
zum Verständnis der Ursachen und zum Umgang damit bei. Dem Hausarzt kommt hier eine besonders
wichtige Funktion zu, da er von der Mehrheit der Patienten mit Rückenschmerzen – nach Angaben
des Pain in Europe Survey (3) etwa 70 % – konsultiert wird und die Weichen für den weiteren
Behandlungsweg zu stellen hat. Hier muss die Entscheidung gefällt werden, ob der Patient an einem
unspezifischen, einfachen Kreuzschmerz leidet oder ob er wegen spezifischer Ursachen (»Red flags«)
einer gegebenenfalls dringlichen Überweisung an einen Spezialisten bedarf. Ebenso kann die rechtzeitige Erkennung von entsprechenden Risikofaktoren (»Yellow flags«) einer Patienten und Gesellschaft
gleichsam belastenden Chronifizierung vorbeugen.
Therapeutisch steht neben der Pharmakotherapie ein breites Spektrum nicht medikamentöser, mehr
oder weniger komplexer Maßnahmen zur Verfügung, die in Abhängigkeit von Ursache, Schwere, Akuität
oder Chronizität zum Einsatz kommen können, wie z. B. physikalische Maßnahmen, Bewegungstherapie,
Mobilisation/Manipulation, Rückenschule, Verhaltenstherapie bis hin zur multimodalen, interdisziplinären Schmerzbehandlung, die als interdisziplinärer Behandlungsansatz für die kostenträchtige
Gruppe der Patienten mit chronischen Rückenbeschwerden entwickelt wurde.
Vorrangiges Ziel der vorliegenden interdisziplinär entwickelten Therapieempfehlungen ist es insbesondere
für hausärztlich tätige Kollegen und Kolleginnen Transparenz zu schaffen, welche therapeutischen
Maßnahmen durch Belege aus klinischen Studien gut gesichert sind, aber auch dort Orientierung zu
geben, wo sich eine unzureichende Datenlage findet. Die vorliegende 3. Auflage stützt sich dabei auch
in wesentlichen Teilen auf die Ergebnisse und Bewertungen der European guidelines for the management of low back pain (4). Während mit den vorhandenen europäischen und deutschen Leitlinien
nunmehr evidenzgestützte Empfehlungen vorliegen, stehen Implementierung und Durchsetzung
durch alle Beteiligten im Gesundheitswesen als eigentliche Aufgabe noch bevor.
Diese Therapieempfehlungen repräsentieren den Konsens der entsprechenden Fachmitglieder und
allgemeinmedizinischen Kommissionsmitglieder und sind durch den Vorstand der Arzneimittelkommission beschlossen worden. Die Therapieempfehlungen wurden inhaltlich abgestimmt mit der
Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie (DGOOC). Sie lagen darüber
hinaus der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS), der Deutschen Gesellschaft
für Geriatrie (DGG) und der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) vor.
Prof. Dr. med. R. Lasek
Prof. Dr. med. H. Berthold
Prof. Dr. med. W.-D. Ludwig
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
1. M. van Tulder: COST B13: European guidelines for the management of low back pain, Chapter1, Eur Spine J Vol 15
Suppl 2 March 2006
2. Robert Koch Institut/Statistisches Bundesamt: Gesundheitsberichterstattung des Bundes Heft 7, Chronische Schmerzen,
2002
3. Pain in Europe Survey: www.painineurope.com
4. COST B13: European guidelines for the management of low back pain, Eur Spine J Vol 15 Suppl 2 March 2006
Kreuzschmerzen ~ 3. Auflage 2007
Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
TE Kreuz III-29
02.04.2007
19:30 Uhr
Seite 5
GRUNDLAGEN
Vorbemerkungen zur
Ätiologie, Pathogenese
und Epidemiologie
Kreuzschmerzen können durch eine
Vielzahl somatischer, insbesondere vertebraler, aber auch extravertebraler
Erkrankungen verursacht werden. Auf
der Grundlage somatisch bedingter
Kreuzschmerzen oder auch ohne ein
primär somatisches Korrelat (1) können
sich unter Beteiligung psychischer und
sozialer Mechanismen chronifizierte
Kreuzschmerzen entwickeln, die dann
maßgeblich das Beschwerdebild bestimmen.
Bedeutendste somatische Ursache
von Kreuzschmerzen stellt dabei die
degenerative Wirbelsäulenerkrankung
dar. Anhaltend starke axiale Druckbelastungen durch den aufrechten Gang
und verlangsamter Stoffaustausch im
Zwischenwirbelabschnitt durch mangelnde Bewegung sind wesentlich für
das frühzeitige Auftreten degenerativer
Veränderungen der Bandscheiben beim
Menschen verantwortlich. Im Rahmen
degenerativer Wirbelsäulenveränderungen kann es zu intradiskalen Massenverschiebungen im Zwischenwirbelabschnitt mit Sequesterbildung kommen.
Mechanische Bedrängung und entzündliche Prozesse können zu einem
wechselnden Irritationszustand der
Nozizeptoren in Nervenwurzeln, Wirbelgelenkkapseln und Bändern mit entsprechender reflektorischer Reaktion in den
Muskeln führen.
Ausmaß und Charakter der Schmerzen
sowie der Erkrankungsverlauf werden
insbesondere bei chronischen Kreuzschmerzen oft nur unzureichend durch
die beschriebene Pathologie und die zu
erhebenden Befunde erklärt und sind
Tabelle 1: Risikofaktoren für das Auftreten chronischer Kreuzschmerzen
Biologische
Höheres Alter
Degenerative Prozesse (Höhenminderung der Zwischenwirbelräume,
Osteophyten, Sklerosierungen)
Psychische (»Yellow flags«)
Psychosoziale Überforderung/Traumatisierungen
Defizite im Hinblick auf sogenannte assertive Kompetenzen (Selbstsicherheit,
Selbstbehauptung)
Emotionale Beeinträchtigungen (Depression, Angst; siehe auch Diagnostik)
Passive Grundeinstellung
Inadäquate Vorstellungen vom Krankheitsmodell
Operante Faktoren (sogenannte »Krankheitsgewinnaspekte«)
Psychische Komorbidität (Angst- und Persönlichkeitsstörungen, Depression,
Somatisierungsstörungen, Suchterkrankung)
Berufliche
Schwerarbeit (Tragen, Heben schwerer Lasten)
Monotone Körperhaltung
Vibrationsexposition
Geringe berufliche Qualifikation
Berufliche Unzufriedenheit
Lebensstil
Rauchen
Deutliches Übergewicht
Geringe körperliche Kondition, mangelnde Bewegung
latrogene
Mangelhafte Respektierung der multikausalen Genese
Unzureichende Therapiekontrolle hinsichtlich des Erreichens/Nichterreichens
der vereinbarten Ziele und hinsichtlich der UAW einschließlich Anzeichen
missbräuchlichen Verhaltens
Fortgesetzte invasive oder Opioidtherapie trotz mangelnden Therapieerfolgs
zudem abhängig von einer Vielzahl
weiterer Faktoren. Hier spielen auch
psychische, berufliche und iatrogene
Faktoren (siehe unten) sowie die
Lebensweise (Tabelle 1) eine Rolle,
wobei einige, wie z. B. biologische und
berufliche Risikofaktoren die degenerativen Veränderungen (siehe oben) mit
bedingen oder fördern, andere wesentlich zu einer Chronifizierung führen
können (2;3):
Mangelhafte Information des
Patienten über den gutartigen
Verlauf der Erkrankung,
Überbewertung radiologischer
Befunde,
Krankschreibung über zu lange Zeit,
Verordnung, Anwendung und
Empfehlung vorwiegend passiver
therapeutischer Maßnahmen,
mangelhafte Differenzierung der
Schmerzen in Diagnostik und
Therapie,
Vernachlässigung prophylaktischer
Maßnahmen (körperliche
Bewegungsschulung, Information),
unreflektierte Verschreibung von
Arzneimitteln über längere
Zeiträume,
nicht hinreichend indizierte lokale
Injektionen insbesondere beim
unspezifischen Kreuzschmerz,
Nichtbeachtung psychosozialer
Faktoren (psychische Faktoren: z. B.
Anpassungs- und Verhaltensstörungen, darüber hinaus psychische
Komorbiditäten wie Depression,
Angststörungen, Persönlichkeitsstörungen, Suchterkrankung von
Alkohol u. a. Substanzen,
Somatisierungsstörungen; soziale
Faktoren: z. B. Arbeitslosigkeit,
Probleme am Arbeitsplatz,
Berentungswunsch, Partner- und
andere familiäre Probleme).
Epidemiologie (4–12)
Die Lebenszeitprävalenz von Kreuzschmerzen liegt bei bis zu 84 %. Die
höchste Prävalenz besteht bei 35–
55-Jährigen.
Die überwiegende Mehrheit (80–
90 %) der Patienten leidet an unspezifischen, unkomplizierten Rückenschmerzen. Spezifische Gründe für
Kreuzschmerzen sind vielfältig, aber
selten (unter 15 % aller Fälle).
5
TE Kreuz III-29
02.04.2007
19:30 Uhr
Seite 6
GRUNDLAGEN
Abbildung 1: Synopsis zur Diagnostik und Therapie von Kreuzschmerzen
Kreuzschmerz
extravertebrale Erkrankung?
ja
ggf. Überweisung an Spezialisten
alarmierende Befunde
(»Red flags«) Tab. 2
ja
sofortige spezifische Abklärung (Tab.3), ggf. OP
spezifische Wirbelsäulenerkrankung
(z.B. Spondylarthritis)
ja
entsprechende Behandlung
nein
konservative Ersttherapie mit Wiedervorstellung /Reevaluation nach 1 Woche (bei Arbeitsunfähigkeit
oder Ischialgie) oder 2 Wochen (einfache Lumbalgie)
6
überwiegende Lumbalgie
überwiegend Ischialgie
Analgetika, evtl. Manipulation/Mobilisation,
keine Bettruhe, normale aktivität
relevante Parese oder starke
persistierende Ischialgie?
keine Besserung
nein
MRT und Vorstellung beim Operateur
Paresegrad 0–3: sofort
Paresegrad 4–5: nach 3 Wochen
Röntgen/MRT nach 6 bis 12 Wochen,
Hinweis für spezifische Erkrankung?
nein
ja
Patientenschulung,
Bewegungstherapie
spezifische
Behandlung
klare OP-Indikation?
Arbeitsunfähigkeit
> 6 Wochen oder deutlich psychosoziale
Risikofaktoren?
interdisziplinäre Evaluation und ggf. multimodale Therapie: Patientenschulung, Verhaltenstherapie, Bewegungs- und Arbeitstherapie
ja
nein
ja
konservative Therapie:
Krankengymnastik,
Analgetika oral,
evtl. lokale Steroide
wurzelnah
OP
keine Besserung
TE Kreuz III-29
02.04.2007
19:30 Uhr
Seite 7
GRUNDLAGEN
Etwa 90 % aller Patienten mit
akuten Kreuzschmerzen sind nach
sechs Wochen wieder in der Lage,
ihrer Arbeit bzw. ihren Alltagsaktivitäten nachzugehen. In Bezug
auf Schmerzfreiheit ist die Prognose
weniger günstig, etwa 40–60 %
haben weiterhin Beschwerden
(11;13–16).
Nach dem ersten Auftreten von
Kreuzschmerzen erleiden 44–78 %
der Patienten Rückfälle in Bezug auf
Schmerzen und 26–37 % werden
erneut arbeitsunfähig.
Einer Hospitalisation bedürfen etwa
4 % aller Patienten, nur sehr wenige
müssen operativ behandelt werden
(12).
Es gibt nur wenig wissenschaftliche
Evidenz zur Prävalenz von chronischen
unspezifischen Kreuzschmerzen: Die
besten Schätzungen gehen davon
aus, dass die Prävalenz bei fast 23 %
liegt; 11–12 % der Menschen werden durch Kreuzschmerzen dauerhaft behindert.
Nach Angaben aus der Gesundheitsberichterstattung des Bundes von 2002
(10) wurden die Kosten für Behandlung,
Rehabilitation und vorzeitige Berentung
von Patienten mit Rückenschmerzen in
Deutschland auf über 30 Milliarden DM
jährlich geschätzt. Die direkten und indirekten Krankheitskosten wurden in
Deutschland auf etwa 50 Milliarden DM
veranschlagt. Dies verdeutlicht die
sozialmedizinischen Folgen und Kosten
dieser Erkrankungen.
Definition und
Klassifikation
Definition
Kreuzschmerzen sind definiert als
Schmerzen oder Beschwerden unter-
halb des Rippenbogens und oberhalb der Gesäßfalte, mit oder ohne
Beinschmerzen (8).
Klassifikation nach
Ursache und »Klinik«
Nichtspezifische Kreuzschmerzen
(syn.: nicht klassifizierte Kreuzschmerzen, einfache Kreuzschmerzen,
simple back pain, unkomplizierte
Kreuzschmerzen, Lumbago, Hexenschuss, nichtradikuläre Kreuzschmerzen) sind Kreuzschmerzen,
die nicht auf eine erkennbare spezifische Pathologie (siehe unten)
zurückzuführen sind. Sie sind bewegungsabhängig, können auch in
die Beine ausstrahlen, ohne dass
eine radikuläre Ursache vorliegt. Die
Patienten (Alter etwa 20–60 Jahre)
sind in gutem Allgemeinzustand.
Spezifische Kreuzschmerzen (komplizierte Kreuzschmerzen) zeichnen
Tabelle 2: Anamnestische Zeichen und Untersuchungsbefunde, die ein Warnsignal (»Red flags«) für eine spezifische
Ursache mit oft dringendem Handlungsbedarf darstellen
Fraktur?
Tumor, Infektion?
Kauda-Syndrom?
anamnestisch abklärbar
Schwerwiegendes Trauma z. B.
durch Autounfall oder Fall aus
größerer Höhe
Leichtes Trauma oder auch
schweres Heben (bei älteren oder
potentiellen Osteoporosepatienten)
Alter > 50 oder < 20 Jahre
Reithosen-Anästhesie
Krebs in der Vorgeschichte
Plötzlich einsetzende Blasendysfunktion, z. B. Harnverhalt,
vermehrtes Wasserlassen, Inkontinenz
Allgemeine Symptome, wie kürzlich
aufgetretenes Fieber oder Schüttelfrost (DD auch Influenza), Gewichtsverlust
Ausgeprägtes oder zunehmendes
neurologisches Defizit der unteren
Extremität
Risikofaktoren für spinale Infektionen:
vor kurzem durchgemachte bakterielle
Infektion (z. B. des Urogenitaltraktes);
i.v.-Drogenabusus; Immunsuppression
(z. B. durch Steroide, Transplantationen
oder HIV)
Schmerz, der in Rückenlage zunimmt;
starker nächtlicher Schmerz
durch körperliche Untersuchung abklärbar
Erhöhte Laxizität des Anal-Sphinkters
Perianaler/perinealer Sensibilitätsverlust
Ausgeprägte motorische Schwäche:
Quadriceps (Streckerschwäche im
Knie)
Fußbeuger, Fußsupinatoren/
-pronatoren und Fußstrecker
7
TE Kreuz III-29
02.04.2007
19:30 Uhr
Seite 8
GRUNDLAGEN
sich durch spezifische Schmerzursachen (z. B. Infektion, Tumor,
Osteoporose, Spondylarthritis,
Fraktur, Entzündungsprozess,
Wurzelreizsyndrom, Kauda-EquinaSyndrom, angeborene oder erworbene Deformitäten) aus und
erfordern je nach Ursache eine
fachspezifische und gegebenenfalls
auch dringliche Behandlung (siehe
Abbildung 1, Tabelle 2).
Klassifikation nach
Dauer und Verlauf
8
Entsprechend der individuellen
Ausprägung biologischer (somatischer), psychischer bzw. sozialer
Einflussfaktoren lassen sich akute/
subakute und chronische/rezidivierende (Dauer länger als drei
Monate) Kreuzschmerzen unterscheiden. Chronifizierung von
Kreuzschmerzen bedeutet Übergang vom akuten zum chronischen
Kreuzschmerz, wenn das Schmerzgeschehen mehr als drei Monate
anhält, seine Alarmfunktion verloren
hat und zunehmend psychologische
Begleiterscheinungen mit veränderter Schmerzwahrnehmung und
Schmerzverarbeitung aufweist.
Diagnostik
Die wichtigsten therapeutisch und prognostisch relevanten Ziele der Diagnostik von Kreuzschmerzen bestehen
in (17;18):
Differenzierung nichtspezifischer
(nicht klassifizierter) Kreuzschmerzen
von solchen
mit radikulären Symptomen (Abb. 1)
und insbesondere von
Patienten mit alarmierenden Symptomen (»Red flags«), die sofortiger
fachärztlicher Überweisung bedürfen
(Tabellen 2 und 3).
Beachtung der Risikofaktoren für
eine Chronifizierung (»Yellow flags«)
von Kreuzschmerzen (Tabelle 1),
d. h. auch Abklärung krankheitsrelevanter psychischer und sozialer
Faktoren.
Alarmierende Befunde (sogenannte
»Red flags«, »rote Flaggen«): Dringender Handlungsbedarf besteht bei
Frakturen, deutlichen Paresen oder beim
Konus-Kauda-Syndrom. Der Schmerzsymptomatik
zugrunde
liegende
Tumoren oder Infektionen bedürfen
weiterer fachspezifischer Diagnostik und
Therapie. Diese spezifischen Erkrankungen lassen sich durch anamnestische
Angaben bzw. Untersuchungstechniken
relativ eindeutig eingrenzen (siehe
Tabelle 2). Wenn Hinweise für derartige
rote Flaggen vorliegen, kommen unter
Umständen mit sofortiger Wirkung
weitere diagnostische Maßnahmen in
Betracht (Tabelle 3).
Am Anfang der Diagnostik und
Differentialdiagnostik
von
Kreuzschmerzen stehen daher eine sorgfältige
Anamnese, die neben Fragen nach
Anlass, Zeitpunkt des Auftretens,
Lokalisation und Ausstrahlung der
Schmerzen auch Fragen nach anderen
ursächlich möglichen Erkrankungen und
insbesondere bei Verdacht auf chronifizierte Kreuzschmerzen auch psychische
und soziale Momente einschließt
(Tabelle 1). Hier können auch standardisierte Schmerzfragebogen wie z. B. der
Fragebogen der Deutschen Gesellschaft
zum Studium des Schmerzes (DGSS)
hilfreich sein.
Extravertebral verursachte Schmerzen
in der Lumbalregion, z. B. durch Nieren-,
gynäkologische oder Darmerkrankungen (z. B. Divertikulitis), sind zumeist
dauernd und unabhängig von der
Bewegung vorhanden. Zusätzliche
charakteristische Symptome ermöglichen
in der Regel die Zuordnung zur jeweiligen Erkrankung.
Charakteristisch für vertebragene
Ursachen, insbesondere degenerativer
Genese, sind wechselhafter Verlauf,
Positionsabhängigkeit der Beschwerden,
Druck- und Klopfschmerzhaftigkeit,
Schmerzverstärkung durch Husten
und Valsalva-Pressversuch sowie umschriebene Bewegungseinschränkung im
betroffenen Wirbelsäulenabschnitt. Sekundär treten Koordinationsstörungen
und Verspannungen der Muskulatur,
Haltungsänderungen und Funktionsbeeinträchtigungen auf.
Neben der allgemeinen klinischen
Untersuchung ist eine orientierende
neurologische Untersuchung erforderlich, die Auskunft über Reflexe, Anheben
der gestreckten Beine in Rückenlage
(SLR bzw. Lasègue), Sensibilität, motorische Kraft und Blasen-/Mastdarmfunktion gibt. Bei Männern im höheren
Lebensalter ist das Vorliegen eines
Prostatakarzinoms zu erwägen. Bei
Frauen ist an gynäkologische Erkrankungen zu denken. Bei Verdacht auf
eine
schwerwiegende
spezifische
Ursache (Tumor, Diszitis) und zum
Ausschluss anderer Krankheiten gehört
zur Basisdiagnostik auch eine orientierende Laboruntersuchung (BSG, CRP,
Blutbild, eventuell auch AP, Kalzium und
Phosphat im Serum, Urinstatus).
Die körperliche Untersuchung bei
Kreuzschmerzen dient zusammen mit
der Anamnese zum Erkennen abwendbar gefährlicher Verläufe und schafft
eine Vertrauensbasis mit dem Patienten.
Trotz geringer Sensitivität und Spezifität
der einzelnen Untersuchungen kann die
Kombination weniger leicht durchzuführender Untersuchungen eine
bedeutsame Pathologie im Regelfall
ausschließen. Zur Basisuntersuchung
gehören die Inspektion, Palpation und
der Lasègue-Test. Bei Schmerzen mit
Tabelle 3: Weitergehende Diagnostik bei alarmierenden Befunden
(»Red flags«)
Verdacht
Diagnostisches Verfahren
Fraktur
Röntgen, MRT, Skelett-Szintigraphie
Tumor oder Infektion
Röntgen, CT, MRT, SkelettSzintigraphie, BSG, Infektdiagnostik
Radikulärer Schmerz
MRT, elektrophysiologische Diagnostik
Schweres neurologisches Defizit
oder Kauda-Syndrom
Sofort bildgebendes Verfahren (MRT)
TE Kreuz III-29
02.04.2007
19:30 Uhr
Seite 9
GRUNDLAGEN
Ausstrahlung in die Beine sind zusätzlich
eine Kraft-, Reflex- und Sensibilitätsprüfung notwendig.
Radiologische Untersuchung
Zur Wertigkeit bildgebender Verfahren
bei der Diagnostik von Kreuzschmerzen
liegen mehrere systematische Reviews
und Übersichtsarbeiten vor (8;19–21).
Aufgrund des selbstlimitierenden Verlaufs
ist beim Patienten mit Kreuzschmerzen
initial keine routinemäßige bildgebende
Diagnostik erforderlich (22).
Eine Übersichtsaufnahme der LWS ist
im akuten Stadium lediglich bei Verdacht auf eine spezifische Wirbelsäulenerkrankung indiziert (23–25).
Weiterführende bildgebende Verfahren
wie CT, MRT oder Skelettszintigraphie
sind nur dann angezeigt, wenn eine
radikuläre Symptomatik vorliegt oder
eine Stenose vermutet wird, wenn
Hinweise auf schwere Grunderkrankungen wie z. B. ein Tumorleiden weitere
Diagnostik erfordern bzw. wenn
fachärztlich unklare oder therapieresistente Befunde vorhanden sind, die
eine weitere Abklärung erforderlich
machen (20;25).
Sprechen Kreuzschmerzen mehr als
sechs Wochen nicht ausreichend auf die
Therapie an oder besteht eine deutliche
funktionelle Beeinträchtigung oder
Arbeitsunfähigkeit, ist ein Röntgenbild
(LWS a.-p. und lateral) angezeigt, nach
drei Monaten eine Kernspintomographie.
Alternativ kann auch gegebenenfalls ein
MRT nach sechs bis acht Wochen ohne
vorherige Röntgenuntersuchung durchgeführt werden (26). Ein CT gehört
heute nicht mehr zur Standarduntersuchung. Es gibt moderate Evidenz, dass
das MRT die beste bildgebende Untersuchung bei Patienten mit radikulären
Symptomen oder solchen Patienten ist,
bei denen eine Diszitis oder ein
Neoplasma vermutet werden.
Psychosoziale Faktoren
Die Beteiligung psychologischer Faktoren bei Schmerzerkrankungen ist unbestritten (27–29). Gleichwohl gibt es
voneinander abweichende Vorstellungen
darüber, wie diese Mechanismen wirken
und welche Bedeutung biographischen
Faktoren (biographische Daten, traumatisierende Lebenserfahrungen) bei der
Entwicklung von Schmerzsyndromen
zukommt. Unabhängig von den theoretischen Modellvorstellungen besteht
Einigkeit darüber, dass das so genannte
traditionelle Krankheitsmodell, das unter
anderem eine Dichotomisierung von
»somatisch« versus »psychisch« bedingten Schmerzen impliziert, aufgegeben
werden muss.
Aus verhaltensmedizinischer Sicht
wird das Pathologie-Modell abgelöst
von einem so genannten »FolgenModell«, wobei die aus dem Symptom
»Schmerz« resultierenden Konsequenzen auf verschiedenen Ebenen als
potentielle Ursachen für die Aufrechterhaltung der chronischen Symptomatik
– im Sinne eines Circulus vitiosus – angesehen werden. Es ist schließlich von
einem eigenständigen Krankheitsbild
auszugehen, das geprägt ist durch
Auswirkungen auf der körperlichen
Ebene (z. B. körperliche Dekonditionierung, zusätzliche sekundäre Symptome),
psychische Beeinträchtigungen (Angst,
Depressivität), Veränderungen im Verhalten (Schon- und Vermeidungsverhalten, »Schmerzmanagement«-Aktivitäten), inadäquate Krankheitsbewältigung
sowie soziale Auswirkungen (Arbeitsplatzverlust, soziale Isolation) (29).
Dabei findet sich in der Literatur starke
Evidenz dafür, dass Arbeitsplatzprobleme und längere (vier bis zwölf
Wochen) Arbeitsunfähigkeit einen
Prädiktor für die Chronifizierung von
Kreuzschmerzen bzw. einen Nachteil bei
der Rückkehr in den Arbeitsprozess darstellen. Moderate Evidenz liegt dafür
vor, dass psychosoziale Probleme (depressive Stimmung, starke Schmerzen
und funktionale Folgen, Schilderung
extremer Symptome), kürzere Jobdauer,
schwere, eintönige und einseitige
Arbeit, aber auch frühere Episoden von
Kreuzschmerzen Hinweise auf eine mögliche Chronifizierung sein können
(6;30–36). Dabei ist allein aus der körperlichen Untersuchung kein Hinweis
auf Chronizität ablesbar.
Subjektive Bewertungen der Patienten (Krankheitsmodellvorstellungen,
Erleben schmerzbedingter Beeinträchtigungen) scheinen für den Krankheitsverlauf von großer Bedeutung zu sein.
Diese Einschätzungen sind im Wesentlichen abhängig von Vorstellungen der
Patienten über die Art der Erkrankung,
ihre potentiellen Auswirkungen und ihre
Behandelbarkeit (37). Diese Überzeugungen bestimmen weitgehend das
Krankheitsverhalten und das Erleben der
individuellen Beeinträchtigung in Beruf
und Alltag.
Patienten sind normalerweise davon
überzeugt, dass Arbeit, Aktivität, Belastung und Bewegung dem Rücken
schaden und dadurch Schmerz verursacht oder verstärkt wird. Als Konsequenz auf diese Schmerzüberzeugung
reagieren die Patienten typischerweise
mit einer (angstmotivierten) Vermeidung von Bewegung und Belastung.
Angst vor Schmerz lässt auf diese Weise
eine hohe Motivation zur generellen
Vermeidung von Bewegung und
Belastung entstehen, sodass es über
einen fortschreitenden Dekonditionierungsprozess (Muskelabbau, Fehlhaltung, Koordinationsstörungen sowie
entsprechende Folgen auf psychischer
Ebene) letztlich zur Immobilisierung, zu
einer Verfestigung der Krankenrolle und
zu einem fixierten Vermeidungsverhalten kommt (38–40). Die Befürchtung
eines sich (möglicherweise) verstärkenden Schmerzes behindert die Ausübung
von körperlicher Aktivität schließlich
mehr als die körperlichen Beeinträchtigungen selbst (41;42).
Dementsprechend müssen arbeitsbezogene Faktoren, psychosoziale
Problematik, Patientenerwartungen und
die Schilderung extremer Symptome bei
Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen
(Rentenbegehren
bei
Patienten > 50 Lebensjahre) berücksichtigt werden.
9
TE Kreuz III-29
02.04.2007
19:30 Uhr
Seite 10
THERAPIE
Wichtige »Säulen« der Therapie eines
Lumbalsyndroms sind:
10
Beratung
Rückenschulung
Bewegungstherapie
Physikalische Therapie
Manuelle Therapie
Verhaltenstherapie
Multimodale, interdisziplinäre
Schmerzbehandlung
Pharmakotherapie
Invasive und operative
Maßnahmen
Bei der Behandlung von Patienten mit
chronischen Kreuzschmerzen ist eine
sinnvolle Kombination bzw. Integration somatischer und psychotherapeutischer Maßnahmen nötig.
Wichtig ist die psychologische
Wirkung eines Gesprächs mit dem
Patienten. Eine kurze anschauliche
Erklärung des Krankheitsbildes anhand
eines Modells mit dem Hinweis auf die
Harmlosigkeit der Erkrankung quoad
vitam et sanationem und eine eindringliche Beratung über möglichst rasche
Wiederaufnahme der Aktivität, Übungen,
auch im Rahmen von Sport und
Training, wirken sich beruhigend auf
den Patienten aus und regen ihn zur
Mitarbeit an. Die zentrale »Botschaft«
an den Patienten ist, dass normale
körperliche Belastung nicht zu einer
Schädigung der Wirbelsäule führt. Bei
chronifizierten Kreuzschmerzen kann
eine weitergehende psychotherapeutische Betreuung erforderlich sein, insbesondere ist sie zwingend, wenn eine
psychische Komorbidität vorhanden ist.
Ohne diese chronifizieren die Schmerzen
weiter und induzieren weder medizinisch noch ökonomisch sinnvolle organische Diagnostik- und Therapieoptionen.
Bei länger anhaltenden Kreuzschmerzen muss der Therapieansatz insbesondere die multikausale Genese
berücksichtigen. Die verschiedenen
Arten der Therapie haben für die unterschiedlichen Formen und Schweregrade
des Kreuzschmerzes bzw. hinsichtlich
einer therapeutischen oder sekundärpräventiven Indikationsstellung eine
unterschiedliche Bedeutung. So können
psychotherapeutische Aspekte und
interdisziplinäre Behandlung besonders
bei fortgeschrittener Chronifizierung
auch sekundärpräventiv indiziert sein.
Bei akuter Lumbago stehen der Rat
zur Aufrechterhaltung der normalen
Aktivität und die medikamentöse
Schmerzbehandlung im Vordergrund,
während schwere neurologische Ausfälle, wie z. B. beim Kauda-Syndrom, die
sofortige operative Intervention erforderlich machen (Abbildung 1).
Indikationsstellung zur
Therapie
Das therapeutische Vorgehen ist den subjektiven Beschwerden sowie der neurologischen Symptomatik (siehe auch
Abbildung 1) und nicht dem Ausmaß der
radiologischen Befunde anzupassen.
Therapieziel
Das Ziel der Behandlung besteht einerseits darin, den Patienten möglichst
schmerzfrei und funktionstüchtig zu
halten, sodass er seinen täglichen
Aktivitäten ohne wesentliche Behinderungen nachgehen kann, sowie andererseits darin, eine Chronifizierung des
Schmerzes zu verhindern.
Nicht medikamentöse
Therapie
Nicht medikamentöse Maßnahmen stellen einen wichtigen, oft den wichtigsten
Bestandteil der Therapie von Kreuzschmerzen dar. Die Bewertung vieler
dieser Verfahren wird durch eine
mangelhafte Datenlage, aber häufig
auch durch einen unterschiedlichen und
nicht immer vergleichbaren therapeutischen Ansatz und Aufbau in den
betreffenden Studien erschwert.
Beratung
Es gibt Hinweise aus kontrollierten
Studien, dass kurzzeitige Maßnahmen,
die auf Ängste und Probleme der
Patienten eingehen und diese ermutigen, zu den normalen Aktivitäten zurück
zu kehren, eine günstige Wirkung auf
die Quote der Arbeitswiederaufnahme
haben (43–45).
Kurze Schulungsmaßnahmen durch
einen Physiotherapeuten oder einen Arzt
und Physiotherapeuten, die zur Rückkehr
zu den normalen Aktivitäten ermutigen,
waren bei der Reduktion der Behinderung ebenso effektiv wie StandardPhysiotherapie oder Aerobic (46;47).
Bettruhe
Bei nichtspezifischen (einfachen)
Kreuzschmerzen ist die möglichst weitgehende Beibehaltung oder baldige
schrittweise Wiederaufnahme der täglichen körperlichen Aktivität anzustreben,
da diese eine schnellere symptomatische
Besserung fördert und zur Vermeidung
einer Chronifizierung der Kreuzschmerzen beiträgt. Bettruhe ist möglichst zu
vermeiden (1;17;18;25;48–57).
Auch bei radikulärer Symptomatik
erscheint die regelhafte Verordnung von
Bettruhe nicht gerechtfertigt (25;50).
Bei der Mehrzahl der Patienten bessert
sich die Symptomatik auch ohne diese
Maßnahme, und nach zwei Wochen
waren in einer klinischen Studie keine
Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen mit und ohne Bettruhe
mehr zu erkennen (58).
Entlastung
Lumbale Bandscheiben sind in der
Horizontallagerung mit Abflachung der
Lendenlordose durch Anwinkelung der
Hüft- und Kniegelenke in der so genannten Stufenlagerung am meisten entlastet. Diese Lagerung ist allenfalls bei
radikulären Schmerzen sinnvoll.
Klinische Prüfungen, die als Beleg der
Wirksamkeit dieser Maßnahmen dienen
könnten, finden sich jedoch nicht.
Physikalische Maßnahmen
Die Wirksamkeit von physikalischen
Maßnahmen (wie Wärme/Kälte, Laser,
Ultraschall, Kurzwelle, Interferenztherapie) konnte bei chronischen Kreuzschmerzen bisher nicht nachgewiesen
werden. Allerdings gibt es keine Studien
darüber, ob diese in Kombination mit
anderen Maßnahmen (insbesondere
Bewegungstherapie) effektiv sind (59).
Lokal applizierte Wärme war bei
akuten Kreuzschmerzen kurzfristig wirksamer als Plazebo oder medikamentöse
Behandlung mit Ibuprofen und Paracetamol (60–62). Die Ergebnisse sollten
jedoch durch andere Arbeitsgruppen
reproduziert werden. Derartige Maß-
TE Kreuz III-29
02.04.2007
19:30 Uhr
Seite 11
THERAPIE
nahmen erscheinen allenfalls in der
Anfangsphase der Erkrankung indiziert.
Länger währende Anwendung unterstützt die Gefahr des »Rückzugs in die
Krankheit«. Cave! Sollte durch Wärme
eine Schmerzsteigerung eintreten, ist
die Diagnose zu überprüfen. Bei
Tumoren und Entzündungen kommt es
durch die Hyperämie zu einer
Verstärkung der Beschwerden.
Traktion
Schmerzlinderung wird durch axiale
Traktion bzw. durch entspannende
Lagerung für die Lendenwirbelsäule
angestrebt. Die Datenlage anhand klinischer Studien spricht gegen eine
Wirksamkeit der Traktionsbehandlung
(17;21;59;63–67). Zudem sind mechanisch bedingte Nebenwirkungen bei
stärkerer Traktion nicht auszuschließen
(59;67).
Massage
Massage kann als Manipulation von
Weichteilen definiert werden (68). Es
werden verschiedenste Techniken angewandt. In der klinischen Praxis wird
Massage oft in Kombination mit anderen Therapien wie z. B. Bewegungstherapie benutzt, manchmal aber auch
als alleiniges Verfahren.
Die Ergebnisse eines Cochrane Reviews
weisen bei Patienten mit subakuten und
chronischen Kreuzschmerzen darauf
hin, dass Massage, insbesondere wenn
sie mit einer Bewegungstherapie kombiniert wird, günstige Wirkungen haben
kann, obgleich eingeräumt wird, dass
die Datenbasis für diese Aussage als
»begrenzt« anzusehen ist (68;69). Die
Wirksamkeit von Massage als alleiniges
Verfahren ist unbewiesen.
Manipulation/Mobilisation
Als Manipulation (Chirotherapie) wird
die Bewegung eines Gelenks über sein
normales Bewegungsausmaß hinaus
durch einen mit großer Geschwindigkeit
durchgeführten Stoß bezeichnet.
Mobilisation beinhaltet passive Bewegungen der Wirbelsäule mit geringer
Geschwindigkeit innerhalb ihres normalen Bewegungsausmaßes oder an deren
Grenze. Die meisten Untersuchungen
machen keine klare Unterscheidung zwischen diesen beiden Verfahren, vermut-
lich weil im klinischen Alltag beides
unter »manuelle Therapie« subsumiert
wird (70).
In mehreren systematischen Reviews
bzw. Metaanalysen zur Wirksamkeit der
manuellen Therapie wird hervorgehoben, dass nur wenige klinische Studien
die erforderliche methodische Qualität
aufweisen (21;71–73).
Bei aller Begrenztheit der Aussagen
scheinen am ehesten Patienten mit akuten Kreuzschmerzen ohne radikuläre
Symptomatik (innerhalb der ersten vier
bis sechs Wochen) von der manuellen
Therapie zu profitieren (65;72–77).
Bei chronischen Kreuzschmerzen
gibt es moderate Evidenz, dass Manipulation der Scheinmanipulation zur
kurzfristigen Verbesserung der Schmerzen
und Funktion überlegen ist (78).
Letztlich zeigte sich eine manuelle
Therapie aber nicht wirksamer als
andere empfohlene therapeutische
Ansätze, wie z. B. Physiotherapie oder
Pharmakotherapie (25;73;74;77;79;80).
Manipulationen an der Wirbelsäule sollten nur von erfahrenen Manualtherapeuten nach Ausschluss von Tumoren
und Entzündungen durchgeführt werden.
Orthesen
Orthesen zur Stabilisation der Lendenwirbelsäule werden präventiv (insbesondere in der Industrie bei schweren
körperlichen Arbeiten) und bei der
Therapie chronischer Kreuzschmerzen
eingesetzt. Sie sollen
1. der Korrektur von Wirbelsäulendeformitäten,
2. der Minimierung von Bewegungen,
3. der Stabilisation der Lendenwirbelsäule,
4. der Reduktion von mechanischen
Kräften auf die Wirbelsäule dienen
und
5. verschiedene andere Effekte (wie
z. B. Massagewirkungen oder
Wärme) haben.
Es gibt keine Hinweise für die Wirksamkeit von Orthesen bei unspezifischen Kreuzschmerzen (52;54;81–83).
Orthesen können daher generell für
diese Indikation nicht empfohlen werden. Der Anwendung von Orthesen im
Einzelfall sollte eine kritische fachärzt-
liche Indikationsstellung vorangehen.
Unabdingbare Voraussetzung für die
vorübergehende Anwendung passiver
therapeutischer Maßnahmen mit einer
Rumpforthese ist die gleichzeitige Verordnung von muskelkräftigenden Übungen im Rahmen der Krankengymnastik.
Akupunktur
Für die Behandlung des akuten Kreuzschmerzes findet sich keine hinreichende Begründung in der Datenlage
(84–86).
Systematische Reviews, Metaanalysen
und Analysen zur Evidenz im Rahmen
der Erstellung von Leitlinien kommen
bei der Bewertung der Akupunktur im
Vergleich zur Kontrolle mit Plazebo oder
Vergleichstherapien zu divergenten
Ergebnissen, stimmen aber weitgehend
darin überein, dass die unzureichende,
zum Teil widersprüchliche Datenlage
zur Wirksamkeit der Akupunktur bei
chronischen Kreuzschmerzen noch
keine abschließende Bewertung dieser
Methode möglich macht (54;59;68;76;
81;84–90).
In der bislang größten Studie, dem
German Acupuncture (GERAC) Trial (81),
wurde die nach den Regeln der Traditionellen Chinesischen Medizin durchgeführte (Verum-)akupunktur mit einer
Scheinakupunktur (an Nicht-Akupunkturpunkten) und einer Standardtherapie
gemäß der Vorauflage dieser Therapieempfehlung der Arzneimittelkommission (91) verglichen. Hauptzielkriterium
war ein kombinierter Endpunkt bestehend aus Schmerzreduktion und funktioneller Verbesserung. Im Ergebnis hat
die Studie das Hauptziel, den Nachweis
der Überlegenheit von Verum- gegenüber einer Scheinakupunktur, verfehlt.
Allerdings zeigte die Verumakupunktur
eine bessere Wirkung als die Standardtherapie (Responder [95 % CI] in %:
Verumakupunktur 47,6 [42,4 bis
52,6] %; Scheinakupunktur 44,2 [39,2
bis 49,3] %; Standardtherapie 27,4
[23,0 bis 32,1] %) (92). Zusammenfassend fehlt daher ein hinreichender
Beleg für die Wirksamkeit der Akupunktur beim Kreuzschmerz.
Schwerwiegende
unerwünschte
Wirkungen der Akupunktur scheinen
selten zu sein und sind daher in klinischen Studien nicht abgebildet, finden
11
TE Kreuz III-29
02.04.2007
19:30 Uhr
Seite 12
THERAPIE
sich aber auch nur selten oder gar nicht
in epidemiologischen Untersuchungen
(93–96). In der GERAC-Studie zeigten
sich zwischen Verum- und Kontrollgruppen keine Unterschiede in der
Häufigkeit unerwünschter Wirkungen
(81;97).
Transkutane Elektrostimulation (TENS)
TENS ist nicht effektiver hinsichtlich
Schmerzreduktion oder Verbesserung
des funktionellen Status als Plazebo
(21;81;98;99).
Rückenschule
12
Unter Rückenschule versteht man ein
Haltungs- und Verhaltenstraining zur
Vorbeugung von Schmerzen im Rahmen
unspezifischer und degenerativer Wirbelsäulenerkrankungen. Die Rückenschule
sollte keine Rückenschonung vermitteln,
sondern sinnvolles Verhalten im Alltag
sowie ein Training der Muskulatur. In der
Rückenschule zeigt der Physiotherapeut
richtiges Heben, Tragen, Bücken, Sitzen,
Stehen und Liegen. Weiterhin werden
die richtigen Bewegungsabläufe und
Körperhaltungen bei den täglichen
Verrichtungen wie An- und Auskleiden,
Waschen, Verrichtungen im Haushalt
demonstriert und eingeübt. Ein wesentlicher Effekt besteht hierbei sicher auch
in der Ermöglichung einer aktiven Teilnahme des Patienten am therapeutischen Prozess (100). Im Wesentlichen
bestehen die Lerninhalte der Rückenschule (siehe Tabelle 3) aus drei Teilen:
1. Information über Bau und Funktion
der Wirbelsäule.
2. Systematisches Erlernen der
Rückenschulregeln.
3. Aktiver Wirbelsäulenschutz durch
Krankengymnastik und Sport, wobei
eine Erläuterung der wirbelsäulenstabilisierenden Sportarten wichtig ist.
Rückenschulen sind jedoch in ihrem
Konzept sehr unterschiedlich. Aus diesem Grund ist ihre Bewertung auch
schwierig (101). Nach den Ergebnissen
eines Cochrane Reviews finden sich für
Rückenschulen jedoch Hinweise für
kurz- bis mittelfristige Besserung von
Schmerz und Funktion bei rezidivierenden und chronischen Kreuzschmerzen
(101).
Bewegungstherapie
Systematische Reviews der Cochrane
Collaboration und der European Guidelines for the Management of Chronic
Non-specific Low Back Pain (81;102)
weisen bei Patienten mit chronischen
Kreuzschmerzen auf eine Verbesserung
von Schmerz und Funktion durch eine
kontrollierte Bewegungstherapie hin.
Bei akuten Kreuzschmerzen ist Bewegungstherapie nicht wirksamer als
die Beibehaltung der normalen Aktivität
(25;102–104).
Aus ökonomischen Gründen ist die
Anwendung von Bewegungsprogrammen, die keiner teuren Trainingsgeräte
bedürfen, sinnvoll. Der Einsatz einer
kognitiv-verhaltensbezogenen
Vorgehensweise, bei der kontrollierte
Bewegungsübungen analog eines
Sequenztrainings unabhängig vom
Schmerz ausgeführt werden, scheint
ratsam. Gruppenbewegung ist eine
attraktive Option zur Behandlung von
vielen Patienten bei niedrigen Kosten.
Da in den Studien keine Therapieart
einer anderen überlegen ist, können
keine Empfehlungen zu den spezifischen
Arten von Bewegungstherapie (Muskeltraining, Aerobic, McKenzie-Methode,
Dehnungsbewegungen etc.) gegeben
werden. Die Therapie wird am besten
anhand der Bewegungspräferenzen
sowohl des Patienten als auch des
Therapeuten festgelegt.
Die Europäische Leitlinie empfiehlt
die Bewegungstherapie als eine Therapie
der ersten Wahl bei chronischem Kreuzschmerz (59;105). Bewegungstherapie
spielt auch im Rahmen einer multimodalen Therapie eine große Rolle.
Verhaltenstherapie
Kognitive
verhaltenstherapeutische
Methoden werden bei der Therapie
chronischer Kreuzschmerzen häufig
angewandt. Die Basis hierfür ist die
Annahme, dass Schmerz und Behinderung nicht nur von somatischen
Faktoren abhängig sind, sondern auch
von psychologischen oder psychosozialen (z. B. Einstellung und Überzeugung
des Patienten, psychischer Disstress,
Krankheitsverhalten) (29;106).
Konsequenterweise ist die Behandlung chronischer Kreuzschmerzen nicht
primär darauf ausgerichtet, die zugrunde
liegende Pathologie zu beseitigen, sondern Behinderung durch Veränderung
kognitiver Prozesse und Umweltbedingungen zu reduzieren.
Verhaltenstherapie wird in verschiedener Form für die Behandlung
chronischer Kreuzschmerzen eingesetzt,
meistens handelt es sich um eine
Kombination der einzelnen Verfahren.
Häufig erfolgt diese Therapie in
Kombination mit anderen Methoden
(wie medikamentöse Therapie oder
Bewegungstherapie).
Alle drei verhaltenstherapeutischen
Verfahren haben gemeinsam, dass
1. Gefühle und Verhalten des
Individuums durch seine/ihre
Gedanken beeinflusst werden,
2. strukturierte psychotherapeutische
Techniken dem Patienten helfen,
negative Gedanken, Gefühle und
Verhalten zu verändern, und
3. Patienten diese erlernten Fähigkeiten
selbständig auf viele Situationen
anwenden können (107).
Die Wirksamkeit der verhaltenstherapeutischen Behandlung bei chronischem
Kreuzschmerz hinsichtlich einer Verbesserung von Schmerz und Funktion ist
im Vergleich zu Plazebo oder fehlender
Behandlung bzw. Wartelistenkontrollen
gut belegt (81;108). Langzeitergebnisse
hierzu stehen noch aus (108). Es ist
ebenfalls gut gesichert, dass sich gestufte
Aktivitätsprogramme unter Nutzung
einer verhaltensbezogenen Vorgehensweise als wirksamer auf die Arbeitsunfähigkeit erweisen als die traditionelle,
nur organisch ausgerichtete Behandlung (81). Zwischen den verschiedenen
Arten von Verhaltenstherapie oder auch
im Vergleich der Verhaltenstherapie
zur Bewegungstherapie finden sich
keine sicheren Wirksamkeitsunterschiede
(81;108).
Multimodale, interdisziplinäre
Schmerzbehandlung bei
chronischen Kreuzschmerzen
Die Praxis passiver Behandlung und
Krankschreibung sowie die Einleitung konventioneller Kuren und Rehabilitationsmaßnahmen bei Rückenbeschwerden
wurde in den letzten Jahren zunehmend
vor allem in den skandinavischen und
angloamerikanischen Ländern sowie in
TE Kreuz III-29
02.04.2007
19:30 Uhr
Seite 13
THERAPIE
der Schweiz kritisiert (51;106;109).
Ausgehend von der Beobachtung, dass
Patienten mit Kreuzschmerzen neben
einem ausgeprägten Schon- und
Vermeidungsverhalten oftmals eine
deutliche körperliche Dekonditionierung
in Form von Muskelschwächen, Koordinationsstörungen, Ausdauerdefiziten
und Einschränkungen der Beweglichkeit
zeigen, werden seit einigen Jahren in
diesen Ländern erfolgreich multimodale
Programme zur Behandlung von Kreuzschmerzen durchgeführt. Derartige
Behandlungskonzepte unterscheiden
sich weitgehend von der bisherigen
Vorgehensweise in der Behandlung
chronischer Kreuzschmerzen. Es sind
dabei nicht so sehr die einzelnen
Bausteine, sondern es ist vielmehr das
multiprofessionelle Vorgehen unter
einem übergeordneten integrativen
Konzept der funktionalen Wiederherstellung auf verschiedenen Ebenen, das
diese Behandlungsform auszeichnet.
Auch die vorwiegend körperlichen
Behandlungsteile folgen dabei einer
(kognitiv-)verhaltenstherapeutischen
Ratio, nach der die Steigerung der
Kontrollfähigkeit und des Kompetenzgefühls der Betroffenen in den Vordergrund der therapeutischen Bemühungen
gestellt ist.
Das therapeutische Vorgehen besteht
aus:
1. Intensiver Patientenschulung,
2. einem konsequenten körperlichen
Training (Bewegungstherapie),
3. verhaltenstherapeutischen Behandlungsmaßnahmen zur Veränderung
eines maladaptiven, auf Ruhe und
Schonung ausgerichteten Krankheitsverhaltens, und Reduktion von
Muskelspannung,
4. ergotherapeutischen Maßnahmen
(Work hardening).
Diese Behandlungsbausteine können in
Abhängigkeit vom Chronifizierungsgrad
in unterschiedlicher Intensität eingesetzt
werden (110).
Auch bei den kognitiv-verhaltenstherapeutischen Methoden zur Behandlung des chronischen Kreuzschmerzes
besteht das erklärte Ziel nicht in der
Erreichung von »Schmerzfreiheit«, sondern in einer Verbesserung der Schmerzbewältigung. Die Selbstkontrollkompe-
tenz des Patienten soll gestärkt werden.
Zu diesem Zweck werden Entspannungstechniken, mentale und imaginative Strategien zur Schmerzkontrolle,
Methoden zur Veränderung dysfunktionaler Kognition etc. zu einem umfassenden Schmerzkontrolltraining integriert.
Die Patientenschulung spielt bei multimodalen Konzepten eine große Rolle.
Neben Inhalten einer Rückenschulung
(Darstellung von Anatomie, Pathologie
und Biomechanik der Wirbelsäule) ist
damit eine intensive Information über
Schmerz- und Chronifizierungsmechanismen, die große Bedeutung von
Aktivität und Vermeidung von Schonung
sowie die Relevanz psychologischer
Faktoren bei der Entstehung der Schmerzen und für die Therapie gemeint.
Zielpunkt der Patientenschulung ist nicht
nur die Akzeptanz der psychologischen
Behandlungsteile, sondern auch die
generelle Bereitschaft, sich auf ein aktives, psychologisch gestütztes Behandlungskonzept einlassen zu können. Die
Schulung sollte in aktiver Kooperation
mit den Patienten erfolgen.
Die Effektivität eines solchen Vorgehens bei Patienten mit chronischen
Kreuzschmerzen ist inzwischen durch
eine Vielzahl von Evaluationsstudien
belegt (1;42;47;111–118). Es gibt starke
Evidenz, dass intensive, multidisziplinäre, biopsychosoziale Rehabilitation
mit einer Vorgehensweise, die die funktionale Wiederherstellung zum Ziel hat,
die Schmerzen lindert, die Funktion bei
Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen verbessert und die Wiederaufnahme der Arbeit und Arbeitsbereitschaft positiv beeinflusst (117;119).
Dabei ist auch gut gesichert, dass intensive, körperliche Trainings- und Arbeitstrainingsprogramme (»Work hardening«)
mit einer kognitiv verhaltensbezogenen
Komponente hinsichtlich der Senkung
der Arbeitsunfähigkeitsrate bei Werktätigen mit Kreuzschmerzen effektiver
sind als die normale Versorgung (120).
Weitere Untersuchungen zur optimierten
Gestaltung derartiger Programme und
insbesondere auch zur Kosten-NutzenAnalyse erscheinen jedoch erforderlich
(81;105;114).
Vordringliche Ziele sind neben
Schmerzreduktion und Abbau des
Analgetikakonsums die Reduktion der
Inanspruchnahme medizinischer Leistungen sowie die Wiederaufnahme der
beruflichen Tätigkeit bzw. die Reduktion
von Arbeitsausfallzeiten. Wichtig ist
dabei die enge Kooperation zwischen
dem interdisziplinären Zentrum bzw.
der speziellen Rehabilitationsinstitution
und den niedergelassenen Ärzten,
Krankenkassen bzw. Medizinischen
Diensten, Rentenversicherungsträgern
und Berufsgenossenschaften, Arbeitgebern und Arbeitsämtern (2;56;111).
Bei fortgeschrittener Chronifizierung
werden die Ergebnisse der therapeutischen Maßnahmen schlechter, insbesondere wenn eine lange Krankheitsdauer, Rentenwunsch und eine hohe
subjektive Beeinträchtigung vorliegen.
Deshalb muss die adäquate Behandlung
von Rückenbeschwerden früh einsetzen!
Eine multimodale Therapie wird für
jene Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen empfohlen, bei denen
monomodale Behandlungsverfahren
versagt haben (81) (Abbildung 1).
Pharmakotherapie
Die Pharmakotherapie von Kreuzschmerzen ist symptomatisch und soll
die nichtmedikamentösen Maßnahmen
unterstützen. Aufgrund der geringeren
Nebenwirkungen sollten zunächst
Nicht-Opioid-Analgetika (Paracetamol),
bei unzureichender Wirkung nichtsteroidale Antiphlogistika/Antirheumatika
(NSAR) eingesetzt werden. Bei mit dieser Medikation nicht zu beherrschenden
Schmerzzuständen kann eine kurzfristige Gabe von Opioid-Analgetika
gerechtfertigt sein.
Analgetika (Nicht-Opioide)
Paracetamol
Paracetamol besitzt wie NSAR analgetische, jedoch keine antiphlogistischen
Eigenschaften. In therapeutischer Normdosierung ist Paracetamol im Vergleich
zu NSAR nebenwirkungsarm (Tabelle 6).
Eine systematische Übersicht zur Wirksamkeit von Paracetamol bei degenerativen Gelenkerkrankungen zeigt, dass
Paracetamol einer Plazebogabe überlegen ist, stärkere Schmerzen jedoch
besser mit NSAR beeinflusst werden
können (121).
13
TE Kreuz III-29
02.04.2007
19:30 Uhr
Seite 14
THERAPIE
Die analgetische Wirkung von
Paracetamol scheint in der Behandlung akuter und chronischer
Kreuzschmerzen weitgehend derjenigen von NSAR zu entsprechen,
obwohl hierfür nur relativ wenige
aussagekräftige klinische Studien als
Beleg zur Verfügung stehen und
Untersuchungen von Paracetamol im
Vergleich zu Plazebo fehlen (17;25;
122;123).
14
In Anbetracht des oben genannten
geringeren Nebenwirkungspotentials
gegenüber NSAR und der umfangreicheren Wirksamkeitsbelege bei anderen
Indikationen von Paracetamol wird bei
gering- bis mittelgradigen Kreuzschmerzen zunächst ein Therapiebeginn
mit Paracetamol angeraten. Auf die
Einhaltung einer möglichst geringen,
jedoch maximal 4 g/Tag nicht zu überschreitenden Dosis sei ausdrücklich hingewiesen. In Großbritannien und den
USA ist die Paracetamolintoxikation
mittlerweile die häufigste Ursache eines
akuten Leberversagens (124–128).
Dabei wird in den USA für 48 % der
Fälle eine unbeabsichtigte Überdosierung oder die Kombination mit einem
zweiten paracetamolhaltigen Präparat
verantwortlich gemacht. Chronischer
Alkoholismus oder auch Unterernährung werden als begünstigende
Faktoren angesehen (126;129–131).
Nichtsteroidale Antirheumatika/
Antiphlogistika (NSAR)
Mehrere Untersuchungen belegen die Wirksamkeit nichtsteroidaler Antirheumatika bei der Behand-
lung von akuten Kreuzschmerzen
ohne radikuläre Symptomatik, aber
auch bei chronischen Kreuzschmerzen
(25;54;59;123;132). Die Ergebnisse
zeigen die Überlegenheit von NSAR
gegenüber Plazebo. Innerhalb der
Gruppe der NSAR fanden sich keine
wesentlichen Unterschiede in der
Wirksamkeit.
Nichtsteroidale Antirheumatika verfügen über ein erhebliches Nebenwirkungs- und Interaktionspotential
(Tabellen 4 und 6). Zu beachten ist das
häufigere Auftreten von gastrointestinalen und renalen Nebenwirkungen der
NSAR im höheren Lebensalter (133–
137). Untersuchungen konnten zeigen,
dass bei über 65-Jährigen 20–30 % aller
Krankenhausaufnahmen und Todesfälle
durch peptische Ulzera auf eine
Behandlung mit NSAR zurückgeführt
werden konnten (134;138).
Aussagefähige
epidemiologische
Untersuchungen weisen auf eine differentielle gastrointestinale Toxizität der
NSAR hin. Bestimmte Wirkstoffe, wie
z. B. Ibuprofen und Diclofenac, zeigen
dabei ein geringeres gastrointestinales
Blutungsrisiko als z. B. Azapropazon,
Ketoprofen oder Piroxicam (139–146).
Die Häufigkeit gastrointestinaler Nebenwirkungen wird neben dem Einfluss
wirkstoffspezifischer Effekte auch von
den üblicherweise eingesetzten Dosierungen und der Anwendungsdauer
bestimmt (146). Acetylsalicylsäure erhöht das gastrointestinale Risiko deutlich
und sollte nur bei absolut dringlicher
Indikation gleichzeitig mit anderen
NSAR gegeben werden.
In Erwartung einer Reduktion gastrointestinaler Nebenwirkungen wurden in
Deutschland mehrere COX-2-Hemmer
(z. B. Celecoxib, Etoricoxib, Lumiracoxib) vor allem zur symptomatischen
Behandlung von aktivierten Arthrosen
und der rheumatoiden Arthritis zugelassen. Für COX-2-Hemmer konnte
auch eine Schmerzlinderung bei Kreuzschmerzen gezeigt werden (59;132;
147–150). Die Behandlung von Kreuzschmerzen ist nicht als Anwendungsgebiet zugelassen. Der COX-2-Hemmer
Rofecoxib musste wegen eines erhöhten
Herzinfarktrisikos vom Markt genommen werden (151). Ein pharmakologisch und pathophysiologisch plausibler
Klasseneffekt ist auch für die weiteren
COX-2-Hemmer anzunehmen (152).
Coxibe sind daher nach Empfehlungen
der EMEA kontraindiziert bei koronarer
Herzkrankheit, Schlaganfall, Herzinsuffizienz und peripherer arterieller
Verschlusskrankheit. Bei Patienten mit
erheblichen Risikofaktoren für kardiovaskuläre Ereignisse (z. B. Hypertonie,
Hyperlipidämie, Diabetes mellitus,
Rauchen) sollten sie nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abschätzung eingesetzt werden (153).
Nach Prüfung der aktuellen Datenlage zu traditionellen NSAR kam die
EMEA zu der Schlussfolgerung, dass
auch NSAR bei insgesamt positiver
Nutzen-Risiko-Bilanz das kardiovaskuläre
Risiko, d. h. die Häufigkeit von Myokardinfarkten und Schlaganfällen, abhängig
von Dosishöhe und Applikationsdauer
leicht erhöhen (146).
Kontraindikationen (schwere Herzinsuffizienz) und Warnhinweise/Anwen-
Tabelle 6a: Wirkstoffe (Auswahl) zur Behandlung von Kreuzschmerzen: Analgetika
Dosierung, wichtige unerwünschte Wirkungen (UAW) und Arzneimittelinteraktionen (IA); pd = pharmakodynamische IA,
pk = pharmakokinetische IA
Wirkstoff/-gruppe
Analgetika
Paracetamol
Tagesdosierung (mg)
bis max. 4000
Wichtige UAW und IA
UAW: Allergische Reaktionen, in Einzelfällen:
Bronchospasmus (»Analgetika-Asthma«) oder
Überempfindlichkeitsreaktionen wie z. B. QuinckeÖdem; toxische Hepatitis (bei Dosen > 8–10 g/Tag)
IA:
Alkohol, Phenobarbital, Phenytoin, Carbamazepin,
Rifampicin: verstärkte Gefahr der Leberschädigung
(pk); Chloramphenicol: Wirkungsverstärkung dieser
Substanz (pk); AZT (Zidovudin): Neutropenie;
Metoclopramid: Wirkungsbeschleunigung bzw.
-verstärkung
TE Kreuz III-29
02.04.2007
19:30 Uhr
Seite 15
THERAPIE
dungsbeschränkungen (Hypertonie,
Herzinsuffizienz, Flüssigkeitsretention
und Ödeme) sind zu beachten (154–
157).
Aufgrund ihrer Nebenwirkungen
sollten NSAR gemäß Empfehlung der
EMEA auch bei Kreuzschmerzen nur in
niedrigst nötiger Dosierung und
kürzest möglicher Dauer angewendet
werden.
Bei Patienten mit der Notwendigkeit
einer NSAR-Behandlung, aber gleichzeitig bestehenden gastrointestinalen
Risiken (Tabellen 4 und 5), sollte die
Kombination mit einer prophylaktischen
Gabe eines Protonenpumpenhemmers,
z. B. Omeprazol (20 mg/Tag), eventuell
auch mit Misoprostol (4 x 200 µg/Tag),
erwogen werden. Da Misoprostol eine
geringere Wirksamkeit bei Duodenalulzera zu haben scheint und in der
erforderlichen Dosis häufig zu gastrointestinalen Nebenwirkungen wie
Diarrhoe und Bauchschmerzen führt,
wird in der Regel der Protonenpumpenhemmer zu bevorzugen sein.
Protonenpumpeninhibitoren und Misoprostol schützen nicht vor Ulzerationen
im unteren Gastrointestinaltrakt.
Für Protonenpumpenhemmer
und Misoprostol liegen mehrere Studien vor. In der Prophylaxe des
NSAR-induzierten Ulcus ventriculi ist
Misoprostol genauso wirksam wie
Omeprazol, während Omeprazol in
der Prophylaxe des Duodenalulkus
sogar überlegen ist (158–162).
Als eindeutig dem Omeprazol
unterlegen, sowohl in der
Heilung von unter NSAR aufgetretenen Ulzera als auch in der Prophylaxe
gegen diese Ulzerationen, haben sich
H2-Rezeptorenblocker wie z. B.
Ranitidin gezeigt (132;158;160).
Antazida eignen sich nicht zur
Ulkusprophylaxe bei NSARTherapie (163–165).
Eine parenterale Gabe von NSAR
bringt keinerlei Vorteile (166). Sie
ist aber mit potentiell gefährlichen
Nebenwirkungen, wie z. B. dem Auftreten eines anaphylaktischen Schocks,
verbunden (167).
In Tabelle 5 sind Ratschläge für den
Einsatz und Gebrauch der Analgetika
und insbesondere NSAR zusammengestellt. Eine Dauertherapie sollte möglichst vermieden werden.
schwach wirkenden Opioiden durchgeführte, plazebokontrollierte Studien,
die mit guter methodischer Qualität
eine Schmerzreduktion durch Opioide
belegen (59;168–170).
Opioid-Analgetika
Zur Wirksamkeit von Opioid-Analgetika
bei Kreuzschmerzen liegen nur wenige
aussagekräftige Studien vor.
In einer dieser Studien konnte gezeigt
werden, dass bei mehr als 900 Patienten
mit chronischen Schmerzen, zum Teil
auch mit Kreuzschmerzen, eine opioidfreie, allerdings multimodale und
Leitlinien folgende Therapie erfolgreich
war. Nur etwa 10 % aller erfassten
Patienten benötigten im Rahmen der
geplanten Studie Morphin, mit dem bei
Therapieresistenz auf die genannten
Maßnahmen eine ausreichende Schmerzminderung erreicht werden konnte (168).
Die Datenlage zur Wirksamkeit
von Opioiden beim akuten
Kreuzschmerz ist unzureichend (17).
Zur Behandlung des chronischen Kreuzschmerzes finden
sich nur wenige, vorwiegend mit
Tabelle 4: Patienten mit besonders hohem Risiko unter NSAR-Therapie
(modifiziert nach (112;237)) für:
Gastrointestinale Komplikationen:
> 65/70 Jahre
Bekannte Ulkus-Krankheit (Helicobacter-pylori-Infektion)
Gastrointestinale Blutungen in der Anamnese
Weitere gastrointestinale Erkrankungen wie Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn
Komedikation mit Kortikosteroiden, Antikoagulantien, Acetylsalicylsäure
(auch niedrig dosiert) oder Antidepressiva vom SSRI-Typ
Stress
Alkoholabusus und -abhängigkeit
Schwere Komorbidität
Störungen der Nierenfunktion:
> 65/70 Jahre
Vorbestehende Nierenerkrankung
Arterielle Hypertonie
Herzinsuffizienz
Komedikation mit Diuretika oder ACE-Hemmern
Flüssigkeitsdefizit
Tabelle 5: Ratschläge für den Einsatz nichtsteroidaler Antiphlogistika
Keine Dauerbehandlung, nur befristet während Schmerzperioden
Einzeldosis so niedrig wie möglich, aber so hoch wie nötig
Bevorzugung von Substanzen mit möglichst geringer gastrointestinaler
Toxizität, (z. B. Ibuprofen, Diclofenac)
Bei Patienten im höheren Alter: Altersadaptierte Minderung der Tagesdosis
Engmaschige Überwachung von Gastrointestinaltrakt (Cave: mehr Ulzera,
besonders bei Frauen) und Nierenfunktion, besonders bei Patienten im
höheren Alter
Aufklärung des Patienten über typische gastrointestinale Nebenwirkungen
(z. B. Oberbauchschmerzen, Teerstuhl)
Bei gleichzeitig bestehenden gastrointestinalen Risiken: Kombination mit
Omeprazol, gegebenenfalls Misoprostol
15
TE Kreuz III-29
02.04.2007
19:30 Uhr
Seite 16
THERAPIE
Die sichere Kenntnis der pharmakologischen Wirkungen dieser Substanzen,
Metaanalysen zur Opioidtherapie chronischer Schmerzen anderer Genese und
nicht zuletzt die Erfahrungen von Arzt
und Patient lassen jedoch trotz spärlicher Datenlage an der Wirksamkeit von
Opioiden auch in dieser Indikation
einschließlich dem akuten Kreuzschmerz
kaum Zweifel.
Bei schwersten, auf andere analgetisch wirkende Substanzen refraktären
Kreuzschmerzen oder bei Unverträglichkeit anderer Analgetika können Opioide
(akuter Kreuzschmerz: kurzfristig bis drei
Tabelle 6b: Wirkstoffe (Auswahl) zur Behandlung von Kreuzschmerzen: Nichtsteroidale Antirheumatika/
Antiphlogistika (NSAR)
Dosierung, wichtige unerwünschte Wirkungen (UAW) und Arzneimittelinteraktionen (IA);
k = Eliminationshalbwertszeit kurz (< 5 Std.),
m = Eliminationshalbwertszeit mittel (5–20 Std.);
pd = pharmakodynamische IA,
Wirkstoff/-gruppe
Tagesdosierung (mg)
Nicht steroidale Antirheumatika/Antiphlogistika (NSAR)
Diclofenac (k)
50–150
Ibuprofen (k)
1200–2400
Naproxen (m)
500–1250
16
Wichtige UAW und IA
UAW: Magen und Darm: Unverträglichkeitserscheinungen,
Magen-Darm-Geschwüre; allergische und pseudoallergische Reaktionen: Exantheme, Bronchospasmus,
Schock; Haut und Schleimhaut: gesteigerte Lichtempfindlichkeit, sehr selten: Steven-Johnson-/LyellSyndrom; Blut: Leukozytopenie, aplastische Anämie,
Thrombozytopenie, Verzögerung der Plättchenaggregation; Leber: cholestatische Hepatose; Niere
und Harnwege: Kreatininanstieg, Nierenversagen;
Herz und Kreislauf: Schwindel, Ödeme, Blutdruckanstieg
IA:
Antikoagulantien: Wirkungsverstärkung (pd);
Kortikoide, Alkohol: erhöhtes Blutungsrisiko (pd);
Digoxin, Lithium, orale Antidiabetika, Methotrexat,
Valproinsäure: Wirkungsverstärkung (pk);
Diuretika, Antihypertensiva, Urikosurika:
Wirkungsabschwächung (pd); Diclofenac, Naproxen,
Ibuprofen – Kombination mit ACE-Hemmern: erhöhte
Gefahr einer Nierenschädigung (pd)
Tabelle 6c: Wirkstoffe (Auswahl) zur Behandlung von Kreuzschmerzen: Opioide
Wirkstoff
Durchschnittliche
Einzeldosis
(mg/70 kg) p.o.
Schwach wirksame Opioide
Tramadol
100 (200)
Tilidin + Naloxon
100 (200)
Dihydrocodein
60 (120)
Stark wirksame Opioide
Morphin retard
20–30
Oxycodon
20
Hydromorphon
4
Fentanyl
12,5 oder
25 µg/Std. (TTS)
Buprenorphin
0,4 (0,2) sublingual
Buprenorphin
35 µg/Std. (TTS)
Wirkdauer
12 (8) Std.
12 (8) Std.
12 (8) Std.
12 (8) Std.
12 (8) Std.
12 (8) Std.
72 (48) Std.
8 (6) Std.
72 (48) Std.
Wichtige UAW und IA
UAW: Obstipation, Übelkeit, Erbrechen, Sedierung, Juckreiz,
Allergien, Blutdruckabfall; selten neurotoxische UAW
(bei rel. Überdosis): Myoklonien, Allodynie, Schmerzzunahme, Halluzinationen, Alpträume; sehr selten
Atemdepression,
Cave: Kumulation Krampfanamnese
IA:
Sedativa, Droperidol, Alkohol: verstärkte Sedierung
bzw. Atemdepression (pd); SSRI, NSMRI*; MAOHemmer: Krämpfe, Halluzinationen, Beeinträchtigung
der Herz-Kreislauffunktion (pd), Carbamazepin:
verringerte Analgesie (pk), Muskelrelaxantien:
Wirkungsverstärkung (pd)
* Nach einer traditionellen Nomenklatur, die auf die chemische Struktur statt auf den Wirkmechanismus abzielt, werden NSMRI auch als »Trizyklika« bezeichnet.
TE Kreuz III-29
02.04.2007
19:30 Uhr
Seite 17
THERAPIE
Tage, maximal zwei bis drei Wochen,
chronischer Kreuzschmerz länger) gegeben werden. Eine Überprüfung der
Weiterverschreibung sollte nach spätestens sechs Monaten erfolgen. In Ausnahmefällen (z. B. bei schwerer Osteoporose mit entsprechenden Wirbelfrakturen oder radikulärer Schädigung
nach operativen Eingriffen und erheblichen Schmerzen) sind stark wirkende
Opioid-Analgetika in retardierter, oraler
Applikationsform
(Referenzsubstanz
Morphin) der Stufe III des Stufenplanschemas der WHO sinnvoll und notwendig (171). Die generelle Präferenz einzelner Opioide oder Darreichungsformen (transdermal) lässt sich durch
klinische Studien nicht rechtfertigen
(172). Tritt die gewünschte Schmerzlinderung/Funktionsverbesserung nicht
ein, ist die Fortsetzung der Opioidtherapie kontraindiziert. Eine Reevaluation ist daher wichtig.
Nebenwirkungs- und ein nicht zu
vernachlässigendes Missbrauchs- und
Abhängigkeitspotential, gerade bei
längerer Therapie nichttumorbedingter
Schmerzen (173), sind zu beachten
(Tabelle 6c) und der Patient ist darüber
in Kenntnis zu setzen. Ebenso ist die
Information jüngerer Patienten über die
derzeit unsichere Datenlage hinsichtlich
negativer Opioidwirkungen auf die
Fertilität nötig. Die Information sollte in
gemeinsam erarbeitete Therapieziele
münden (unter anderem Schmerzlinderung, Aktivitätssteigerung, funktionelle Verbesserung, Rückkehr in den
Arbeitsprozess oder zu einer anderen
aktiven Lebensform bei Patienten, die
nicht mehr im Arbeitsprozess stehen).
Dazu gehört auch die mit dem
Patienten besprochene Beendigung der
Opioideinnahme, wenn nicht nach etwa
sechs bis acht Wochen ein Erfolg
erkennbar ist. Auch dann sollte eine in
Aussicht genommene Reevaluation vereinbart werden (174).
Die Indikationsstellung und Behandlung bei chronischen Kreuzschmerzen
ist mit Zurückhaltung zu stellen, sollte
die Grundprinzipien des WHO-Stufenschemas (orale, nichtinvasive Therapie,
Therapie nach festem Zeitplan) berücksichtigen und nur im Rahmen eines
multimodalen Therapiekonzeptes und in
Zusammenarbeit mit einem in der
Schmerztherapie erfahrenen Kollegen
erfolgen (174;175).
Myotonolytika
Myotonolytika können kurzfristig ergänzend eingesetzt werden, wenn nicht
medikamentöse Maßnahmen oder die
alleinige Gabe von nichtopioiden
Analgetika keine Besserung bewirken.
Günstige Wirkungen von Myotonolytika wie z. B. Schmerzlinderung werden beim Kreuzschmerz
durchaus als belegt angesehen (17;
25;59;176;177).
Hinreichende Belege aus klinischen Studien, die einen Vorteil
einzelner Myotonolytika oder von
Myotonolytika gegenüber der alleinigen Gabe von NSAR zeigen, finden
sich nicht.
Bei den meisten Myotonolytika sind
Sedierung und gegebenenfalls Beeinträchtigung der Fahrtauglichkeit zu
beachten. Insbesondere bei Benzodiazepinen (Tetrazepam, Diazepam) kommt
die Gefahr der Abhängigkeit hinzu.
Hemmstoffe des Cytochrom P450 1A2
(Tabelle 6, Interaktionen) können eine
Erhöhung der Serumkonzentration des
Clonidin-ähnlichen Tizanidins bewirken
und zu Blutdruckabfall, Bradykardie,
Mundtrockenheit, Benommenheit, Müdigkeit und Schwindel führen. In
Anbetracht der Nebenwirkungen ist die
Indikation für Myotonolytika bei akuten
und chronischen Kreuzschmerzen kritisch
Tabelle 6d: Wirkstoffe (Auswahl) zur Behandlung von Kreuzschmerzen: Myotonolytika
Wirkstoff/-gruppe
Myotonolytika
Tetrazepam
Tizanidin
Tagesdosierung (mg)
50–200 (max. 400)
6–12
(eventuell abends
zusätzlich 2–4)
Wichtige UAW und IA
UAW: Müdigkeit, allergische Hautreaktionen, Abhängigkeit,
Mundtrockenheit, Miktionsbeschwerden, Erregungszustände
IA:
Psychopharmaka, Hypnotika, Antihistaminika, Alkohol,
Analgetika, Muskelrelaxantien: Wirkungsverstärkung
(pd); zentralwirksame Antihypertensiva, Betablocker,
Antikoagulantien: siehe Fachinformation
UAW: Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen,
Schwindel, Schlafstörungen, Blutdruckabfall, allergische Hautreaktionen, Ataxie, Angstzustände, Anstieg
der Leberenzyme
IA:
Antihypertensiva, Diuretika: Blutdruckabfall,
Bradykardie (pd), Alkohol: Verstärkung der zentraldämpfenden Wirkung; CYP1A2-Hemmer (orale
Kontrazeptiva, Fluvoxamin, Amiodaron, Mexiletin,
Propafenon, Ciprofloxacin, Norfloxacin, Cimetidin,
Ticlopidin): Erhöhung der TizanidinPlasmakonzentration (pk)
17
TE Kreuz III-29
02.04.2007
19:30 Uhr
Seite 18
THERAPIE
zu stellen und von einer längerfristigen
Verschreibung abzusehen.
Flupirtin
Aus den zusätzlichen myotonolytischen
Eigenschaften von Flupirtin wurde eine
besondere Eignung zur Behandlung von
Kreuzschmerzen abgeleitet.
Die Datenlage ist hierfür allerdings unzureichend. In einer
klinischen Studie ergab sich in der
Auswertung der Responder weder für
die per Protokoll- noch die Intentionto-treat-Analyse ein statistisch zu
sichernder Vorteil von Flupirtin gegenüber Plazebo (178).
Antidepressiva
Die Wirksamkeit von NSMRI* (nichtselektive Monoamin-RückaufnahmeInhibitoren) ist für viele chronische
Schmerzzustände nachgewiesen (171;
179–182;182).
18
Jüngere klinische Studien, systematische Reviews und Metaanalysen kommen zu dem Ergebnis,
dass NSMRI bei chronischen Kreuzschmerzen durchaus zu einer, wenn
auch nicht sehr ausgeprägten
Schmerzreduktion führen können
(59;179;183–185).
* Nach einer traditionellen Nomenklatur, die auf die
chemische Struktur statt auf den Wirkungsmechanismus
abzielt, werden NSMRI auch »Trizyklika« genannt.
Antidepressiva vom SSRI-Typ
(selektive Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren) zeigen keine
analgetische Wirksamkeit bei Kreuzschmerzen (59;183;185;186) und
sind allenfalls bei entsprechender
Komorbidität indiziert.
Der zugrunde liegende antinozizeptive
Wirkmechanismus ist bislang noch nicht
hinreichend aufgeklärt, wird jedoch als
unabhängig von der antidepressiven
Wirkung angesehen, da die schmerzlindernde Wirkung auch bei Patienten
ohne Depression zu erzielen ist und
andere Antidepressiva wie SSRI wirkungslos bleiben (183;185;187).
NSMRI können im individuellen Fall
und im Rahmen eines therapeutischen
Gesamtkonzeptes als eine Option beim
chronischen Kreuzschmerz angesehen
werden. Dabei sind die unerwünschten
Wirkungen und Kontraindikationen
dieser Substanzgruppe zu beachten:
Mundtrockenheit, orthostatische Hypotension, Erregungsleitungsstörungen,
Engwinkelglaukom, Blasenentleerungsstörungen, kognitive Störungen (188).
Perkutan applizierbare Arzneimittel
Externa wie Einreibemittel mit
Salicylsäurederivaten, hyperämisierenden Stoffen und etherischen
Ölen sind sehr beliebt. Sie verbessern
möglicherweise auch durch die lokale
Massagewirkung die Befindlichkeit
des Patienten; einen sicheren Beleg
ihrer Wirksamkeit bei Kreuzschmerzen,
z. B. im Sinne einer Analgesie, Ent-
zündungshemmung oder Funktionsverbesserung, gibt es jedoch nicht
(189;190).
Gewisse analgetische Effekte von
Capsaicin sind aufgrund des Wirkmechanismus erklärbar und werden
für verschiedene Indikationen wie z. B.
neuropathische Schmerzen als belegt
angenommen (190–192).
Ergebnisse einer Arbeitsgruppe
weisen auf eine schmerzlindernde Wirkung von topisch appliziertem
Capsaicin bei chronischem Kreuzschmerz hin, sind jedoch aufgrund
methodischer Mängel nicht als Wirksamkeitsbeleg geeignet (193;194).
Für topisch applizierbare
NSAR liegen keine hinreichenden Wirksamkeitsnachweise zur Behandlung von Kreuzschmerzen vor.
Externa sollten allenfalls zur adjuvanten
Therapie eingesetzt werden. Auf unerwünschte lokale Reaktionen, insbesondere Allergisierungen durch Wirk- oder
Begleitstoffe, sei hierbei hingewiesen.
Phytotherapeutika
Zur Prüfung der Wirksamkeit
von Phytotherapeutika bei Kreuzschmerzen liegen mehrere klinische
Studien zu in Weidenrinde (195) oder
Teufelskralle (196–198) enthaltenden
Extrakten vor, die aber aufgrund deutlicher methodischer Mängel (unter
anderem fehlende Intention-to-treat-
Tabelle 6e: Wirkstoffe (Auswahl) zur Behandlung von Kreuzschmerzen: Antidepressiva
Dosierung, wichtige unerwünschte Wirkungen (UAW) und Arzneimittelinteraktionen (IA)
Wirkstoff/-gruppe
Antidepressiva
Amitriptylin
Clomipramin
Doxepin
Imipramin
Tagesdosierung (mg)
50–(100)
25–(150)
25–(150)
50–(150)
Wichtige UAW und IA
UAW: Sedierung, anticholinerge Wirkungen (Mundtrockenheit, Akkommodationsstörungen,
Tachyarrhythmien, cave bei Glaukom und
Prostatahypertrophie), orthostatische Dysregulation,
Senkung der Krampfschwelle, Leberenzymanstieg
IA:
Wirkungsverstärkung von direkten Sympathomimetika,
MAO-Hemmern; Verstärkung der anticholinergen
Wirkung von Atropin, Antihistaminika, Neuroleptika,
Parkinsontherapeutika und der sedierenden Wirkung
von Alkohol und anderen sedativ-hypnotischen
Wirkstoffen. Abschwächung der Wirkung von Clonidin
TE Kreuz III-29
02.04.2007
19:30 Uhr
Seite 19
THERAPIE
Auswertung, zweifelhafte Randomisierung und Transparenz der Auswertung) nicht als Wirksamkeitsbeleg
angesehen werden können.
Lokale Injektionsbehandlung
Lokale Injektionen gelten unterschiedlichen Zielpunkten:
Intramuskuläre Infiltrationen von
Lokalanästhetika und/oder
Glukokortikosteroiden im Bereich
muskulärer »Triggerpunkte«,
intraartikuläre (Facetten-)Injektion
von Lokalanästhetika und/oder Glukokortikosteroiden in die Zwischenwirbelgelenke zur Behandlung des
»Facetten-Syndroms«,
intra- oder periartikuläre Injektionen
im Bereich der Iliosakralgelenke,
Applikation von Lokalanästhetika
und/oder Glukokortikosteroiden in
den Epiduralraum oder die Umgebung der Spinalnervenwurzel.
Die Wirksamkeit intramuskulärer
Infiltrationen
von
Lokalanästhetika und/oder Glukokortikosteroiden im Bereich muskulärer
»Triggerpunkte« erscheint aufgrund
der unzureichenden und widersprüchlichen Datenlage weder für akute
noch für chronische Kreuzschmerzen
hinreichend gesichert (199).
Auch für intraartikuläre (Facetten-)Injektionen von Lokalanästhetika und/oder Glukokortikosteroiden in die Zwischenwirbelgelenke fehlen ausreichende Belege
zur Wirksamkeit bei akuten und chronischen Kreuzschmerzen (199–201).
Im Gegensatz zur Injektion
von Glukokortikosteroiden bei
Sacroiliitis mit positivem Ergebnis ist
die positive Wirkung bei nichtspezifischen Schmerzen der Iliosakralgelenke nur sehr schwach belegt
(202;203).
Zur epiduralen Injektion von
Glukokortikosteroiden bei Patienten mit akutem oder chronischem
Kreuzschmerz und radikulärer
Symptomatik liegen unterschiedliche
Ergebnisse aus meist kleinen klinischen Studien und unterschiedliche
Bewertungen aus systematischen
Übersichten und Metaanalysen vor,
die eine sichere Bewertung der
Wirksamkeit nicht erlauben (25;54;
199;204–212). Auch neuere Untersuchungen, die zum Teil eine bessere
Wirkung nachweisen, erbrachten
keine
konsistenten
Ergebnisse
(213–216). Daten, die eine Wirkung
epiduraler Glukokortikosteroide bei
nichtradikulären Kreuzschmerzen
belegen, fehlen vollständig.
Die Indikation zu einer Injektionsbehandlung mit Lokalanästhetika
oder Glukokortikosteroiden sollte kritisch gestellt werden. Sie ist als monotherapeutisches Konzept in den Fällen
kontraindiziert, in denen eine schmerzvermeidende
Bewältigungsstrategie
(maladaptatives Coping) sowie eine psychische Komorbidität bestehen.
Epidurale
oder
periradikuläre
Injektionen können auf der Grundlage
ärztlicher Erfahrungen im Einzelfall und
kurzzeitig erwogen werden, wenn die
vorangegangene konservative Therapie
bei radikulär bedingten Schmerzen
nicht erfolgreich war. Der Einsatz bildgebender Verfahren (CT, Bildwandler)
zur Injektionsbehandlung birgt bei rezidivierend auftretenden radikulären
Schmerzen zudem die Gefahr kumulativer Strahlendosen. Randomisierte, kontrollierte Studien zur Wirksamkeit von
epiduralen oder periradikulären Injektionen mit einer großen Patientenzahl
sind wünschenswert.
An unerwünschten Wirkungen kann
in etwa 5 % der Patienten bei transduraler Passage ein postpunktioneller
Kopfschmerz auftreten. Er kann sehr
stark werden und zu hohem Leidensdruck führen. Schwerwiegende, wenn
auch sehr seltene Komplikationen sind
lokale Infektionen (Meningitis, epidurale
Abszesse) und neurologische Störungen
einschließlich Lähmungen (59).
Sklerosierende Injektionen
(Prolotherapie)
Es gibt starke Evidenz, dass
lokale Injektionen sklerosierender Substanzen (Prolotherapie) in die
Bänder des Rückens bei unspezifischen chronischen Kreuzschmerzen
nicht effektiv sind (81;199).
Weitere therapeutische
Verfahren
Denervation von Facettengelenken und Bandscheiben
durch Radiofrequenz- und
elektrothermale Methoden
(Intradiscal Radiofrequency
Thermocoagulation = IRFT
und Intradiscal Electrothermal
Therapy = IDET)
Die Wirksamkeit von Radiofrequenzdenervation der Facettengelenke wird
kontrovers beurteilt (217;218). Es gibt
widersprüchliche Evidenz, dass perkutane Eingriffe mittels Denervationssonden (IRFT oder IDET) in der Bandscheibe bei Patienten mit diskogenen
Kreuzschmerzen den nozizeptiven Input
reduzieren können und wirksamer sind
als Plazeboeingriffe (219–222).
Chirurgische Maßnahmen
Bei Therapieresistenz akuter Kreuzschmerzen und Ischialgie mit neurologischen Symptomen (Tabelle 7) müssen
invasive Verfahren in Betracht gezogen
werden.
Die lumbale Bandscheibenoperation
(Diskotomie) stellt nach wie vor die
häufigste und wichtigste Wirbelsäulenoperation dar. Abhängig von der
speziellen Indikation kommen auch
weniger invasive Methoden wie z. B. die
perkutane Diskotomie oder die
Chemonukleolyse zum Einsatz. In
neuerer Zeit werden zunehmend minimal invasive Techniken verwandt. Auch
der Ersatz von Bandscheiben durch
Prothesen ist ein immer häufiger angewandtes Verfahren bei diskogen bedingten Schmerzen, insbesondere bei jungen Patienten. Die Implantation künstlicher Bandscheiben, vor allem bei
jüngeren Patienten wird von Experten
kritisch bewertet, insbesondere was die
unklare Langzeitprognose der Implantatverankerung betrifft (223).
Nach einer systematischen Übersicht
der Cochrane Collaboration (224) sind
Chemonukleolyse und Diskotomie
nachweislich wirksam, wenn schwere
radikuläre Schmerzen persistieren und
invasive Verfahren notwendig machen.
Dabei scheint die Diskektomie im Vergleich zur Chemonukleolyse zu besseren
klinischen Ergebnissen und weniger
19
TE Kreuz III-29
02.04.2007
19:30 Uhr
Seite 20
THERAPIE
Folgeoperationen zu führen (224;225).
Zur Zeit wird die Chemonukleolyse mit
Chymopapain in Deutschland nur
wenig eingesetzt, weil vereinzelte, allerdings gravierende Nebenwirkungen
(transverse Myelitis) in der Literatur aufgeführt werden (226).
In den dem Cochrane Review
zugrunde liegenden Studien wurde das
chirurgische Verfahren allerdings kaum
gegen konservative Alternativen untersucht. Auch jüngere Ergebnisse aus der
SPORT-Studie (Spine Patient Outcomes
Research Trial) zum Vergleich chirurgischer Eingriffe wie der Diskektomie
mit konservativer Behandlung erlauben
aufgrund methodischer Probleme keine
sicheren Rückschlüsse. Beide Gruppen
verbesserten sich über einen Zeitraum
von zwei Jahren gegenüber den Ausgangsbefunden deutlich, ohne jedoch
untereinander signifikante Unterschiede
zu erreichen (227–230). Zudem stehen
hinreichende Ergebnisse aus Langzeituntersuchungen noch aus.
20
Absolute Indikationen zur lumbalen
Bandscheibenoperation sind:
Ein Kauda-Equina-Kompressionssyndrom und/oder
akute Ausfallserscheinungen funktionell wichtiger Muskeln wie z. B.
Fußheber.
Anhaltende Kreuzschmerzen ohne radikuläre Symptomatik stellen keine
Indikation für eine Operation dar:
Zur operativen Intervention bei chronischen unspezifischen Kreuzschmerzen
liegen vier neuere kontrollierte Studien
zum Vergleich einer Fusionsbehandlung (Spondylodese) mit konservativer
Therapie vor (231–234). Dabei findet
sich begrenzte Evidenz, dass eine operative Fusion im Vergleich zu einer konservativen Behandlung bei ausgewählten
Patienten mit schweren chronischen
Kreuzschmerzen und degenerativen
Veränderungen im Bereich L4–L5 oder
L5–S1 bis zu zwei Jahre nach der
Behandlung eine Verbesserung von
Schmerz und Funktion (Oswestry
Disability Index) erbringen kann.
Es gibt aber moderate Evidenz, dass
Spondylodesen den gleichen Effekt hinsichtlich einer Verbesserung der Behinderung (Oswestry) haben wie ein intensives Rehabilitationsprogramm bestehend
aus kognitiven Maßnahmen und Bewegungstherapie.
Die Komplikationsrate nach Chirurgie
lag bei etwa 18 % (6 bis 31 %, je nach
Technik) mit einer Rate von 6–22 % für
erneute Eingriffe (81;235). In den bisherigen Studien erfolgte bei 4–22 % der
Patienten, denen zunächst nicht chirurgische Behandlung verordnet wurde,
später ein chirurgischer Eingriff.
Aufgrund der Datenlage zur Wirksamkeit, den möglichen Komplikationen
und u. U. auch schwer beeinflussbaren
iatrogenen Folgebeschwerden (z. B.
Postdiskektomie-Syndrom) ist die operative Behandlung auch bei chronischen
Kreuzschmerzen als eine Ultima ratio
anzusehen, nachdem konservative Maßnahmen nicht ausreichende Besserung
gebracht haben. Die Europäische Leitlinien-Kommission sieht eine Indikation
bei chronischen Kreuzschmerzen nur
gegeben, wenn über einen Zeitraum
von zwei Jahren alle anderen empfohlenen, konservativen Behandlungen
einschließlich kombinierter Programme
kognitiver Verhaltenstherapie und
Bewegungstherapie (biopsychosoziale
Therapieprogramme) versagt haben (59).
Allgemeine Maßnahmen
zur Sekundärprophylaxe
von Kreuzschmerzen
Eine Primärprävention von Kreuzschmerzen ist nur begrenzt möglich
(3;236). Nachfolgend wird kurz auf
einige sekundärpräventive Prinzipien
und Maßnahmen zur Rezidivprophylaxe
und Progressionsverhinderung hinge-
Tabelle 7: Indikation zur invasiven Therapie
Therapieresistente Ischialgie von mehr als sechs Wochen
Wurzelzeichen
Lasègue unter 60 Grad
CT, MRT mit Protrusion oder Prolaps, die dem klinischen Befund entsprechen
wiesen, sofern sie noch nicht im vorangegangenen Text beschrieben wurden.
Prophylaxe ist dabei die beste Maßnahme gegen eine Chronifizierung.
Allgemeine Maßnahmen zur Lebensführung (Tabelle 8) haben zum Ziel, die
Häufigkeit und Schwere von Kreuzschmerzen zu vermindern. Am erfolgreichsten erscheinen Trainings- und
Bewegungsprogramme und Maßnahmen, die eine Einstellungsänderung im
Sinne einer Entmedikalisierung von
Kreuzschmerzen bewirken sollen (3).
Nähere Angaben und Evidenzen zur
Prävention finden sich in der
Europäischen Leitlinie zur Prävention
von Kreuzschmerzen (236).
Prinzipien:
Information über die gute Prognose
des Kreuzschmerzes zu Beginn der
Behandlung
Positive Belastungsprognose für
den Betroffenen
Frühzeitige intensive Bewegungsschulung
Restriktive Handhabung der Indikation
zu Bandscheibenoperationen
Frühzeitige Einbeziehung von
Rehabilitationseinrichtungen mit
»aktiverer« Therapie
Interdisziplinäre Diagnostik nach
sechs Wochen Arbeitsunfähigkeit
und Zeichen der Chronifizierung
Bewegungsbezogene
Maßnahmen
Für die Sekundärprävention von Kreuzschmerzen ist grundsätzlich die Durchführung von körperlicher Aktivität bzw.
(gesundheits-)sportlichen Aktivitäten
sinnvoll. Dies gilt »pauschal«, d. h. es
liegen keine Hinweise für besonders
wirksame Aktivitätsformen vor. Folgende
Aktivitäten werden empfohlen:
Vermehrte körperliche Aktivität im
Alltag: zu Fuß gehen, Rad fahren,
Treppen nutzen, abendliche Spaziergänge, mehrere Aktivitätsphasen
während des Tages (z. B. in der
Mittagspause, kurze Einkaufswege zu
Fuß erledigen usw.).
Gesundheitssportliche Aktivitäten, z. B.
Teilnahme an Gesundheitssportangeboten von Sportvereinen (siehe
www.sportprogesundheit.de), Volkshochschulen und Fitnesseinrichtungen.
TE Kreuz III-29
02.04.2007
19:30 Uhr
Seite 21
THERAPIE
Besuch von »Rückenschulen«, sofern
diese dem biopsychosozialen Ansatz
folgen, körperliche/sportliche
Aktivität und Wissensvermittlung in
den Vordergrund stellen und nicht
mit den klassischen »Richtig-falsch«Dichotomien arbeiten. (Siehe hier
die neuen Curricula der »Konföderation deutscher Rückenschulen«,
»Rückenschulleiter/innen« sollten
entsprechende Refresher-Kurse
besucht haben!).
Sportliche Aktivitäten mit geringen
Belastungen des Bewegungssystems
wie Wandern, Walking, Nordic Walking, Laufen, Schwimmen, Fahrrad
fahren, Skiwandern, Tai Chi etc.
Weitere Aktivitäten wie Inlineskating,
Skilanglauf, alpiner Skilauf etc.,
sofern die Bewegungstechniken
beherrscht werden.
Fitnessaktivitäten wie Low-impactAerobic, Training an Geräten etc.
Körperlich belastendere freizeit- und
breitensportliche Aktivitäten wie
Tennis, Reiten, Spielsportarten,
Badminton, Squash etc., sofern die
Bewegungstechniken dieser Sportarten gut beherrscht werden und
mit ausreichender muskulärer Stabilisation durchgeführt werden können.
Vermeidung von zu langem Stehen
und Sitzen und von einseitigen
Belastungen.
Besuch einer »Rückenschule« (siehe
oben!).
Erlernen von Entspannungstechniken
(z. B. progressive Muskelrelaxation
nach Jacobsen, Autogenes Training
etc.).
Allgemeine Maßnahmen
Verhaltensbezogene
Maßnahmen
Wissensvermittlung und Informationen im Hinblick auf die Hintergründe, die Bedeutung und den
Verlauf von Kreuzschmerzen
(Kreuzschmerzen sind in der Regel
keine schwerwiegenden
Erkrankungen!), Nutzung entsprechender Informationsmaterialien.
Wissensvermittlung und Aufbau von
Handlungskompetenzen in Bezug
auf die Bedeutung von und den
Umgang mit Schmerzen (Schmerzbewältigung).
Analyse der persönlichen Problembereiche und der vorhandenen
Risikofaktoren.
Nichtrauchen.
Ergonomische Anpassungen am
Arbeitsplatz.
Vermeidung einseitiger Belastungen.
Reduktion von Vibrationen.
Erlernen von Bewegungstechniken
bei körperlich hoch belastenden
Material- und Patientenbewegungen:
Bücken, Heben, Tragen, Schieben,
Ziehen.
Analyse und Reduktion psychosozialer Arbeitsplatzbelastungen
(Arbeitszufriedenheit, soziale
Unterstützung am Arbeitsplatz).
21
Tabelle 8: Allgemeine Maßnahmen zur Sekundärprophylaxe von Kreuzschmerzen
Günstig
Eher ungünstig
Regelmäßige körperliche Bewegung, gesundheitssportliche Aktivitäten
Zu langes monotones Stehen und Sitzen, einseitige
Belastung, körperliche Inaktivität
Fahrrad fahren, Schwimmen, Wandern, Walking,
Laufen, Skiwandern.
Inlineskating, Skilanglauf und alpiner Skilauf, sofern
Bewegungstechniken beherrscht sind
Tennis, Squash, Reiten, Kegeln und Skiabfahrtslauf
ohne Beherrschung der Bewegungstechnik und
ausreichende muskuläre Stabilisation
Rückenschule mit biopsychosozialem Ansatz,
Training der Rückenmuskulatur. Erlernen von
Bewegungstechniken bei körperlich hoch belastenden
Material- und Patienten-Bewegungen
Mangelnde Beachtung der individuellen Leistungsgrenzen
in Bezug auf die aktuelle Leistungsfähigkeit
Ergonomische Anpassung am Arbeitsplatz (richtige
Tischhöhe, keilförmiges Sitzkissen)
Überbetonung der Ergonomie, Übergewicht,
Vibrationsexposition (z. B. Baumaschinen)
Erlernen von Entspannungstechniken (progressive
Muskelrelaxation nach Jacobsen, autogenes Training)
Rauchen ist positiv mit Rückenschmerzen korreliert
Insbesondere bei chronifizierten Schmerzen: Erlernen
von Schmerzbewältigung (z. B. Verhaltenstherapie,
Analyse persönlicher Problembereiche mit potentiell
aufrechterhaltenden Faktoren)
Katastrophisierung, Überbewertung struktureller bildgebender Befunde
Temporäre Modifikation der Arbeit (u. a. Arbeitszeit,
Schwere der Tätigkeit) nach einer Krankheitsphase.
Analyse und Reduktion psychosozialer Arbeitsbelastungen
Mangelnde Unterstützung des Arbeitgebers während
der Rückkehr zur Arbeit
TE Kreuz III-29
02.04.2007
19:30 Uhr
Seite 22
L I T E R AT U R
1
Abenhaim L, Rossignol M, Valat JP et al.: The
role of activity in the therapeutic management of back pain. Report of the International Paris Task Force on Back Pain. Spine
2000; 25: 1S-33S.
2
Bundesministerium für Gesundheit: Therapeutische Versorgung von Patienten mit
chronischen Kopf-, Rücken- und Tumorschmerzen – Vorschläge für Leitlinien. Bonn
1996.
3
Lühmann D: Prävention von Rückenschmerz –
Grundlagen und mögliche Interventionsstrategien. Bewegungstherapie und Gesundheitssport 2005; 21: 138-145.
4
Deyo RA, Weinstein JN: Low back pain. N
Engl J Med 2001; 344: 363-370.
5
Kohlmann T, Schmidt CO: Epidemiologie
des Rückenschmerzes. In: Hildebrandt J,
Müller G, Pfingsten M (Hrsg.): Lendenwirbelsäule. München: Urban & Fischer
Verlag, Elsevier GmbH, 2004; 3-13.
6
7
8
22
9
10
16
Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA:
Predicting the outcome of sciatica at shortterm follow-up. Br J Gen Pract 2002; 52:
119-123.
32
Hoogendoorn WE, van Poppel MN, Bongers
PM et al.: Systematic review of psychosocial
factors at work and private life as risk factors
for back pain. Spine 2000; 25: 2114-2125.
17
Agency for Health Care Policy and Research
(AHCPR): Acute Low Back Problems in
Adults. Clinical Practice Guideline Number
14, AHCPR Publication No. 95-0642:
December. 1994.
33
Hunter J: Medical history and chronic pain.
Clin J Pain 2001; 17 (4 / Suppl): S20-S25.
34
Pincus T, Burton AK, Vogel S, Field AP: A
systematic review of psychological factors as
predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain. Spine 2002;
27: E109-E120.
35
Shaw WS, Pransky G, Fitzgerald TE: Early
prognosis for low back disability: intervention strategies for health care providers.
Disabil Rehabil 2001; 23: 815-828.
36
Waddell G, Burton AK: Occupational health
guidelines for the management of low back
pain at work: evidence review. Occup Med
(Lond ) 2001; 51: 124-135.
37
Pfingsten M, Leibing E, Franz C et al.: »Fearavoidance-beliefs« bei Patienten mit Rückenschmerzen – die deutsche Version des »Fearavoidance-beliefs Questionnaire« (FABQ-D).
Schmerz 1997; 6: 387-395.
38
Pfingsten M: Was können psychologische
Erkenntnisse zur Behandlung von Rückenschmerzen beitragen? Orthop Prax 1999;
35: 288-296.
39
Vlaeyen JW, Linton SJ: Fear-avoidance and its
consequences in chronic musculoskeletal
pain: a state of the art. Pain 2000; 85: 317332.
40
Waddell G: The back pain revolution.
Edingburgh: Churchill Livingstone, 1998
41
Pfingsten M, Leibing E, Harter W et al.: Fearavoidance behavior and anticipation of pain
in patients with chronic low back pain: a
randomized controlled study. Pain Med
2001; 2: 259-266.
42
Vlaeyen JW, Kole-Snijders AM, Boeren RG,
van EH: Fear of movement/(re)injury in
chronic low back pain and its relation to
behavioral performance. Pain 1995; 62:
363-372.
43
Hagen EM, Eriksen HR, Ursin H: Does early
intervention with a light mobilization program reduce long-term sick leave for low
back pain? Spine 2000; 25: 1973-1976.
44
Indahl A, Haldorsen EH, Holm S et al.: Fiveyear follow-up study of a controlled clinical
trial using light mobilization and an informative approach to low back pain. Spine 1998;
23: 2625-2630.
45
Karjalainen K, Malmivaara A, Mutanen P et
al.: Mini-intervention for subacute low back
pain: two-year follow-up and modifiers of
effectiveness. Spine 2004; 29: 1069-1076.
46
Frost H, Lamb SE, Doll HA et al.: Randomised
controlled trial of physiotherapy compared
with advice for low back pain. BMJ 2004;
329: 708.
47
Storheim K, Brox JI, Holm I et al.: Intensive
group training versus cognitive intervention
in sub-acute low back pain: short-term results
of a single-blind randomized controlled trial.
J Rehabil Med 2003; 35: 132-140.
18
The Royal College of General Practitioners:
National low back pain clinical guidelines.
1996.
19
Boos N, Lander PH: Clinical efficacy of imaging modalities in the diagnosis of low-back
pain disorders. Eur Spine J 1996; 5: 2-22.
20
Jarvik JG, Deyo RA: Diagnostic evaluation of
low back pain with emphasis on imaging.
Ann Intern Med 2002; 137: 586-597.
21
van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW,
Bouter LM: Spinal radiographic findings and
nonspecific low back pain. A systematic
review of observational studies. Spine 1997;
22: 427-434.
Pengel LH, Herbert RD, Maher CG,
Refshauge KM: Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ 2003;
327: 323.
22
Walker BF: The prevalence of low back pain:
a systematic review of the literature from
1966 to 1998. J Spinal Disord 2000; 13:
205-217.
23
Becker A, Hildebrandt J, Müller G: Europäische Leitlinie für den Umgang mit unspezifischen Kreuzschmerzen, www.backpain.org.
Deutsche Zusammenfassung. http://www.
schmerzambulanz.humanmedizingoettingen.de/rs_leitlinien.pdf. Zuletzt
geprüft: 1. März 2007.
Boos N, Kissling R: [Diagnostic assessment in
lumbar back pain. I. Anamnesis and clinical
examination]. Schweiz Rundsch Med Prax
1999; 88: 305-313.
Diemer W, Burchert H: Chronische
Schmerzen – Kopf- und Rückenschmerzen,
Tumorschmerzen. Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2002; Heft 7.
11
Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C:
Low back pain: what is the long-term course?
A review of studies of general patient populations. Eur Spine J 2003; 12: 149-165.
12
Biering-Sorensen F: A one-year prospective
study of low back trouble in a general population. The prognostic value of low back
history and physical measurements. Dan
Med Bull 1984; 31: 362-375.
13
Carey TS, Garrett JM, Jackman A, Hadler N:
Recurrence and care seeking after acute back
pain: results of a long-term follow-up study.
North Carolina Back Pain Project. Med Care
1999; 37: 157-164.
14
Croft PR, Macfarlane GJ, Papageorgiou AC et
al.: Outcome of low back pain in general
practice: a prospective study. BMJ 1998;
316: 1356-1359.
15
Schiottz-Christensen B, Nielsen GL, Hansen
VK et al.: Long-term prognosis of acute low
back pain in patients seen in general practice:
a 1-year prospective follow-up study. Fam
Pract 1999; 16: 223-232.
24
25
26
27
Pfirrmann CW, Hodler J, Boos N: [Diagnostic
assessment in lumbar back pain. II. Imaging
and image-guided infiltrations]. Schweiz
Rundsch Med Prax 1999; 88: 315-321.
Danish Institute for Health Technology
Assessment: Low-Back Pain. Frequency,
Management and Prevention from an HTA
Perspective. In:Danish Health Technology
Assessment, 1999; 1 (1).
Kendrick D, Fielding K, Bentley E et al.:
Radiography of the lumbar spine in primary
care patients with low back pain: randomised controlled trial. BMJ 2001; 322: 400405.
van TM, Becker A, Bekkering T et al.:
Chapter 3. European guidelines for the
management of acute nonspecific low back
pain in primary care. Eur Spine J 2006; 15
Suppl 2: S169-S191.
Jarvik JG, Hollingworth W, Martin B et al.:
Rapid magnetic resonance imaging vs radiographs for patients with low back pain: a
randomized controlled trial. JAMA 2003;
289: 2810-2818.
Basler HD, Kröner-Herwig B: Psychologische
Therapie bei Kopf- und Rückenschmerzen.
2. Auflage. München: Quintessenz, 1998
28
Egle UT, Hoffmann SO: Der Schmerzkranke.
Stuttgart: Schattauer Verlag, 1993
29
Pfingsten M: Psychologische Faktoren. In:
Müller G, Pfingsten M (Hrsg.): Lendenwirbelsäule. München: Urban & Fischer
Verlag, Elsevier GmbH, 2004; 26-39.
30
31
Borge JA, Leboeuf-Yde C, Lothe J: Prognostic
values of physical examination findings in
patients with chronic low back pain treated
conservatively: a systematic literature review.
J Manipulative Physiol Ther 2001; 24: 292295.
Hildebrandt J, Pfingsten M, Saur P, Jansen J:
Prediction of success from a multidisciplinary
treatment program for chronic low back
pain. Spine 1997; 22: 990-1001.
TE Kreuz III-29
02.04.2007
19:30 Uhr
Seite 23
L I T E R AT U R
48
Allen C, Glasziou P, Del MC: Bed rest: a
potentially harmful treatment needing more
careful evaluation. Lancet 1999; 354: 12291233.
49
Faas A, Chavannes AW, Koes B et al.: Clinical
practice guidelines for low back pain.
Huisarts Wet 1996; 39: 18-31.
50
51
Hagen K, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M:
Bed rest for acute low-back pain and
sciatica. Cochrane Database Syst Rev 2004;
CD001254.
Keel P, Weber M, Roux C et al.: Kreuzschmerzen: Hintergründe, Prävention,
Behandlung – Basisdokumentation.Bern:
FMH. 1998.
65
Nachemson AL: Newest knowledge of low
back pain. A critical look. Clin Orthop Relat
Res 1992; 8-20.
66
Clarke J, van TM, Blomberg S et al.: Traction
for low-back pain with or without sciatica.
Cochrane Database Syst Rev 2005;
CD003010.
67
68
80
Skargren EI, Oberg BE, Carlsson PG, Gade
M: Cost and effectiveness analysis of chiropractic and physiotherapy treatment for low
back and neck pain. Six-month follow-up.
Spine 1997; 22: 2167-2177.
81
van der Heijden GJ, Beurskens AJ, Koes BW et
al.: The efficacy of traction for back and neck
pain: a systematic, blinded review of randomized clinical trial methods. Phys Ther 1995;
75: 93-104.
Wirksamkeit und Sicherheit von Akupunktur
im Vergleich einer Standardtherapie bei
chronischen Rückenschmerzen (GERACcLBP). Abschlussbericht. Dezember 2004.
82
Furlan AD, Brosseau L, Welch V, Wong J:
Massage for low back pain. Cochrane
Database Syst Rev 2005; CD001929.
van Tulder MW, Jellema P, van Poppel MN et
al.: Lumbar supports for prevention and
treatment of low back pain. Cochrane
83
Jellema P, van Tulder MW, van Poppel MN et
al.: Lumbar supports for prevention and
treatment of low back pain: a systematic
review within the framework of the
Cochrane Back Review Group. Spine 2001;
26: 377-386.
84
Furlan A, Tulder M, Cherkin D et al.:
Acupuncture and dry-needling for low back
pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;
CD001351.
85
van Tulder MW, Cherkin DC, Berman B et al.:
The effectiveness of acupuncture in the
management of acute and chronic low back
pain. A systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back
Review Group. Spine 1999; 24: 1113-1123.
86
Manheimer E, White A, Berman B et al.:
Meta-analysis: acupuncture for low back
pain. Ann Intern Med 2005; 142: 651-663.
87
Ernst E, White AR: Acupuncture for back
pain: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 1998; 158: 22352241.
52
Koes BW, Van den Hoogen HMM: Efficacy of
bed rest and orthoses of low back pain. A
review of randomized clinical trials. Eur J
Phys Med Rehabil 1994; 4: 86-93.
69
Preyde M: Effectiveness of massage therapy
for subacute low-back pain: a randomized
controlled trial. CMAJ 2000; 162: 18151820.
53
Malmivaara A, Kotilainen E, Laasonen E et
al.: Clinical Practice Guidelines: diseases of
the low back. The Finnish Medical
Association Duodecim. 1999.
70
54
van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM:
Conservative treatment of acute and chronic
nonspecific low back pain. A systematic
review of randomized controlled trials of the
most common interventions. Spine 1997;
22: 2128-2156.
Harvey E, Burton AK, Moffett JK, Breen A:
Spinal manipulation for low-back pain: a
treatment package agreed to by the UK
chiropractic, osteopathy and physiotherapy
professional associations. Man Ther 2003; 8:
46-51.
55
van Tulder MW, Ostelo RW, Vlaeyen JW et
al.: Behavioural treatment for chronic low
back pain. Cochrane Database Syst Rev
2004; CD002014.
56
Waddell G: Biopsychosocial analysis of low
back pain. Baillieres Clin Rheumatol 1992; 6:
523-557.
57
Waddell G, Feder G, Lewis M: Systematic
reviews of bed rest and advice to stay active
for acute low back pain. Br J Gen Pract 1997;
47: 647-652.
58
Vroomen PC, de Krom MC, Wilmink JT et al.:
Lack of effectiveness of bed rest for sciatica.
N Engl J Med 1999; 340: 418-423.
59
Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C et al.:
Chapter 4. European guidelines for the
management of chronic nonspecific low
back pain. Eur Spine J 2006; 15 Suppl 2:
S192-S300.
60
61
62
71
72
Nadler SF, Steiner DJ, Erasala GN et al.:
Continuous low-level heatwrap therapy for
treating acute nonspecific low back pain.
Arch Phys Med Rehabil 2003; 84: 329-334.
63
Beurskens AJ, de Vet HC, Koke AJ et al.:
Efficacy of traction for nonspecific low back
pain. 12-week and 6-month results of a randomized clinical trial. Spine 1997; 22: 27562762.
64
Mathews JA, Hickling J: Lumbar traction: a
double-blind controlled study for sciatica.
Rheumatol Rehabil 1975; 14: 222-225.
Koes BW, Assendelft WJ, van der Heijden GJ,
Bouter LM: Spinal manipulation for low back
pain. An updated systematic review of randomized clinical trials. Spine 1996; 21:
2860-2871.
73
Shekelle PG: Spinal manipulation. Spine
1994; 19: 858-861.
74
Assendelft WJ, Morton SC, Yu EI et al.: Spinal
manipulative therapy for low back pain.
CD000447.
75
Ernst E, Harkness E: Spinal manipulation: a
systematic review of sham-controlled,
double-blind, randomized clinical trials. J
Pain Symptom Manage 2001; 22: 879-889.
76
Kendall NAS, Linton SJ, Main CJ: Guide to
assessing psychological yellow flags in acute
low back pain: risk factors for long-term
disability and work loss. Wellington, NZ:
Accident and Rehabilitaion & Compensation
of New Zealand and the National Health
Committee. 1997.
77
Shekelle PG: What role for chiropractic in
health care? N Engl J Med 1998; 339: 10741075.
78
van Tulder MW, Furlan AD, Gagnier JJ:
Complementary and alternative therapies
for low back pain. Best Pract Res Clin
Rheumatol 2005; 19: 639-654.
Nadler SF, Steiner DJ, Erasala GN et al.:
Continuous low-level heat wrap therapy
provides more efficacy than Ibuprofen and
acetaminophen for acute low back pain.
Spine 2002; 27: 1012-1017.
Nadler SF, Steiner DJ, Petty SR et al.:
Overnight use of continuous low-level heatwrap therapy for relief of low back pain. Arch
Phys Med Rehabil 2003; 84: 335-342.
Assendelft WJ, Koes BW, van der Heijden GJ,
Bouter LM: The effectiveness of chiropractic
for treatment of low back pain: an update
and attempt at statistical pooling. J
Manipulative Physiol Ther 1996; 19: 499507.
79
Cherkin DC, Deyo RA, Battie M et al.: A comparison of physical therapy, chiropractic
manipulation, and provision of an educational booklet for the treatment of patients
with low back pain. N Engl J Med 1998; 339:
1021-1029.
88
Ezzo J, Berman B, Hadhazy VA et al.: Is
acupuncture effective for the treatment of
chronic pain? A systematic review. Pain
2000; 86: 217-225.
89
Akupunktur. Zusammenfassender Bericht
des Arbeitsausschusses »Ärztliche Behandlung« des Bundesausschusses der Ärzte und
Krankenkassen über die Beratung der Jahre
1999 und 2000 zur Bewertung der
Akupunktur gemäß § 135 Abs. 1SGB V.
2001.
90
Thomas KJ, MacPherson H, Ratcliffe J et al.:
Longer term clinical and economic benefits
of offering acupuncture care to patients with
chronic low back pain. Health Technol Assess
2005; 9: iii-x, 1.
91
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Empfehlungen zur Therapie von
Kreuzschmerzen. 2. Auflage. Arzneiverordnung in der Praxis (Sonderheft) 2000.
92
Paukstadt W: Nach Megastudie der Kassen.
Ist die Wirlung der Akupunktur jetzt bewiesen? MMW-Forschr Med 2004; 146: 13.
93
Ernst E, White AR: Prospective studies of the
safety of acupuncture: a systematic review.
Am J Med 2001; 110: 481-485.
94
MacPherson H, Thomas K, Walters S, Fitter
M: The York acupuncture safety study: prospective survey of 34 000 treatments by traditional acupuncturists. BMJ 2001; 323:
486-487.
23
TE Kreuz III-29
02.04.2007
19:30 Uhr
Seite 24
L I T E R AT U R
95
96
Melchart D, Weidenhammer W, Streng A et
al.: Prospective investigation of adverse
effects of acupuncture in 97733 patients.
Arch Intern Med 2004; 164: 104-105.
White A, Hayhoe S, Hart A, Ernst E: Adverse
events following acupuncture: prospective
survey of 32 000 consultations with doctors
and physiotherapists. BMJ 2001; 323: 485486.
97
Endres HG, Zenz M, Schaub C et al.:
[German Acupuncture Trials (gerac) address
problems of methodology associated with
acupuncture studies]. Schmerz 2004.
98
Brosseau L, Milne S, Robinson V et al.:
Efficacy of the transcutaneous electrical
nerve stimulation for the treatment of
chronic low back pain: a meta-analysis.
Spine 2002; 27: 596-603.
99
Milne S, Welch V, Brosseau L et al.:
Transcutaneous electrical nerve stimulation
(TENS) for chronic low back pain. Cochrane
100 Nentwig C: Die Rückenschule. Stuttgart:
Enke-Verlag, 1996
101 Heymans MW, van Tulder MW, Esmail R et
al.: Back schools for non-specific low back
CD000261.
102 Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A,
Koes BW: Exercise therapy for treatment of
non-specific low back pain. Cochrane
24
103 Evans G, Richards S: Low back pain: an
evaluation of therapeutic interventions.
University of Bristol, Department of Social
Medicine, Health Care Evaluation Unit 1996;
176.
104 Hansen FR, Bendix T, Skov P et al.: Intensive,
dynamic back-muscle exercises, conventional physiotherapy, or placebo-control
treatment of low-back pain. A randomized,
observer-blind trial. Spine 1993; 18: 98-108.
105 Moffett JK, Mannion AF: What is the value of
physical therapies for back pain? Best Pract
Res Clin Rheumatol 2005; 19: 623-638.
106 Waddell G: 1987 Volvo award in clinical
sciences. A new clinical model for the treatment of low-back pain. Spine 1987; 12: 632644.
107 Turner JA: Educational and behavioral interventions for back pain in primary care. Spine
1996; 21: 2851-2857.
108 Ostelo R, Tulder M, Vlaeyen J et al.:
Behavioural treatment for chronic low-back
CD002014.
109 Mayer TG, Gatchel RJ: Functional restoration
for spinal disorders: the sports medicine
approach. Philadelphia: Lee & Febiger, 1988
112 Flor H, Fydrich T, Turk DC: Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a metaanalytic review. Pain 1992; 49: 221-230.
113 Haldorsen EM, Kronholm K, Skouen JS, Ursin
H: Multimodal cognitive behavioral treatment of patients sicklisted for musculoskeletal pain: a randomized controlled study.
Scand J Rheumatol 1998; 27: 16-25.
114 Karjalainen K, Malmivaara A, van TM et al.:
Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low back pain among working age adults. Cochrane Database Syst Rev
2001; CD002193.
129 Holtzman JL: The effect of alcohol on acetaminophen hepatotoxicity. Arch Intern Med
2002; 162: 1193.
130 Oviedo J, Wolfe MM: Alcohol, acetaminophen, and toxic effects on the liver. Arch
Intern Med 2002; 162: 1194-1195.
131 Soll AH, Sees KL: Is acetaminophen really
safe in alcoholic patients? Arch Intern Med
2002; 162: 1194.
115 Patrick LE, Altmaier EM, Found EM: Longterm outcomes in multidisciplinary treatment of chronic low back pain: results of a
13-year follow-up. Spine 2004; 29: 850-855.
132 Pallay RM, Seger W, Adler JL et al.: Etoricoxib
reduced pain and disability and improved
quality of life in patients with chronic low
back pain: a 3 month, randomized, controlled
trial. Scand J Rheumatol 2004; 33: 257-266.
116 Pfingsten M, Hildebrandt J: [Treatment of
chronic low back pain through intensive
activation – an assessment of 10 years].
Anasthesiol
Intensivmed
Notfallmed
Schmerzther 2001; 36: 580-589.
133 Gabriel SE, Jaakkimainen L, Bombardier C:
Risk for serious gastrointestinal complications related to use of nonsteroidal antiinflammatory drugs. A meta-analysis. Ann
Intern Med 1991; 115: 787-796.
117 Staal JB, Hlobil H, van Tulder MW et al.:
Return-to-work interventions for low back
pain: a descriptive review of contents and
concepts of working mechanisms. Sports
Med 2002; 32: 251-267.
134 Griffin MR, Piper JM, Daugherty JR et al.:
Nonsteroidal anti-inflammatory drug use
and increased risk for peptic ulcer disease in
elderly persons. Ann Intern Med 1991; 114:
257-263.
118 Staal JB, Hlobil H, Twisk JW et al.: Graded
activity for low back pain in occupational
health care: a randomized, controlled trial.
Ann Intern Med 2004; 140: 77-84.
135 Guess HA, West R, Strand LM et al.: Fatal
upper gastrointestinal hemorrhage or perforation among users and nonusers of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in
Saskatchewan, Canada 1983. J Clin
Epidemiol 1988; 41: 35-45.
119 Guzman J, Esmail R, Karjalainen K et al.:
Multidisciplinary rehabilitation for chronic
low back pain: systematic review. BMJ 2001;
322: 1511-1516.
120 Schonstein E, Kenny D, Keating J et al.:
Physical conditioning programs for workers
with back and neck pain: a cochrane systematic review. Spine 2003; 28: E391-E395.
121 Towheed TE, Judd MJ, Hochberg MC, Wells
G: Acetaminophen for osteoarthritis.
CD004257.
122 Hickey RF: Chronic low back pain: a comparison of diflunisal with paracetamol. N Z
Med J 1982; 95: 312-314.
123 van Tulder MW, Scholten RJ, Koes BW, Deyo
RA: Non-steroidal anti-inflammatory drugs
for low back pain. Cochrane Database Syst
Rev 2005; CD000396.
124 Bernal W: Changing patterns of causation
and the use of transplantation in the United
kingdom. Semin Liver Dis 2003; 23: 227237.
125 Davern TJ, James LP, Hinson JA et al.:
Measurement of serum acetaminophenprotein adducts in patients with acute liver
failure. Gastroenterology 2006; 130: 687694.
110 Hildebrandt J, Pfingsten M, Lüder S et al.:
Göttinger Rücken-Intensiv-Programm (GRIP)
– Das Manual. Berlin: Congress Compact
Verlag, 2003
126 Larson AM, Polson J, Fontana RJ et al.:
Acetaminophen-induced acute liver failure:
results of a United States multicenter, prospective study. Hepatology 2005; 42: 13641372.
111 Breen AC, van Tulder MW, Koes BW et al.:
Mono-disciplinary or multidisciplinary back
pain guidelines? How can we achieve a
common message in primary care? Eur
Spine J 2005; 15: 641-647
127 Ostapowicz G, Fontana RJ, Schiodt FV et al.:
Results of a prospective study of acute liver
failure at 17 tertiary care centers in the
United States. Ann Intern Med 2002; 137:
947-954.
128 Tanne J: Paracetamol causes most liver failure
in UK and US. BMJ 2006; 332: 628.
136 Gurwitz JH, Avorn J: The ambiguous relation
between aging and adverse drug reactions.
Ann Intern Med 1991; 114: 956-966.
137 Tramer MR, Moore RA, Reynolds DJ,
McQuay HJ: Quantitative estimation of rare
adverse events which follow a biological progression: a new model applied to chronic
NSAID use. Pain 2000; 85: 169-182.
138 Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD et al.:
Guidelines for the medical management of
osteoarthritis. Part I. Osteoarthritis of the
hip.American College of Rheumatology.
Arthritis Rheum 1995; 38: 1535-1540.
139 North England Evidence Based Guideline
Development Project: Non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAID's) versus basic
analgesia in the treatment of the pain believed to be due to degenrative arthritis.
Report No. 86. New Castle upon Tyne:
Centre of Health Services Research,
University of Newcastle upon Tyne. 1998.
140 Bateman DN: NSAIDs: time to re-evaluate
gut toxicity. Lancet 1994; 343: 1051-1052.
141 Fries JF, Williams CA, Bloch DA: The relative
toxicity of nonsteroidal antiinflammatory
drugs. Arthritis Rheum 1991; 34: 13531360.
142 Fries JF, Williams CA, Ramey D, Bloch DA:
The relative toxicity of disease-modifying
antirheumatic drugs. Arthritis Rheum 1993;
36: 297-306.
143 Henry D, Lim LL, Garcia Rodriguez LA et al.:
Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non-steroidal antiinflammatory drugs: results of a collaborative meta-analysis. BMJ 1996; 312: 15631566.
TE Kreuz III-29
02.04.2007
19:30 Uhr
Seite 25
L I T E R AT U R
144 Langman MJ, Weil J, Wainwright P et al.:
Risks of bleeding peptic ulcer associated with
individual non-steroidal anti-inflammatory
drugs. Lancet 1994; 343: 1075-1078.
145 Wollheim FA: Current pharmacological treatment of osteoarthritis. Drugs 1996; 52 Suppl
3: 27-38.
146 European Medicines Evaluation Agency
(EMEA), Post-authorisation Evaluation of
Medicines for Human Use: Public assesment
report for medicinal products containing
non-selective non steroidal antiinflammatory
drugs (NSAIDs). Procedure No. EMEA/H/A5.3/800 under Article 5(3) of Regulation
(EC) No 726/2004. EMEA/CHMP/442130
/2006. London, 7. November 2006.
147 Birbara CA, Puopolo AD, Munoz DR et al.:
Treatment of chronic low back pain with
etoricoxib, a new cyclo-oxygenase-2 selective inhibitor: improvement in pain and
disability--a randomized, placebo-controlled, 3-month trial. J Pain 2003; 4: 307-315.
148 Katz N, Ju WD, Krupa DA et al.: Efficacy and
safety of rofecoxib in patients with chronic
low back pain: results from two 4-week, randomized, placebo-controlled, parallelgroup, double-blind trials. Spine 2003; 28:
851-858.
149 Katz N, Rodgers DB, Krupa D, Reicin A:
Onset of pain relief with rofecoxib in chronic
low back pain: results of two four-week, randomized, placebo-controlled trials. Curr
Med Res Opin 2004; 20: 651-658.
150 Pohjolainen T, Jekunen A, Autio L, Vuorela H:
Treatment of acute low back pain with the
COX-2-selective anti-inflammatory drug
nimesulide: results of a randomized, doubleblind comparative trial versus ibuprofen.
Spine 2000; 25: 1579-1585.
151 Merck withdraws Vioxx; FDA issues public
health advisory. FDA Consum 2004; 38: 11.
152 Brune K, Schwabe U, Müller-Oerlinghausen
B: Hinweise zur Risikominderung bei
Anwendung
von
Cyclooxygenase-2Hemmern (Coxiben). Arzneiverordnung in
der Praxis (AVP) 2005; 32: 3-8.
153 European Medicines Agency: Press release:
European medicines agency concludes
action on COX-2-inhibitors. Doc. Ref.
EMEA/207766/2005. London, 27 June
2005.
154 Bundesinstitut für Arzneimittel und
Medizinprodukte: Pressemitteilung vom 10.
August 2005: Neue Bewertung der kardiovaskulären Risiken von herkömmlichen
Schmerz- und Rheumamitteln in der EU.
http://www.bfarm.de/nn_579170/DE/
Presse/mitteil2005/pm15-2005.html.
Zuletzt geprüft: 1. März 2007.
155 European Medicines Agency: Press office:
Key elements for the summaries of product
characteristics of non-selective NSAIDs
adopted by the CHMP during its meeting in
October 2005. EMEA/CHMP/343456/2005.
London, 17 October 2005.
156 European Medicines Agency: Press release:
European medicines agency concludes
action on COX-2-inhibitors. Doc. Ref.
EMEA/207766/2005. London, 27 June
2005.
157 European Medicines Agency: Press release.
EMEA/247323/2005. London, 2 August
2005.
158 Graham DY, Agrawal NM, Campbell DR et
al.: Ulcer prevention in long-term users of
nonsteroidal anti-inflammatory drugs:
results of a double-blind, randomized, multicenter, active- and placebo-controlled study
of misoprostol vs lansoprazole. Arch Intern
Med 2002; 162: 169-175.
159 Hawkey CJ, Karrasch JA, Szczepanski L et al.:
Omeprazole compared with misoprostol for
ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. Omeprazole versus
Misoprostol for NSAID-induced Ulcer
Management (OMNIUM) Study Group. N
Engl J Med 1998; 338: 727-734.
160 Rostom A, Dube C, Wells G et al.: Prevention
of NSAID-induced gastroduodenal ulcers.
CD002296.
161 Yeomans ND, Swannell AJ, Walan A: Direct
comparison of omeprazol and misoprostol
as maintenance for NSAID-associated gastroduodenal ulcers, erosions and symptoms.
Rheumatol Eur 1996; 25 (Suppl): 80.
162 Yeomans ND, Swannell AJ, Wilson RR et al.:
Maintenance treatment for NSAID-associated ulcers and erosions with omeprazole,
misoprostol and ranitidine: the ASTRONAUT
and OMNIUM trials. Am J Gastroenterol
1997; 92: 1628.
163 See Y, Ng SC, Tho KS, Teo SK: Are antacids
necessary as routine prescriptives with nonsteroidal anti-inflammatory drugs? Ann Acad
Med Singapore 1998; 27: 219-222.
164 Sievert W, Stern AI, Lambert JR, Peacock T:
Low-dose antacids and nonsteroidal antiinflammatory drug-induced gastropathy in
humans. J Clin Gastroenterol 1991; 13 Suppl
1: S145-S148.
165 Singh G, Ramey DR, Morfeld D et al.:
Gastrointestinal tract complications of nonsteroidal anti-inflammatory drug treatment
in rheumatoid arthritis. A prospective
observational cohort study. Arch Intern Med
1996; 156: 1530-1536.
166 McQuay H, Moore A: Epidural corticosteroids
for sciatica. An evidence-based resource for
pain relief Bath: The bath press Ltd 1998;
216-218.
167 Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Anaphylaktische Schockreaktionen
nach parenteraler Gabe von Diclofenac.
Deutsches Ärzteblatt 1995; 92: A71.
168 Maier C, Hildebrandt J, Klinger R et al.:
Morphine responsiveness, efficacy and tolerability in patients with chronic non-tumor
associated pain – results of a double-blind
placebo-controlled trial (MONTAS). Pain
2002; 97: 223-233.
169 Ruoff GE, Rosenthal N, Jordan D et al.:
Tramadol/acetaminophen
combination
tablets for the treatment of chronic lower
back pain: a multicenter, randomized,
double-blind, placebo-controlled outpatient
study. Clin Ther 2003; 25: 1123-1141.
170 Schnitzer TJ, Gray WL, Paster RZ, Kamin M:
Efficacy of tramadol in treatment of chronic
low back pain. J Rheumatol 2000; 27: 772778.
171 Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Empfehlungen zur Therapie von
Tumorschmerzen. 3. Auflage. Arzneiverordnung in der Praxis (Therapieempfehlungen),
Februar 2007; Band 34, Sonderheft 1.
172 Chou R, Clark E, Helfand M: Comparative
efficacy and safety of long-acting oral
opioids for chronic non-cancer pain: a
systematic review. J Pain Symptom Manage
2003; 26: 1026-1048.
173 Jage J, Maier C: Missbrauch und
Abhängigkeit unter Opioiden bei nichttumorbedingtem schmerz. Klinikarzt 2005;
34: 174-179.
174 Sorgatz, H., Hege-Scheuing G et al.: Langzeitanwendung von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen. Deutsches Ärzteblatt 2002; 99: 2180.
175 Strumpf M, Willweber-Strumpf A: OpioidTherapie bei Nicht-Tumorschmerzen.
MMW-Forschr Med 2003; 145: 270.
176 Deville WL, van der Windt DA, Dzaferagic A
et al.: The test of Lasegue: systematic review
of the accuracy in diagnosing herniated
discs. Spine 2000; 25: 1140-1147.
177 van Tulder MW, Touray T, Furlan AD et al.:
Muscle relaxants for non-specific low back
CD004252.
178 Worz R, Bolten W, Heller B et al.: [Flupirtine
in comparison with chlormezanone in
chronic musculoskeletal back pain. Results of
a multicenter randomized double-blind
study]. Fortschr Med 1996; 114: 500-504.
179 Fishbain DA: Analgesic effects of antidepressants. J Clin Psychiatry 2003; 64: 9697.
180 Maizels M, McCarberg B: Antidepressants
and antiepileptic drugs for chronic noncancer pain. Am Fam Physician 2005; 71:
483-490.
181 McQuay DM:
pathic pain. In:
for pain relief.
McQuay,D.M.;
241.
Antidepressants in neuroAn evidence-based resource
Oxford, New York, Tokyo:
Moore,D.Sc., 1998; 231-
182 Feuerstein TJ: [Chronic pain treatment with
antidepressants--metaanalysis]. Schmerz
1997; 11: 213-226.
183 Atkinson JH, Slater MA, Williams RA et al.: A
placebo-controlled randomized clinical trial
of nortriptyline for chronic low back pain.
Pain 1998; 76: 287-296.
184 Salerno SM, Browning R, Jackson JL: The
effect of antidepressant treatment on chronic
back pain: a meta-analysis. Arch Intern Med
2002; 162: 19-24.
185 Staiger TO, Gaster B, Sullivan MD, Deyo RA:
Systematic review of antidepressants in the
treatment of chronic low back pain. Spine
2003; 28: 2540-2545.
186 Dickens C, Jayson M, Sutton C, Creed F: The
relationship between pain and depression in
a trial using paroxetine in sufferers of chronic
low back pain. Psychosomatics 2000; 41:
490-499.
25
TE Kreuz III-29
02.04.2007
19:30 Uhr
Seite 26
L I T E R AT U R
187 Atkinson JH, Slater MA, Wahlgren DR et al.:
Effects of noradrenergic and serotonergic
antidepressants on chronic low back pain
intensity. Pain 1999; 83: 137-145.
188 Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Empfehlungen zur Therapie der
Depression. 2. Auflage. Arzneiverordnung in
der Praxis (Therapieempfehlungen), Juli
2006; Band 33, Sonderheft 1.
189 Mason L, Moore RA, Edwards JE et al.:
Systematic review of efficacy of topical rubefacients containing salicylates for the treatment of acute and chronic pain. BMJ 2004;
328: 995.
190 Sawynok J: Topical and peripherally acting
analgesics. Pharmacol Rev 2003; 55: 1-20.
191 Mason L, Moore RA, Derry S et al.:
Systematic review of topical capsaicin for the
treatment of chronic pain. BMJ 2004; 328:
991.
192 McQuay DM, Moore RA: Topical capsaicin.
In: An evidence-based resource for pain
relief. Oxford, New York, Tokyo: Oxford
University Press, 1998; 249-250.
193 Frerick H, Keitel W, Kuhn U et al.: Topical
treatment of chronic low back pain with a
capsicum plaster. Pain 2003; 106: 59-64.
194 Keitel W, Frerick H, Kuhn U et al.: Capsicum
pain plaster in chronic non-specific low back
pain. Arzneimittelforschung 2001; 51: 896903.
26
195 Chrubasik S, Eisenberg E, Balan E et al.:
Treatment of low back pain exacerbations
with willow bark extract: a randomized
double-blind study. Am J Med 2000; 109:
9-14.
196 Chrubasik S, Zimpfer C, Schütt U, Ziegler R:
Effectiveness of Harpagophytum procubens
in treatment of acute low back pain.
Phytomedicine 1996; 3: 1-10.
197 Chrubasik S, Junck H, Breitschwerdt H et al.:
Effectiveness of Harpagophytum extract WS
1531 in the treatment of exacerbation of
low back pain: a randomized, placebo-controlled, double-blind study. Eur J
Anaesthesiol 1999; 16: 118-129.
198 Gobel H, Heinze A, Ingwersen M et al.:
[Effects of Harpagophytum procumbens LI
174 (devil's claw) on sensory, motor und
vascular muscle reagibility in the treatment
of unspecific back pain]. Schmerz 2001; 15:
10-18.
199 Nelemans PJ, de Bie RA, de Vet HC,
Sturmans F: Injection therapy for subacute
and chronic benign low back pain.
CD001824.
200 Lilius G, Harilainen A, Laasonen EM,
Myllynen P: Chronic unilateral low-back
pain. Predictors of outcome of facet joint
injections. Spine 1990; 15: 780-782.
201 Marks RC, Houston T, Thulbourne T: Facet
joint injection and facet nerve block: a randomised comparison in 86 patients with
chronic low back pain. Pain 1992; 49: 325328.
202 Luukkainen RK, Wennerstrand PV, Kautiainen
HH et al.: Efficacy of periarticular corticosteroid treatment of the sacroiliac joint in
non-spondylarthropathic patients with
chronic low back pain in the region of the
sacroiliac joint. Clin Exp Rheumatol 2002;
20: 52-54.
203 Maugars Y, Mathis C, Berthelot JM et al.:
Assessment of the efficacy of sacroiliac corticosteroid injections in spondylarthropathies:
a double-blind study. Br J Rheumatol 1996;
35: 767-770.
204 Cannon DT, Aprill CN: Lumbosacral epidural
steroid injections. Arch Phys Med Rehabil
2000; 81: S87-S98.
205 Koes BW, Scholten RJPM, Mens JMA, Bouter
LM: Epidural steroid injections for low back
pain and sciatica: an updated systematic
review of randomized clinical trials. Pain
Digest 1999; 9: 241-247.
206 McQuay HJ, Moore RA, Eccleston C et al.:
Systematic review of outpatient services for
chronic pain control. Health Technol Assess
1997; 1: i-135.
207 Rozenberg S: Glucocorticoid therapy in
common lumbar spinal disorders. Rev Rhum
Engl Ed 1998; 65: 649-655.
208 Tonkovich-Quaranta LA, Winkler SR: Use of
epidural corticosteroids in low back pain.
Ann Pharmacother 2000; 34: 1165-1172.
209 Watts RW, Silagy CA: A meta-analysis on the
efficacy of epidural corticosteroids in the
treatment of sciatica. Anaesth Intensive Care
1995; 23: 564-569.
210 Krämer J, Bickert U, Haaker R, Witte H: Die
paravertebrale lumbale Spinalnervenanalgesie zur orthopädischen Schmerztherapie.
Z Orthop Ihre Grenzgeb 1997; 135: 9-14.
211 Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin
und Familienmedizin: Kreuzschmerzen.
DEGAM-Leitlinie Nr. 3. omikron puplishing
Düsseldorf, 2003.
212 Kraemer J, Ludwig J, Bickert U et al.: Lumbar
epidural perineural injection: a new technique.
Eur Spine J 1997; 6: 357-361.
213 Karppinen J, Ohinmaa A, Malmivaara A et
al.: Cost effectiveness of periradicular infiltration for sciatica: subgroup analysis of a randomized controlled trial. Spine 2001; 26:
2587-2595.
214 Riew KD, Yin Y, Gilula L et al.: The effect of
nerve-root injections on the need for
operative treatment of lumbar radicular
pain. A prospective, randomized, controlled,
double-blind study. J Bone Joint Surg Am
2000; 82-A: 1589-1593.
215 Vad VB, Bhat AL, Lutz GE, Cammisa F:
Transforaminal epidural steroid injections in
lumbosacral radiculopathy: a prospective
randomized study. Spine 2002; 27: 11-16.
216 Ng L, Chaudhary N, Sell P: The efficacy of
corticosteroids in periradicular infiltration for
chronic radicular pain: a randomized,
double-blind, controlled trial. Spine 2005;
30: 857-862.
217 Niemisto L, Kalso E, Malmivaara A et al.:
Radiofrequency denervation for neck and
back pain: a systematic review within the
framework of the cochrane collaboration back
review group. Spine 2003; 28: 1877-1888.
218 van Wijk RM, Geurts JW, Wynne HJ et al.:
Radiofrequency denervation of lumbar facet
joints in the treatment of chronic low back
pain: a randomized, double-blind, sham lesioncontrolled trial. Clin J Pain 2005; 21: 335344.
219 Freeman BJC, Fraser RD, Cain CMJ, Hall DJ: A
randomised, double-blind, controlled efficacy
study: intradiscal electrotheraml therapy
(IDET) versus placebo for the treatment
chronic discogendic low back pain. Eur
Spine J 2003; 12 (Suppl 1): S23.
220 Freeman BJ, Walters RM, Moore RJ, Fraser
RD: Does intradiscal electrothermal therapy
denervate and repair experimentally induced
posterolateral annular tears in an animal
model? Spine 2003; 28: 2602-2608.
221 Kleinstueck FS, Diederich CJ, Nau WH et al.:
Temperature and thermal dose distributions
during intradiscal electrothermal therapy in
the cadaveric lumbar spine. Spine 2003; 28:
1700-1708.
222 Pauza KJ, Howell S, Dreyfuss P et al.: A randomized, placebo-controlled trial of intradiscal electrothermal therapy for the treatment
of discogenic low back pain. Spine J 2004; 4:
27-35.
223 Krämer J, Kleinert H, Senge A, Rubenthaler F:
Bandscheibenprothesen: Rückblick, Augenblick, Ausblick. Z Orthop 2005; 143: 281-286.
224 Gibson JN, Grant IC, Waddell G: Surgery for
lumbar disc prolapse. Cochrane Database
Syst Rev 2000; CD001350.
225 Stevens CD, Dubois RW, Larequi-Lauber T,
Vader JP: Efficacy of lumbar discectomy and
percutaneous treatments for lumbar disc
herniation. Soz Praventivmed 1997; 42:
367-379.
226 Kraemer J: Bandscheibenbedingte Erkrankungen. 5. Auflage; Stuttgart, New York:
Thieme Verlag, 2006
227 Carragee E: Surgical treatment of lumbar
disk disorders. JAMA 2006; 296: 2485-2487.
228 Flum DR: Interpreting surgical trials with subjective outcomes: avoiding UnSPORTsmanlike conduct. JAMA 2006; 296: 2483-2485.
229 Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD et al.:
Surgical vs nonoperative treatment for
lumbar disk herniation: the Spine Patient
Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial. JAMA 2006; 296: 2441-2450.
230 Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD et al.:
Surgical vs nonoperative treatment for
lumbar disk herniation: the Spine Patient
Outcomes Research Trial (SPORT) observational cohort. JAMA 2006; 296: 2451-2459.
231 Brox JI, Sorensen R, Friis A et al.: Randomized
clinical trial of lumbar instrumented fusion
and cognitive intervention and exercises in
patients with chronic low back pain and disc
degeneration. Spine 2003; 28: 1913-1921.
232 Fairbank J, Frost H, Wilson-MacDonald J et
al.: Randomised controlled trial to compare
surgical stabilisation of the lumbar spine
with an intensive rehabilitation programme
for patients with chronic low back pain: the
MRC spine stabilisation trial. BMJ 2005; 330:
1233-1239.
TE Kreuz III-29
02.04.2007
19:30 Uhr
Seite 27
L I T E R AT U R
233 Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, Nordwall A:
2001 Volvo Award Winner in Clinical Studies:
Lumbar fusion versus nonsurgical treatment
for chronic low back pain: a multicenter randomized controlled trial from the Swedish
Lumbar Spine Study Group. Spine 2001; 26:
2521-2532.
234 Keller A, Brox JI, Gunderson R et al.: Trunk
muscle strength, cross-sectional area, and
density in patients with chronic low back
pain randomized to lumbar fusion or cognitive intervention and exercises. Spine 2004;
29: 3-8.
235 Gibson JN, Grant IC, Waddell G: The
Cochrane review of surgery for lumbar disc
prolapse and degenerative lumbar spondylosis. Spine 1999; 24: 1820-1832.
236 Burton AK, Balague F, Cardon G et al.:
Chapter 2 European guidelines for prevention in low back pain : November 2004. Eur
Spine J 2006; 15 Suppl 2: S136-S168.
237 European Medicines Agency: Press office:
Key elements for the summaries of product
characteristics of non-selective NSAIDs
adopted by the CHMP during its meeting in
October 2005. EMEA/CHMP/343456/2005.
London, 17 October 2005.
27
TE Kreuz III-29
02.04.2007
19:30 Uhr
Seite 28
ANHANG
Kurzgefasster LeitlinienReport zur Methodik
Weitergehende Ausführungen siehe (1).
Die Erarbeitung der Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der
deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) erfolgt unter
wesentlicher Berücksichtigung der »Beurteilungskriterien für Leitlinien in der
medizinischen Versorgung – Beschlüsse
der Vorstände von Bundesärztekammer
und Kassenärztlicher Bundesvereinigung, Juni 1997« (2).
28
diges und verantwortliches ärztliches
Handeln im Individualfall weder einschränken noch ersetzen kann.
3. Adressaten
Die Empfehlungen/Leitlinien wurden,
entsprechend dem Geltungsbereich der
Arzneimittel-Richtlinien, vorrangig für
niedergelassene, hauptsächlich im allgemeinmedizinischen/hausärztlichen Bereich
tätige Ärzte konzipiert, können aber in
gleicher Weise auch dem in der Klinik
tätigen Arzt hilfreich sein.
1. Gründe
4. Autoren/Herausgeber
Formaler Anlass und Grundlage für die
Erarbeitung der Therapieempfehlungen
der Arzneimittelkommission sind die
Arzneimittel-Richtlinien, in deren Nr. 14
es heißt: »Es wird empfohlen, insbesondere die von der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft erstellten
und in ›Arzneiverordnung in der Praxis‹
veröffentlichten Therapieempfehlungen
in der jeweils aktuellen Fassung zu berücksichtigen.« Inhaltlich entspricht es
zugleich der Grund- und Gründungsintention der Arzneimittelkommission, gesichertes Wissen der Pharmakotherapie
in die tägliche Verordnungspraxis zu
überführen, um bestehenden therapeutischen Defiziten zu begegnen.
Die Therapieempfehlungen/Leitlinien
werden herausgegeben von der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft. Die bereits 1911 zur Förderung
einer rationalen Arzneimitteltherapie
gegründete Kommission ist heute ein
wissenschaftlicher Fachausschuss der
Bundesärztekammer und rekrutiert sich
aus Mitgliedern der verschiedensten
medizinischen Fachgebiete. Dies ist
wesentliche Grundlage für die interdisziplinäre Erstellung der Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission, in deren Arbeitsgruppen neben
den Vertretern der das Thema betreffenden Disziplinen immer auch Allgemeinmediziner, Pharmakologen und/oder
klinische Pharmakologen und ggf. Biometriker einbezogen sind. Die Mitglieder
der Arbeitsgruppen erklären dem
Vorstand vorab potentielle Interessenkonflikte.
2. Ziele der Empfehlungen/
Leitlinien
Ziel der Empfehlungen/Leitlinien ist es,
soweit möglich Transparenz zu schaffen,
welche therapeutischen »Endpunkte«
(Senkung von Letalität, Morbidität, symptomatische Besserung, Beeinflussung
von Surrogatparametern) mit den einzelnen Maßnahmen der Pharmakotherapie nach Aussage klinischer Studien zu
erreichen sind. Diese Transparenz ist
Voraussetzung für eine rationale und
wirtschaftliche Arzneitherapie und dient
dem grundlegenden Ziel jeder Medizin,
nämlich der Sicherung und Verbesserung der gesundheitlichen Versorgung der Patienten. Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
ist sich dabei bewusst, dass derartige
Empfehlungen/Leitlinien niemals allen
Einzelfällen in der medizinischen Praxis
gerecht werden können. Sie sind als
eine solide Plattform der therapeutischen
Vernunft zu verstehen, die aber selbststän-
5. Träger/Finanzierung
Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft wird finanziert von
Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung.
6. Themenauswahl
Um eine willkürliche Themenwahl zu
vermeiden, stützt sich die Arzneimittelkommission grundlegend auf die EVaSStudie (3), die Auskunft darüber gibt, mit
welchen 20 Hauptanliegen oder Hauptdiagnosen Patienten den allgemeinmedizinisch tätigen Arzt aufsuchen. Weitere
Gesichtspunkte zur Erstellung von Therapieempfehlungen sind vermutete therapeutische Defizite (z. B. Tumorschmerzbehandlung), Gebiete mit größeren therapeutischen Unsicherheiten bei gleich-
zeitig hoher Prävalenz (z. B. Behandlung
von Rückenschmerzen oder funktionellen
Magen-Darm-Störungen) und Gebiete,
für die nachgewiesen wurde, dass durch
konsequente Behandlung eine Reduktion von Morbidität und/oder Letalität
zu erreichen ist (z. B. Therapie von Fettstoffwechselstörungen und der arteriellen Hypertonie). Der Beschluss zur Erarbeitung einer Therapieempfehlung wird
vom Vorstand der Arzneimittelkommission gefasst.
7. Erstellung und
Konsensusprozess
Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission werden von den entsprechenden Fach- und allgemeinmedizinischen Mitgliedern nach einem festgelegten Prozedere erarbeitet (Abbildung 1).
Themenauswahl, Aufstellung der Arbeitsgruppe und Literaturaufarbeitung
erfolgen wie unter 4., 6. und 8. skizziert.
Ein vom federführenden Autor erstelltes
Erstmanuskript wird innerhalb der
Arbeitsgruppe konsentiert und danach
einem Panel vorwiegend allgemeinmedizinisch-hausärztlich arbeitender Kollegen zur Kritik insbesondere hinsichtlich
der Praxistauglichkeit vorgelegt. Dies ist
ein Prozess, der einen persönlichen,
schriftlichen, zum Teil auch anonymisierten Meinungsabgleich und in der Folge
zahl- und umfangreiche Textmodifikationen beinhaltet. Auf den seit mehreren
Jahren hierfür institutionalisierten
»Therapie-Symposien« der Arzneimittelkommission wird das noch vorläufige
Papier der Öffentlichkeit zur Diskussion
gestellt und nachfolgend nationalen
oder internationalen wissenschaftlichen
Fachgesellschaften zur Begutachtung
und Abstimmung übergeben. Letztlich
muss die Therapieempfehlung vom Vorstand der Kommission im Konsens als
publikationsreif verabschiedet werden.
8. Identifizierung und
Interpretation der Evidenz
Am Anfang aller Überlegungen zur Evidenzermittlung für eine Therapieempfehlung steht die klinische Fragestellung,
für welche therapeutisch relevanten
Aussagen die Darstellung des Belegtheitsgrades anhand der Literatur wünschenswert bzw. erforderlich erscheint. Es folgt
eine Literaturrecherche, die abhängig
TE Kreuz III-29
02.04.2007
19:30 Uhr
Seite 29
ANHANG
vom Gegenstand einen extensiven oder
auch nur ergänzenden Charakter z. B.
dann trägt, wenn, wie bei den Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission üblich, ausgewiesene Spezialisten
bereits über einen hinreichenden Fundus
verfügen. Die Recherchen werden mit
Datenbanken, wie z. B. Medline, Cochrane
Library, Drugdex, durchgeführt, enthalten
aber auch Suchen in den Internetangeboten z. B. der AHCPR, der Canadian
Medical Association, des Scottish Intercollegiate Guidelines Network, des New
Zealand Guidelines Project sowie in den
Internetseiten der nationalen und internationalen wissenschaftlichen Fachgesellschaften. Gegenstand der Suche sind in
der Regel publizierte randomisierte kontrollierte Studien, Metaanalysen, systematische Reviews, ggf. auch als Bestandteil bereits existierender Leitlinien. Die
Rechercheergebnisse werden nach Einund Ausschlusskriterien selektiert, die sich
von der speziellen Fragestellung ableiten.
Die Bewertung der Studien hat allgemeingültigen biometrischen Anforderungen, wie z. B. Eignung der Hauptziel-
kriterien für die Aussage, hinreichende
Fallzahl, Repräsentativität der Studienpopulation, relevante Dosierungen,
Signifikanz des Ergebnisses, Rechnung zu
tragen, muss aber erforderlichenfalls
auch den Besonderheiten der Arzneimittelprüfung bei bestimmten Erkrankungen
gerecht werden (s. z. B. Empfehlungen
der CPMP-Guidelines für die Demenz).
Systematische Fehler sind prinzipiell auf
der Ebene der Informationsselektion und
-bewertung möglich. Es wird versucht,
ihr Auftreten durch Sorgfalt bei der
Recherche und interpersonellen Abgleich
bei der Bewertung zu minimieren. Der
Belegtheitsgrad wird anhand von vier
Stufen kategorisiert (siehe Seite 2: Kategorien zur Evidenz). Die Aussagen zur
Evidenz müssen prioritär in die entsprechenden therapeutischen Überlegungen
einbezogen werden, sind aber nur ein –
wenn auch sehr bedeutsames – Instrument
im Konzert der therapeutischen Entscheidung (s. a. Punkt 2. und Seite 2 »Evidenz
in der Medizin«). Die Limitierung evidenzbasierter Klassifizierungen zeigt sich in
Situationen, in denen keine oder nur
unzureichende klinische Studien vorhanden sind, zum Teil weil der Durchführung,
wie beispielsweise bei der Tumorschmerztherapie, verständliche ethische
Bedenken entgegenstehen.
9. Pharmakoökonomische
Aspekte
Die Arzneimittelkommission erkennt die
Bedeutung von Kostenaspekten im Sinne
einer wirtschaftlichen Arzneimittelverordnung. Bei unumstrittener Priorität
der Qualitätssicherung wird sich die Arzneimittelkommission daher auch Fragen
der Wirtschaftlichkeit nicht verschließen,
sofern sie sich mit den Prinzipien einer
rationalen Pharmakotherapie zum Wohle
der Patienten in Einklang bringen lassen.
In den Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission sind Einsparpotenziale implizit, denn auf lange Sicht ist
eine rationale Pharmakotherapie zumeist
auch eine rationelle Therapie. Hinsichtlich der Implementierung von KostenNutzen-Analysen muss jedoch betont
werden, dass es für die meisten therapeutischen Interventionen bislang nur
29
Abbildung 1: Vorgehen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) bei der Erstellung von
Therapieempfehlungen
Öffentliche Präsentation und Diskussion
auf Therapie-Symposien der AkdÄ
Diskussion und Konsensusfindung
in der Arbeitsgruppe
Literaturaufarbeitung
und Erstellung
eines ersten Manuskripts
Abstimmung mit
Hausärztepanel
Erstellung einer
Arbeitsgruppe
Abstimmung mit
wissenschaftlichen
Fachgesellschaften
Themenselektion
Vorstand der AkdÄ
Freigabe zur Publikation
TE Kreuz III-29
02.04.2007
19:30 Uhr
Seite 30
ANHANG
eine unzureichende Datenlage gibt, die
eine sichere Abschätzung ökonomischer
Konsequenzen kaum gestattet (4).
Zudem ist auf die Gefahr hinzuweisen,
dass »mit Kosten-Nutzen-Analysen…
soziale und moralische Entscheidungen
pseudorational verdeckt« werden, »die
eigentlich normativer Natur und daher
nur politisch zu lösen sind« (5).
10. Gestaltung
Ein sorgfältig erarbeiteter Inhalt verlangt
eine adäquate Form. Obwohl keine gesicherten Erkenntnisse über den Einfluss
der Gestaltung auf die Wirkung von Leitlinien vorliegen, geht die Arzneimittelkommission davon aus, dass eine übersichtliche druckgraphische Gestaltung,
eine für alle Therapieempfehlungen gleiche Gliederung und eine konzise, aber
dennoch klare Diktion die Attraktivität
des Informationsangebots erhöhen und
damit auch die Bereitschaft fördern, sich
mit dem Thema auseinanderzusetzen.
11. Aktualisierung
30
Eine Überarbeitung und Neuauflage der
Empfehlungen ist in der Regel nach drei
Jahren vorgesehen. Dies ist auch abhängig vom Aktualisierungsbedarf und kann
daher früher, ggf. auch später erfolgen
(6).
12. Abstimmungsprozess
mit wissenschaftlichen
Fachgesellschaften
Die hier vorliegenden Therapieempfehlungen wurden inhaltlich abgestimmt
mit der Deutschen Gesellschaft für
Orthopädie und orthopädische Chirurgie (DGOOC).
Abstimmung wird in diesem Zusammenhang verstanden als Akzeptanz
wesentlicher inhaltlicher Grundzüge,
nicht jedoch Meinungsidentität im
Detail.
Hierbei wird selbstverständlich anerkannt, dass sich auch innerhalb der
wissenschaftlichen Fachgesellschaften
Mitglieder unterschiedlicher Auffassung
finden können.
Die Therapieempfehlungen lagen darüber hinaus der Deutschen Gesellschaft
zum Studium des Schmerzes (DGSS),
der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie
(DGG) und der Deutschen Gesellschaft
für Allgemeinmedizin (DEGAM) vor.
13. Implementierung und
Verbreitung
Auf der Grundlage der ausführlichen
evidenzgestützten Therapieempfehlung werden eine Kurzfassung (Handlungsleitlinie) »für den Praxisschreibtisch« und eine Patienteninformation
erstellt. Auf Anfrage können auch
Inhalte der Therapieempfehlungen (z. B.
Abbildungen und Tabellen) als Overheadfolien für Fort- und Weiterbildung
bezogen werden. Es ist zentrales
Anliegen der Arzneimittelkommission
der deutschen Ärzteschaft, die wissenschaftlich fundierten Therapieempfehlungen einem möglichst großen Ärztekreis als Leitfaden für die eigene therapeutische Praxis zugänglich zu machen.
Diese Intention wird unterstützt durch
den bereits zitierten Hinweis in Nr. 14
der Arzneimittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses. Ärzte, die die
Therapieempfehlungen der AkdÄ nicht
kostenfrei über ihre kassenärztlichen
Vereinigungen zugestellt bekommen,
können die Therapieempfehlungen als
Einzelhefte oder im Abonnement gegen
eine Gebühr erhalten (s. letzte Umschlagseite). Die Therapieempfehlungen
sind im Internet unter www.akdae.de
frei zugänglich. Die für Arzneimittelfragen zuständigen Mitarbeiter in den
KVen werden als Multiplikatoren einer
rationalen Arzneimitteltherapie regelmäßig über die erscheinenden Therapieempfehlungen informiert. Die Arzneimittelkommission hat weiter in einer
Information an alle Lehrstuhlinhaber für
Pharmakologie und Klinische Pharmakologie angeregt, die Therapieempfehlungen in der Lehre zu nutzen, um so
bereits Studenten eine evidenzbasierte
Sicht der Pharmakotherapie nahe zu
bringen.
Literatur
1.
Lasek R, Müller-Oerlinghausen B: Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der
deutschen Ärzteschaft – Ein Instrument zur
Qualitätssicherung in der Arzneimitteltherapie. Z
Arztl Fortbild Qualitatssich 1997; 91: 375-383.
2.
Bundesärztekammer und Kassenärztliche
Bundesvereinigung: Beurteilungskriterien für
Leitlinien in der medizinischen Versorgung –
Beschlüsse der Vorstände von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung, Juni 1997. Deutsches Ärzteblatt 1997; 94:
A-2154-A-2155.
3.
Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung
in der Bundesrepublik Deutschland: Die EvaSStudie. Eine Erhebung über die ambulante medizinische Versorgung in der Bundesrepublik
Deutschland. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag
GmbH, 1989.
4.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network:
SIGN Guidelines – An introduction to SIGN
methodology for the development of evidencebased clinical guidelines, SIGN Publication
Number 39. 1999.
5.
Arnold M: Solidarität 2000 – Die medizinische
Versorgung und ihre Finanzierung nach der
Jahrtausendwende. Stuttgart: F. Enke Verlag,
1993.
6.
Shekelle PG, Ortiz E, Rhodes S et al.: Validity of
the Agency for Healthcare Research and Quality
clinical practice guidelines: how quickly do
guidelines become outdated? JAMA 2001; 286:
1461-1467.
14. Evaluation
Die Evaluierung von Therapieempfehlungen hinsichtlich ihres Einflusses auf
Arzneiverordnung, Kosten und Beeinflussung verschiedener therapeutischer
Ziele wird zunächst im Rahmen von
Einzelprojekten angestrebt.
TE Kreuz III-29
02.04.2007
19:30 Uhr
Seite 31
IMPRESSUM
31
Herausgeber
Arzneimittelkommission der
deutschen Ärzteschaft
Redaktion
Arzneimittelkommission der deutschen
Ärzteschaft vertreten durch den Vorstand
Prof. Dr. med. D. Höffler (v.i.S.d.P.)
Prof. Dr. med. R. Lasek
Prof. Dr. med. H. K. Berthold
J. D. Tiaden, Arzt u. Apotheker
Anschrift der Redaktion
Geschäftsstelle der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
Postfach 120 864
10598 Berlin
Telefon: 0 30 / 40 04 56–500
Telefax: 0 30 / 40 04 56–555
E-Mail: [email protected]
www.akdae.de
ISSN 0939-2017
Realisation und Vertrieb
nexus – Beratungsnetz im
Gesundheitswesen GmbH
E-Mail: [email protected]
Layout & Satz
www.jentzschdesign.com
Burggraben 1
53359 Rheinbach
Telefon: 0 22 26 / 91 32 30
Telefax: 0 22 26 / 91 32 32
© Arzneimittelkommission der deutschen
Ärzteschaft, Berlin 2007
Die Therapieempfehlungen einschließlich
Handlungsleitlinie sind urheberrechtlich
geschützt. Jede Verwertung in anderen
als in den gesetzlich zugelassenen Fällen
bedarf der vorherigen Genehmigung
der AkdÄ.
Hinweis
Die in den TE enthaltenen Dosierungsangaben sind Empfehlungen.
Sie müssen dem einzelnen Patienten
und seinem Zustand angepasst
werden. Die angegebenen Dosierungen wurden sorgfältig überprüft.
Da wir jedoch für die Richtigkeit
dieser Angaben keine Gewähr übernehmen, bitten wir Sie dringend,
die Dosierungsempfehlungen der
Hersteller zu beachten.

Kreuzschmerz - Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

Transcription

Documents pareils

downloaden - SKS Michael Russ GmbH

Kreuzschmerzen

OP-Plan ohne Mondkalender Mediziner des Klinikums stellen

Beim Arzt Vokabeln

Le « dico du secouriste - Secourisme

Die Nationale Versorgungsleitlinie

Literaturverzeichnis

Low Back Pain in der Osteopathie

Erhebungsbogen zur Wirksamkeit von Uridinsalbe zur

Chica Boom Boom - bei den Flying Fire Boots