PSA - Allgemeine Innere Medizin

01.11.2011
PSA :
Das Dilemma
G. Thalmann
Urologische Universitätsklinik
Inselspital
"An earthquake today in the debate over men and
prostate cancer" regarding a "simple blood test
called a PSA. Twenty million men use it to find out if
they show a sign of risk, yet today, a government
task force is saying healthy men should skip that
test, arguing that the treatment that often follows
the test may not be worth the consequences."
ABC NEWS
US Preventive Services Task Force (USPSTF)
"found that a PSA blood test to screen for prostate
cancer does not save lives, but results in needless
medical procedures that have left tens of thousands
of men impotent, incontinent or both.„
NEW YORK TIMES
Natürlicher Krankheitsverlauf
Epidemiologie
51-60y
61-70y
71-80y
28%
43%
50%
Survival, %
• Prävalenz:
Autopsie
Überleben Prostatakarzinomspezifisch (n=223)
• USA:
16% Risiko Diagnose Prostatakrebs
3% Risiko Tod durch Prostatakrebs
Statistik des jährlichen Bevölkerungsstandes (ESPOP) 2006, Bundesamt für Statistik 2007
Krebs in der Schweiz: Wichtige Zahlen, Schweizerische Krebsliga 2007
H.B. Carter, N Engl J Med, 350(33):2292-4;2004
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Cause-Specific Survival
Relative Survival
Observed Survival
0
5
No. at Risk 223
150
10
15
Time Since Diagnosis, years
91
48
Nur 20% sterben 15 Jahre nach Diagnose am Prostatakarzinom
Johansson JE, JAMA, 2004 vol. 291 (22) pp. 2713-9
Natürlicher Krankheitsverlauf
(55-59y)
100
80
60
Gleason Score 6
40
Alive %
20
Survival
0
Non-Prostate Cancer Mortality
Screening (englisch für: Durchsiebung, Rasterung,
Selektion, Durchleuchten) versteht man ein systematisches
Testverfahren, das eingesetzt wird, um innerhalb eines
definierten Prüfbereichs – dieser besteht meist aus einer
großen Anzahl von Proben oder Personen – bestimmte
Eigenschaften der Prüfobjekte zu identifizieren. Ein
Screening ist somit ein auf bestimmte Kriterien
ausgerichteter orientierender Siebtest.
Prostate Cancer Mortality
100
80
n=767
60
Gleason Score 9
40
20
0
0
5
10
15
20
years
Albertsen CP, JAMA. 2005 May 4;293(17):2095-101. (modified)
1
01.11.2011
European Randomized Study of Screening
for Prostate Cancer (ERSPC)
Göteborg Studie (ERSPC)
Prostatakrebsdiagnose Wahrscheinlichkeit
Krebsspezifisches Überleben
N Engl J Med 2009;360:1320-8.
J. Hugosson et al., Lancet Oncol 11:725-732, 2010
Göteborg Studie (ERSPC)
Göteborg Studie (ERSPC)
Krebsspezifisches Überleben
N = 19„904 Männer
55-69 Jahre alt
Screening Gruppe
Kontrollgruppe
Anzahl PC
1138
718
Kumulative
Inzidenz
12.7%
8.2%
PC Tod
44
78
6.0%
J. Hugosson et al., Lancet Oncol 11:725-732, 2010
(0.6%)
Prävalenz Prostatakarzinom bei
Männern mit PSA ≤4.0 ng / ml
Göteborg Studie (ERSPC)
Placebo Gruppe
Intention-to-screen analysis:
PSA
No.
Männer
(N=2950)
Um einen Prostatakrebstod zu vermeiden müssen
293 (95% CI, 177 -799) Männer gescreent werden
12 Individuen radikal behandelt werden
Überdetektion und Überbehandlung
≤0.5 ng/ml
0.6 - 1.0 ng/ml
1.1 - 2.0 ng/ml
2.1 - 3.0 ng/ml
3.1 - 4.0 ng/ml
486
791
998
482
193
Männer mit
Prostatakarzinom
(N=449) (15.2 %)
No. Männer(%)
32 (6.6)
80 (10.1)
170 (17.0)
115 (23.9)
52 (26.9)
I.M. Thompson et al., N Engl J Med 350:2239-2246, 2004
2
01.11.2011
PCA3
PSA und PCA3 als Diskriminator
35
531.45 sFr
Angegebene Indikationen
• Entscheidungshilfe für die Indikation zur Biopsie
• Entscheidungshilfe für Rebiopsie
• Entscheidungshilfe für aggressive Therapie
vs. 'Active Surveillance'
Sensitivity
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
PCA3 Score
Serum PSA
0.2
0.1
0.0
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
1-Specificity
L.S. Marks et al., Urology 69:532-535, 2007
PCA3 und PSA bei “vorgescreenten”
Männern:
Wertigkeit des PCA3 in der Diagnose
Göteborg Studie (ERSPC)
Um einen Prostatakrebstod zu vermeiden müssen
logPSA
logPCA3
62 / 90 Männer (69%) mit
einem PCA3 score > 100 hatten
eine negative Biopsie
p = 0.143
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
100-Specifity
293 (95% CI, 177 -799) Männer gescreent werden
12 Individuen radikal behandelt werden
Überdetektion und Überbehandlung
Roobol MJ et al., Eur Urol, 58:475-481, 2010
Überleben beim Prostatakarzinom
Überleben beim Prostatakarzinom
0.4
Probability
Sensitivity
Intention-to-screen analysis:
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
RP, Age > 65
RP, Age < 65
WW, Age > 65
WW, Age < 65
0.3
0.2
P = .01
0.1
0
No. At risk
RP, Age > 65
RP, Age < 65
WW, Age > 65
WW, Age < 65
J.-E. Johansson et al., JAMA 277:467-471, 1997
0
3
190
157
182
166
185
154
177
157
6
Years
166
145
162
144
9
12
121
127
123
105
59
83
64
63
Bill-Axelson A. et al., J Natl Cancer Inst 2008;100: 1144 – 1154
3
01.11.2011
Einfluss der Tumorbiologie
Probability
B 0.4
Active Surveillance mit verzögerter Intervention
- Allgemeines Überleben -
Gleason score at review: 8-10
Gleason score at review: 7
Gleason score at review: 2-6
0.3
0.2
0.1
0
No. At risk
Gleason score at review: 8-10
Gleason score at review: 7
Gleason score at review: 2-6
0
3
38
157
88
36
154
86
6
Years
31
141
85
9
12
26
109
71
15
67
41
Mortality by Gleason score of radical prostatectomy specimens. Gleasons score 7 vs Gleason score 8 - 10,
RR = 0.24, 95% Cl = 0.11 to 0.49; P < .001. Gleason score 2 - 6, RR was not estimated (no events). P values
(two-sided) were calculated using Gray„s test.
Bill-Axelson A. et al., J Natl Cancer Inst 2008;100: 1144 – 1154
Active Surveillance mit verzögerter Intervention
- Krebsspezifisches Überleben -
L. Klotz, J. Urol., 172:S48-S51, 2004
PCA3
Wann? Bei Wem? Wie Häufig?
PCA3
• Kein Grund
• Im Zweifelsfall Biopsie
L. Klotz, J. Urol., 172:S48-S51, 2004
PSA
Wann? Bei Wem? Wie Häufig?
Ausschluss einer chronischen Prostatitis
PSA
• Verdacht auf Prostatakarzinom
• Nach eingehender Information des Patienten
• Familiäre Belastung
• Nach Auschluss einer Prostatitis
Doxycyclin 2 x 100 mg/d/2 Wo., dann 1 x 100 mg/d/2 Wo.
Ab dem 50. – 70. Lebensjahr
4
01.11.2011
PSA
Wann? Bei Wem? Wie Häufig?
PSA
Wann? Bei Wem? Wie Häufig?
PSA
PSA
• bei gut informierten Männern
• „Active surveillance“
Im Zweifelsfall immer Biopsie!
6 monatlich
• bei mindestens 10 jähriger Lebenserwartung
• Initial p.o./ nach Bestrahlung
nach 12 Monaten
6 monatlich
1-2 jährlich
• Ab dem 50. – 70. Lebensjahr
• Stop bei Lebenserwartung < 10 J.
• bei Patienten mit therapeutischer Konsequenz
PSA das Dilemma:
PSA mit Bedacht verwenden
Patienten über Konsequenzen informieren
Nicht jeder Tumor muss operiert sein
5