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ISSN 1863-9216 Jetzt anmelden! www.Internisten-im-Netz.de Mitgliederzeitung Berufsverband Deutscher Internisten BDI e.V. • www.bdi.de Inhalt Ein Jahr AMNOG Einladungen des BDI Eine erste Bilanz Mitgliederversammlung und Vorstandswahlen Wie in jedem Jahr findet auch 2012 wieder eine Mitgliederversammlung des BDI am Rande des Internistenkongresses in Wiesbaden statt. 2012 werden auch die Vorstandsmitglieder neu gewählt – von der im September 2009 eingeführten Delegiertenversammlung. Seite 2 und 3 Änderung der AO Aus für das Hammerexamen Das Bundesgesundheitsministerium hat eine Änderung der Approbationsordnung für Ärzte veranlasst. Diese ist im Kontext des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes zu sehen und soll dazu dienen, mehr Nachwuchs im Bereich der Humanmedizin zu gewinnen und die Medizinstudenten gezielter zu fördern. Am 01.01.2011 trat das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz, besser bekannt unter der Abkürzung AMNOG, in Kraft. Nach einem Jahr ist es nun möglich, eine erste Bewertung dieses Gesetzes vorzunehmen, das die Einführung von Arzneimittel-Innovationen völlig neu strukturiert hat. Ziel des Gesetzes war es, durch eine frühe Nutzenbewertung festzustellen, ob das neu auf den Markt gekommene Medikament für die Versorgung tatsächlich einen Mehrwert mit sich bringt. Bestätigt sich die Innovation, wurde ein Mechanismus zur Preisfindung vorge- Nr. 3 • März 2012 Interview mit Dr. Regina KlakowFranck „Bei der GOÄ ziehen wir politisch an einem Strang“ schrieben, der die freie Preisgestaltung durch die Arzneimittelhersteller für neue Produkte abgelöst hat. Das Bundesgesundheitsministerium hatte den Eindruck, dass in Deutschland für Innovationen zu hohe Preise verlangt wurden, weil der deutsche Markt weltweit als Referenzgröße für die in vielen Ländern üblichen staatlichen Preisfestsetzungen diente. Damit wurde nach Ansicht der Politik die gesetzliche Krankenversicherung finanziell ungebührlich belastet. Lesen Sie weiter auf Seite 4 Dr. Regina Klakow-Franck, stellvertretende Hauptgeschäftsführerin der Bundesärztekammer, verlässt die BÄK in Richtung des Gemeinsamen Bundesausschusses. In einem bemerkenswerten Interview in der Ärzte Zeitung äußert sie sich zum Diskussionsstand über die Neuordnung der Gebührenordnung. Dr. Klakow-Franck vertritt dabei in allen Punkten die Position des BDI. Man kann nur hoffen, dass diese klaren Vorgaben auch in Zukunft für die Bundesärztekammer Gültigkeit behalten werden. Lesen Sie weiter auf Seite 4 Seite 6 Qualitätsoffensive Koloskopie Regionalisierung der Honorarverteilung Man sieht nur das, was man kennt Segen oder Fluch? Bild: iStock „Koloskopie verhindert Dickdarmkrebs“, heißt es. Die Koloskopie wird jedoch nur dann eine Verminderung der Neuerkrankungen an Darmkrebs und eine Verbesserung der Prognose im Krankheitsfall erreichen, wenn die Methode mit hoher Qualität angeboten wird. Seite 6 Welchen Preis dürfen Arzneimittelhersteller für neue Medikamente verlangen? Maßgeblich für die Preisfindung ist seit Januar 2011 das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz – kurz: AMNOG. Kasuistik Histoplasmose In den westlichen Industrieländern sind opportunistische Infektionen bei schwerer Immundefizienz deutlich seltener geworden. Dies spiegelt die verbesserte Therapie und Infektprophylaxe beispielsweise bei einer HIV-Infektion wider. Seite 11 Impressum Seite 14 Allianz Deutscher Ärzteverbände Abschaffung der Praxisgebühr gefordert Der BDI hat am 1. Januar 2012 turnusgemäß den Vorsitz der Allianz Deutsche Ärzteverbände übernommen. In dieser Allianz sind neben dem BDI auch der Berufsverband der Ärztegenossenschaften, die Gemeinschaft Fachärztlicher Berufsverbände (GFB), der Hartmannbund, MEDI Deutschland sowie der NAVVirchow-Bund zusammengeschlossen. In der ersten Sitzung im Jahr 2012 unter Leitung von BDI-Präsident Dr. Wolfgang Wesiack wurden folgende Presseerklärungen zum Thema Bedarfsplanung und Bürokratisierung verabschiedet: Bedarfsplanung Die vorgesehene Bedarfsplanung geht von einem Abbau sogenannter Überversorgung und dem Ausgleich in unterversorgten Bezirken aus. Die behauptete Überversorgung sieht die Allianz Deutscher Ärzteverbände nicht. Grundsätzlich bedauert die Allianz deutscher Ärzteverbände, dass die neue Bedarfsplanung wieder auf den IST-Zahlen der seitherigen Versorgung Es war einmal ein Gremium der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, das sich Länderausschuss nannte. Auch ohne satzungsgemäße Kompetenz wurde dort von den Chefs der Länder-KVen und ihren Geschäftsführern heftig mit dem Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung über Honorarfragen diskutiert. Die Honorarverteilung war bei den Ländern angesiedelt und dort eine große Spielwiese für die Geschäftsführungen. Sie ließen ihrer Phantasie freien Lauf, sodass die Vergütung der Ärzte in Deutschland in einen wahren Flickenteppich umgewandelt wurde. Kein Honorar, auch nicht innerhalb einer Fachgruppe, war mehr zwischen den einzelnen Ländern vergleichbar. In dem Gremium wurde ausgesprochen emotional diskutiert, im Gegensatz dazu waren aber verwertbare Beschlüsse selten. beruht und keine wissenschaftliche belegte Bedarfsanalyse zugrunde gelegt wird. Nach Durch die Reform der Kassenärztlichen Verei- Berechnungen der KBV führt dieses Vorgehen nigung wurde der Länderausschuss wegratio- kurzfristig zu einer deutlichen Steigerung bei nalisiert und die Honorarverteilung bei der den Gesamtzahlen der Vertragsarztsitze in Kassenärztlichen Bundesvereinigung zentrali- Deutschland. Die Allianz deutscher Ärztever- siert. Dies trug zu einer erheblichen Befrie- Die Allianz Deutsche Ärzteverbände begrüßt bände fordert die Kostenträger und die Politik dung der Fachgruppen auf der Länderebene die Diskussion über die Überbürokratisierung auf, hierfür die notwendigen Finanzmittel zur bei. Flammte dort der übliche Verteilungs- im Gesundheitswesen, die durch die A.T. Kear- Verfügung zu stellen. Ohne diese Finanzmittel kampf auf, konnten die Oberen der Region auf ney-Studie ausgelöst wurde. Die Praxisgebühr ist eine bedarfsgerechte Versorgung der Patien- die ach so unangenehmen Beschlüsse des wird als Spitze des Eisbergs angesehen, die ten in unterversorgten Gebieten nicht sicherzu- Erweiterten Bewertungsausschusses auf Bun- weder Ärzten noch Patienten nützt und über- stellen. desebene verweisen. Der war an allem Schuld. flüssige Arbeit auslöst. Die Allianz Deutscher Ärzteverbände fordert deshalb die Abschaffung der Praxisgebühr. Nach einer Pressemitteilung der Allianz Lesen Sie weiter Deutscher Ärzteverbände auf Seite 6 2 Aktuell Nr. 3 • März 2012 Editorial Am 14. April 2012 stehen in Die weiteren vier Vorstandssitze Berufsverbandes, sondern der Ein- Der BDI ist der berufspolitische Wiesbaden die Wahlen zum werden satzungsgemäß der Sprecher satz bei allen wichtigen berufspoli- Dachverband der Inneren Medizin. neuen Vorstand des BDI an. der Landesverbände, der Sprecher tischen Fragen und Problemen wer- Der die Geschicke steuernde Vor- Erstmals werden zehn Vorständ- der Sektionen und Arbeitsgemein- den dort diskutiert und entschieden stand lebt von Konstanz und ler/innen nicht durch die Mitglie- schaften, der Sprecher der außeror- werden. Das zukünftige Wohl des Erneuerung, Synthese von bewähr- derversammlung, sondern durch dentlichen Mitglieder sowie ein Verbandes ist damit in die Hände des tem Alten und notwendigem die im vergangenen Jahr neu Vertreter der Deutschen Gesellschaft Vorstandes gelegt. Neuen, mit einer ausgewogenen konstituierte Delegiertenver- für Innere Medizin einnehmen. Mischung von Klinikern und NieIn der zu Ende gehenden Amtsperi- sammlung gewählt werden. Präsident Dr. med. Wolfgang Wesiack, Hamburg dergelassenen. 17 Vorsitzende der Sektionen Der neue Vorstand wird unmittelbar ode hat der bisherige Vorstand viel und Arbeitsgemeinschaften, nach seiner Wahl aus seiner Mitte geleistet und Erfolge in schwieriger Ich bin zuversichtlich, dass die 17 Vorsitzende der Landesver- den Präsidenten sowie den ersten Zeit vorzuzeigen. Dafür hat er den Delegierten durch eine kluge Wahl bände sowie 55 im letzten Jahr und zweiten Vizepräsidenten – das Dank der Mitglieder verdient. Der Deutschen Gesellschaft für Innere im April eine Zusammensetzung gewählte Delegierte sind wahl- Präsidium – wählen. BDI ist nicht nur konsolidiert und Medizin, werden wichtige, für die des neuen Vorstandes in diesem reorganisiert, sondern er ist ein Zukunft der Inneren Medizin und Sinne zustande bringen werden. berechtigt. Zum Vorstand kandidieren kann jedes BDI-Mitglied. Die Wahl des Vorstandes unseres BDI gewichtiger Vertreter in der Berufs- die Versorgung von Patientinnen Man muss also nicht der Dele- ist die für den Verband aktuell wich- politik mit deutlich gewachsenem und Patienten mit internistischen Helfen Sie mit, beteiligen Sie sich. giertenversammlung angehören, tigste Weichenstellung überhaupt, Einfluss bei der Politik, den Kranken- Erkrankungen in Klinik und Praxis Zusammen sind wir stark! um für den Vorstand des BDI da für die nächsten vier Jahre die kassen, den Körperschaften sowie bei betreffenden Entscheidungen kandidieren zu können. grundsätzliche Ausrichtung des Ver- anderen Berufsverbänden geworden. getroffen. bandes festzulegen sein wird. Nicht In enger Absprache mit unserer nur die Richtlinien für die Arbeit des wissenschaftlichen Gesellschaft, der Einladung Dr. med. Wolfgang Wesiack Präsident BDI e.V. Einladung zur Mitgliederversammlung der außerordentlichen Mitglieder des Berufsverbandes Deutscher Internisten e.V. zur Ordentlichen Mitgliederversammlung des Berufsverbandes Deutscher Internisten e.V. am Samstag, 14. April 2012, 08.00 Uhr, im Hotel Dorint Pallas, Auguste-Viktoria-Straße 15, 65185 Wiesbaden am Samstag, 14. April 2012, 10.00 Uhr, Rhein-Main-Hallen, Saal 12B Rheinstraße 20, 65185 Wiesbaden Als Präsident des Berufsverbandes Deutscher Internisten e. V. darf ich Sie sehr herzlich zu dieser Versammlung einladen. Als Präsident des Berufsverbandes Deutscher Internisten e.V. darf ich Sie sehr herzlich zu dieser Versammlung einladen. Tagesordnung: 1. Begrüßung 2. Erläuterung des Wahlverfahrens 3. Wahl eines außerordentlichen Mitglieds 4. Verschiedenes Die Satzung des BDI e.V. sieht in § 4 Ziff. 4 und § 14 Ziff. 4 vor, dass die außerordentlichen Mitglieder (Assistenzärzte in Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin/Internisten und Medizinstudenten) aus ihrer Mitte ein Mitglied wählen und in den Vorstand des BDI entsenden können. Dr. med. Wolfgang Wesiack, Präsident Tagesordnung: 1. Ehrungen 2. Bericht des Präsidenten zur aktuellen berufspolitischen Situation 3. Berichte des Geschäftsführers zum Geschäftsjahr 2011 und des Schatzmeisters (Kassenbericht) 4. Beschlussfassung über die Entlastung von Präsidium, Vorstand und Geschäftsführung 5. Verschiedenes Im Anschluss ab ca. 13.30 Uhr: Delegiertenversammlung Tagesordnung: 1. Erläuterung des Wahlverfahrens 2. Neuwahl des Vorstandes Dr. med. Wolfgang Wesiack, Präsident Berufspolitik Nr. 3 • März 2012 Wahlbekanntmachung BDI-Vorstandswahlen 2012 Satzungsgemäß finden im Jahr 2012 Neuwahlen zum Vorstand des Berufsverbandes Deutscher Internisten e.V. statt. Zum ersten Mal wird dieses Mal der neue Vorstand im Rahmen des Internistenkongresses in Wiesbaden von der im September 2009 eingeführten BDI-Delegiertenversammlung am Samstag, dem 14. April 2012, 13.30 Uhr durch die anwesenden, stimmberechtigten Delegierten gewählt. Die Delegiertenversammlung besteht aus den Vorsitzenden der Landesverbände, den Vorsitzenden der Sektionen sowie den Vorsitzenden der Arbeitsgemeinschaften. Zudem hat jeder Landesverband je angefangene 500 Mitglieder einen weiteren Delegierten entsandt. Gemäß § 14 der BDI-Satzung werden von den 14 möglichen Vorstandsmitgliedern – zehn durch die Delegiertenversammlung gewählt, – ein Mitglied durch den Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e.V. benannt, – ein Mitglied gemeinsam durch die Vorsitzenden der BDI-Sektionen und der BDI-Arbeitsgemeinschaften in den Vorstand entsandt, – ein Mitglied durch die Vorsitzenden der Landesvertretungen abgeordnet und – ein Mitglied aus der Mitte der außerordentlichen Mitglieder (Assistenzärzte in Weiterbildung) in den Vorstand gewählt. Die Einzelheiten zur Durchführung der Wahl des Vorstandes regelt die Wahlordnung des BDI e.V. Die Wahlen werden geheim durch schriftliche Stimmabgabe auf den Stimmzetteln durchgeführt. Die Mitglieder des Vorstandes werden in einem Wahlgang gewählt. Jeder Delegierte ist berechtigt, maximal zehn von den zur Wahl stehenden Kandidatinnen und Kandidaten zu wählen, jeden Kandidaten nur einmal. Als gewählt gelten die Personen, welche die meisten Stimmen auf sich vereinigt haben. Wahlvorschläge für die durch die Delegiertenversammlung zu wählenden Vorstandsmitglieder müssen schriftlich spätestens 30 Tage vor der Wahl bei der BDI-Geschäftsstelle (Wiesbaden) eingegangen und von mindestens zehn ordentlichen Mitgliedern unterschrieben sein. Zudem muss eine schriftliche Erklärung der/des Vorgeschlagenen beigebracht werden, dass sie/er bereit ist, sich zur Wahl zu stellen. Die Kandidatinnen und Kandidaten müssen am Wahltag mindestens ein Jahr ohne Unterbrechung ordentliches BDI-Mitglied sein. Ordentliches Mitglied ist jedes Mitglied, welches anerkannte/r Fachärztin/arzt für Innere Medizin ist (z.B. niedergelassener Arzt, Oberarzt, Angestellter, Beamter oder Arzt im Ruhestand). Die Geschäftsstelle des BDI e.V. möchte daher interessierte Kandidatinnen und Kandidaten für eine Vorstandsmitgliedschaft bitten, ihren Wahlvorschlag frühzeitig vor der Delegiertenversammlung am 14. April 2012 einzureichen, spätestens bis zum 15. März 2012. Maßgeblich ist der Posteingang bei der BDI-Geschäftsstelle in Wiesbaden. Zu beachten ist, dass die ordentliche Mitgliedschaft der den Wahlvorschlag unterstützenden Mitglieder selbstverständlich durch die Geschäftsstelle überprüft wird. So sind z.B. ordentliche Mitglieder, die ihren Austritt aus dem Verband bereits erklärt haben, jedoch erst zum Ende des Jahres 2012 ausscheiden, gem. § 10 Abs. 2 der Satzung des BDI e.V. nicht mehr legitimiert, eine Kandidatur bzw. einen Wahlvorschlag mit ihrer Unterschrift rechtsgültig zu unterstützen. Soweit der Wahlvorschlag nicht gemäß der Satzung von zehn ordentlichen Mitgliedern unterschrieben ist, da z. B., wie dargestellt, ein Mitglied bereits den Austritt erklärt hat, wäre dieser insoweit ungültig. Die ordnungsgemäße Unterzeichnung durch ein ordentliches Mitglied kann bis zu 30 Tage vor der Wahl nachgeholt werden. Später ist der mögliche Kandidat von der Wahl 2012 zum Vorstand des BDI ausgeschlossen. Wir möchten die berufspolitisch interessierten Mitglieder, die sich für eine Kandidatur zur Wahl als Mitglied des Vorstandes des BDI e.V. entschieden haben, bitten, die oben genannten satzungsgemäßen Voraussetzungen zu beachten. Die Satzung und die Wahlordnung des BDI e.V. sind auf der Homepage www.bdi.de zu finden. Die Mitarbeiter der Geschäftsstelle des BDI e.V. stehen Ihnen wie immer für alle entsprechenden Auskünfte gerne zur Verfügung. Dr. med. Harthmut Weinholz Ehrenpräsident und Wahlleiter Christina Zastrow Justiziarin BDI e.V. Wahl zum Vorstand 2012 Zustimmungserklärung Ich stimme meiner Kandidatur als Mitglied des BDI-Vorstandes zu. Für die Wahl in den BDI-Vorstand wird vorgeschlagen: Ein Foto und einen Lebenslauf zur Bekanntmachung meiner Kandidatur auf der BDI-Homepage liegen bei bzw. folgen per Mail. Name/Vorname Straße/Hausnummer PLZ/Ort Unterschrift Unterstützerstimmen für den Wahlvorschlag: Mitgliedsnummer Nr. 1. per Fax: 0611 18133-50 oder per Post an den 2. 3. 4. 5. Berufsverband Deutscher Internisten e. V. Schöne Aussicht 5 65193 Wiesbaden 6. 7. 8. 9. 10. Vor- und Zuname (Druckschrift) Vor- und Zuname (Unterschrift) PLZ / Ort MitgliedsNr. 3 4 Berufspolitik Nr. 3 • März 2012 Ein Jahr AMNOG (Fortsetzung von Seite 1) Verfahren. Sie sind deshalb so wich- Eine erste Bilanz tig, weil sie als Muster für zukünftige Entscheidungen dienen werden. Hier geht es vor allem um die Frage, an welchen Ländern man sich bei der Erste Befürchtungen Preisfestsetzung nach dem Interview mit Dr. Regina Klakow-Franck (Fortsetzung von Seite 1) „Bei der GOÄ ziehen wir politisch an einem Strang“ AMNOG Nach Ansicht des Bundesgesundheits- Preisgestaltung in Deutschland orien- Wie läuft die Bewertung und Preis- ministeriums sorgt das AMNOG für tiert. Es muss geklärt werden, wie viel festsetzung nach dem AMNOG ab? In eine Identifizierung echter Innovatio- Geld der festgestellte Zusatznutzen Abbildung 1 wird der Vorgang sche- nen und für faire Preise im Gesund- den Krankenkassen und den Versi- matisch dargestellt. Ein Arzneimittel- heitswesen. Die Arzneimittelindustrie cherten wert ist. hersteller bringt ein neues Medika- war natürlich nicht begeistert, Auch hier besteht die Gefahr, dass ment auf den Markt und setzt den obwohl gerade die international auf- die an der Diskussion beteiligten Herstellerpreis zunächst frei fest. gestellten Konzerne mit Preisfestset- Berufsverbände von den verschiede- Beim Gemeinsamen Bundesausschuss zungsbehörden Erfahrung haben nen Parteien für die jeweilige Inte- muss ein Dossier über die Nutzenbe- dürften, sind doch in nahezu allen ressenslage missbraucht werden. Ärzte Zeitung: Frau Dr. Klakow- Ärzte Zeitung: Wie wäre denn eine wertung eingereicht werden. Dieser Industrienationen die Preise für Arz- Denkt man an das Arzneimittelbudget Franck, seit vielen Jahren steht das regelmäßige Aktualisierung der GOÄ Ausschuss kann sich des Instituts für neimittel staatlich reguliert. Es wurde und will die Arzneimittelkosten ins- Thema Novelle der GOÄ auf der Agen- vorstellbar? Qualität und Wirtschaftlichkeit im befürchtet, dass es zu empfindlichen gesamt reduzieren, neigt man eher da. Ist das noch eine spannende Auf- Klakow-Franck: Die GOÄ muss eine Gesundheitswesen (IQWiG) bedienen Einschränkungen der Arzneimittel- der Position der Krankenkassen zu. gabe für Sie – oder ein Schrecken Rechtsverordnung bleiben. Aber wir und diesem einen Prüfungsauftrag versorgung in Deutschland kommen Ist man ein Anhänger einer individu- ohne Ende? könnten uns ein Gremium der Selbst- erteilen, was regelhaft geschieht. könnte, weil unter Umständen wegen ell gestalteten Arzneimittelversorgung Klakow-Franck: (lacht) Nein, die verwaltung mit Vertretern der Beihil- Anhand des Gutachtens führt der des schwierigen Genehmigungsver- mit viel Therapiefreiheit, wird man GOÄ-Novelle ist kein Schrecken für fe, der privaten Krankenversicherun- Gemeinsame Bundesausschuss eine fahrens ein neues Medikament bei auf Niedrigpreise keinen Wert legen mich, und ich habe auch noch kein gen und der Bundesärztekammer Sisyphos-Syndrom entwickelt. Die unter Beteiligung des BMG vorstellen, Ärzteschaft hat jetzt die Chance, die etwa wie seinerzeit der Zentrale Kon- GOÄ vernünftig zu reformieren. sultationsausschuss für Gebührenord- Das sind wir den Ärzten, aber auch nungsfragen. den Patienten schuldig. Natürlich Das neue Gremium, das man als pri- wird nicht alles 100-prozentig so vatärztlichen Bewertungsausschuss umzusetzen sein, wie wir uns das bezeichnen könnte, hätte die Aufgabe, vorstellen. Aber sobald die GOZ im Jahresrhythmus Aktualisierungs- (die Gebührenordnung für Zahnärzte, vorschläge für die GOÄ zu erarbeiten. Anm. d. Red.) in Kraft ist, wird damit Dort könnten also innovative Leistun- auch der Startschuss für die Beratun- gen verhandelt werden, aber auch gen im Bundesgesundheitsministeri- notwendige Anpassungen auf der Kos- um fallen müssen. tenseite. Ärzte Zeitung: Die Einigkeit der Ärzte Eine Schiedsstelle müsste dafür sor- scheint nach dem Brandbrief der gen, dass die Entscheidungen in kur- Internisten und einem klärenden zer Frist getroffen werden. Die Gespräch wieder hergestellt. Wie Beschlüsse würden dann dem BMG sehen Sie die Initiative der Berufsver- vorgelegt, das dann das Gebührenver- bände im Nachhinein? zeichnis der GOÄ entsprechend anzu- Klakow-Franck: Politisch ziehen wir passen hätte. an einem Strang. Über einzelne Ärzte Zeitung: Von Seiten der PKV Details wird es immer wieder unter- wird offenbar ein anderes Modell IQWiG Prüfung und Bewertung kann Prüfungsauftrag erteilen erstellt Gutachten Gemeins. Anhörung BundesDossier Hersteller ein ausschuss Experten NutzenMarktbewertung einführung (Veröffentl.) Hersteller reicht Gemeins. Bundesausschuss Nutzenbewertung Beschluss kein Zusatznutzen HerstellerPreis (freifestgelegt) Hersteller/ Zusatzkeine GKVnutzen Spitzen- Einigung verband Preisverhandlung nicht festbetragsfähig Festbetrag Höchstbetrag für GKVErstattung Schiedsstelle Rabatt KostenNutzenBewertung Schiedsspruch Einigung IQWiG nicht akzeptiert Beschluss gilt rückwirkend (frei festgelegt) Rabatt gilt bis Abschluss des Verfahrens auf HerstellerPreis Markteinführung 3 Monate 6 Monate 12 Monate 15 Monate Abb. 1 Das Verfahren zur Nutzenbewertung und Preisverhandlungen nach dem AMNOG (Quelle: Bundesministerium für Gesundheit; modifiziert). Die Zahnärzte haben sie schon: eine neue Gebührenordnung. Nun sind die Ärzte an der Reihe – Ausgang ungewiss. Welche Vorstellungen die Bundesärztekammer hat, verrät die stellvertretende Hauptgeschäftsführerin Dr. Regina Klakow-Franck in einem Interview, das zunächst in der Ärzte Zeitung erschienen ist. schiedliche Auffassungen geben, das favorisiert... lässt sich gar nicht vermeiden – und Klakow-Franck: Vorschläge, stattdes- das ist auch kein Problem. Allerdings sen ein Institut – ähnlich wie das hätte ich mir gewünscht, dass die ein Institut des Bewertungsausschusses in oder andere Formulierung eines der GKV – einzurichten, halten wir Nutzenbewertung durch. Dabei hat uns von Anfang an nicht angeboten und die Position der Industrie stär- Berufsverbandes etwas differenzierter nicht für gut: Wir sehen die „Institu- der Gesetzgeber eine Frist von sechs wird. ken. ausgefallen wäre. Aber das liegt hinter tokratie“ im Gesundheitswesen insge- uns, wir schauen jetzt nach vorne. samt kritisch. Ärzte Zeitung: Wie begründet war Bis das Institut errichtet und arbeits- Monaten festgelegt. Stellt sich nach Meinung des Gemeinsamen Bundes- Erste Erfahrungen Langfristige Folgen noch unklar ausschusses heraus, dass es sich nicht Die ersten Erfahrungen zeigen, dass In diesem verminten Gelände kann die Befürchtung des BDI, dass die GOÄ fähig ist, zieht außerdem viel Zeit ins um eine echte Innovation handelt die Konflikte erst im Institut für Qua- man als Berufsverband nur mit gro- zu einem abgewandelten EBM werden Land, und die Chance auf die Novellie- sondern um ein Präparat ohne lität und Wirtschaftlichkeit im ßer Umsicht agieren. Bedeutsam wird könnte? rung der GOÄ ist vertan. Außerdem Zusatznutzen, wird das neu einge- Gesundheitswesen auftreten, weil es das AMNOG aber dann für Ärzte und Klakow-Franck: Es ging ja vor allem kostet so ein Institut auch Geld – das führte Medikament einer Festbetrags- hier um die Bewertung von Studien Patienten, wenn aus Preisgründen um zwei Elemente, um den Gebühren- letztlich aus den Honoraren der Ärzte gruppe mit fester GKV-Erstattung geht, damit die Weichen für eine tatsächliche Innovationen in Deutsch- rahmen, also die unterschiedlichen bezahlt werden müsste. zugeordnet. Bewertung des Zusatznutzen im land nicht auf den Markt gebracht Steigerungssätze für ärztliche Leistun- Ärzte Zeitung: Wie sind die Berufs- Bestätigt sich der Zusatznutzen, Gemeinsamen Bundesausschuss werden, die eventuell eine echte Ver- gen, und darum, ob die Analogbewer- verbände und Fachgesellschaften in beginnen nach sechs Monaten Preis- gestellt werden. Wenn ein als Innova- besserung der Versorgung für unsere tungen abgeschafft werden. Ich weiß den Prozess der Entwicklung der verhandlungen zwischen dem Her- tion gedachtes Arzneimittel wegen Patienten bedeuten würden. nicht, woher die Irritation kam, denn neuen GOÄ eingebunden? steller und dem Spitzenverband Bund negativer Bewertung in der Festbe- Zurzeit sind die langfristigen Folgen beides steht für uns nicht zur Diskus- Klakow-Franck: Wir haben einen der Krankenkassen. Dafür stehen wie- tragsgruppe verschwindet, ist dies für dieses Gesetzes noch überhaupt nicht sion: Wir brauchen den Gebührenrah- Bottom-up-Ansatz gewählt. Das heißt, derum sechs Monate zur Verfügung, den Arzneimittelhersteller mit Sicher- absehbar. Berufsverbände sollten sich men als Ermessensspielraum. die Berufsverbände waren von Anfang um einen Rabatt auszuhandeln. heit ein herber Verlust. in der fachlichen und wirtschaftlichen Eine sehr aufwendige Behandlung an intensiv eingebunden in die Erstel- Kommt es zu keiner Einigung, ist nach Bei den Beratungen werden auch die Diskussion nicht instrumentalisieren muss zu einem höheren Preis in Rech- lung eines neuen Leistungskataloges. weiteren drei Monaten eine Schieds- Kassenärztliche Bundesvereinigung lassen, gleichgültig ob von Kranken- nung gestellt werden können, als eine Es gab viele Feedback-Schleifen, amtsverhandlung zu schließen. Der und die zuständigen Fach- und kassen oder von Arzneimittelherstel- weniger aufwendige. Eine freiberufli- immer wieder konnten auch neue dort festgelegte Rabatt gilt auch rück- Berufsverbände mit einbezogen, die lern. che Gebührenordnung wie die GOÄ ist Leistungen nachgereicht werden. wirkend. über eine detaillierte Kenntnis von ohne einen Ermessensspielraum für Natürlich sind wir am Ende des Pro- In ferner Zukunft wird das Institut für Studiendesign und von Prinzipien der den individuellen Behandlungsvertrag zesses nicht mit jedem Detail Qualität und Wirtschaftlichkeit im evidenzbasierten Medizin verfügen nicht denkbar. deckungsgleich mit allen Verbänden, Gesundheitswesen zusätzlich noch sollten, wenn sie dort ernsthaft mit- Und ohne Analogziffern bekommen wir müssen ja auch einen Interessen- eine Kosten-Nutzen-Bewertung vor- reden wollen. Man wird verhindern Sie keine innovativen Leistungen ausgleich zwischen den Verbänden nehmen. Für diese gibt es aber keine müssen, in der Diskussion von der mehr in die privatärztliche Versor- vornehmen, so weit es geht. Am Ende Zeitvorgabe. einen oder anderen Seite missbraucht gung, es sei denn, es gäbe eine regel- des Abstimmungsprozesses steht eine zu werden. mäßige automatische Anpassung der vom Vorstand der Bundesärztekam- Der zweite Knackpunkt ist die Preis- GOÄ – die haben wir bislang aber mer beschlossene Beratungsgrund- findung. Hier laufen bereits die ersten nicht. lage. Die sollte innerärztlich dann HFS Berufspolitik Nr. 3 • März 2012 5 nicht mehr zur Diskussion stehen che nach dem Motto „Früher habe ich auf der Abrechnung stehen, das ist Klakow-Franck: Das hängt am müssen. für Leistung x soundso viel bekom- ganz klar unser Ziel. Deshalb haben wenigsten von der Bundesärztekam- Das Interview wurde am 23. November Ärzte Zeitung: Wie weit sind Sie mit men und heute nur noch soviel“ grei- wir dort, wo es sich anbot, Teilleis- mer ab. In Zusammenarbeit mit den in der Ärzte Zeitung veröffentlicht. der Bewertung des neu erarbeiteten fen zu kurz. tungen, die zwingend zusammenge- Berufsverbänden und Fachgesellschaf- Leistungskataloges? Ärzte Zeitung: Viele Ärzte ärgern sich hören, in einer komplexen Ziffer ten hat die Bundesärztekammer ihre Genehmigung der Ärzte Zeitung, Klakow-Franck: Anfang des kom- über komplexe Ausschlussbestim- gebündelt. Hausaufgaben gemacht. Verlagsgruppe Springer Medizin menden Jahres werden wir einen wei- mungen und schwer interpretierbare Ärzte Zeitung: Der Einigungsdruck Wenn sich die verschiedenen Beteilig- terentwickelten Bewertungsvorschlag Legendentexte. Steht eine Vereinfa- für PKV und für die Ärzte ist hoch, ten im Vorfeld einigen können und als Grundlage für die Beratungen fer- chung der GOÄ auch auf Ihrer Agen- denn niemand weiß, wer die Bundes- die Vorarbeiten der Bundesärztekam- tig haben. Grundlage ist die betriebs- da? regierung in der nächsten Legislatur- mer als Ausgangsbasis nehmen, dann wirtschaftliche Bewertung jeder ein- Klakow-Franck: Wir werden zwar periode stellen wird. Können sich die könnte man es vor der Bundestags- zelnen Leistung. rund 800 Leistungen mehr in der Ärzte Anfang 2013 auf eine neue GOÄ wahl schaffen. Die einzelnen Kostenfaktoren wie der neuen GOÄ haben als bisher. Aber pro freuen? kalkulatorische Arztlohn, der Perso- Fall sollen am Ende weniger Ziffern nalbedarf, die Kosten für die technische Ausstattung etc. ergeben den Preis für eine Leistung, mit dem wir dann in die Verhandlungen gehen. Ärzte Zeitung: Wie haben Sie diese Daten ermittelt? Klakow-Franck: Bei den Operationen greifen wir auf eine eigene umfangreiche Erhebung zurück, bei den konservativen Leistungen stützen wir uns auf verschiedene Datenquellen und konsentierte Expertenmeinungen. Insgesamt haben wir zusammen mit einem erfahrenen Projektpartner spezifisch für die GOÄ Kostenstrukturanalysen gefahren und neue Funktionskostenstellen entwickelt. Ärzte Zeitung: Welche Erwartungen haben Sie zum Punktwert nach der Novellierung der GOÄ? Die Zahnärzte sind ja schwer enttäuscht, dass es für sie auch nach 20 Jahren nicht einmal einen Inflationsausgleich gibt. Klakow-Franck: Ich kann tatsächlich nur schwer nachvollziehen, warum es in der GOZ, die strukturkonservativ novelliert worden ist, nicht wenigstens eine kleine Punktwertanhebung gibt. Das hätte bei den Zahnärzten Vertrauen geschaffen. Jetzt ist von außen überhaupt nicht erkennbar, ob eine Anpassung an die Kostenentwicklung überhaupt stattgefunden hat. Bei der GOÄ sieht es etwas anders aus, da wir ja mit einem neuen betriebswirtschaftlichen Kalkulationsmodell in die Verhandlungen gehen. Es geht um völlig neue, sogenannte „robuste“ Einfachsätze, ausgedrückt in Euro – ob diese am Ende in Punktzahlen und Punktwerte umgewandelt werden, ist eher eine technische Frage. Ärzte Zeitung: Die PKV hat im vergangenen Jahr vorgeschlagen, bei technischen Leistungen keinen Steigerungssatz zuzulassen, bei ärztlichen Leistungen aber schon. Was halten Sie von dem Modell? Klakow-Franck: Wenn das Honorar aufgesplittet wird, kann man am Ende leichter einen Teil des Honorars wegnehmen. Das wollen wir nicht. Unsere Berechnungen basieren auf Vollkosten-Kalkulationen. Wir gehen mit einem Gesamtpreis je Leistung in die Verhandlungen. Ärzte Zeitung: Bei manchen Ärzten geht die Sorge um, dass die Neuberechnungen im Laborkapitel zu hohen Einkommensverlusten führen werden. Ist diese Sorge berechtigt? Klakow-Franck: Man muss sich die finanziellen Auswirkungen einer neuen GOÄ immer über das gesamte Leistungsspektrum der Arztgruppe anschauen. Punkt-zu-Punkt-Verglei- Die Fragen stellte Hauke Gerlof. Nachdruck mit freundlicher 6 Berufspolitik Nr. 3 • März 2012 Änderung der Approbationsordnung des BDI erfüllt, die seitens des Präsi- Maßnahmen zur Förderung der täten zunächst 10 Prozent der Studie- Aus für das Hammerexamen diums und Vorstands immer wieder Allgemeinmedizin renden ein PJ-Platz in der Allgemein- den politischen Entscheidungsträgern Abschließend werden zahlreiche Maß- medizin anzubieten haben. Nach einer nahegelegt wurde. nahmen zur Stärkung der Allgemein- Übergangsfrist soll diese Quote auf Das Bundesgesundheitsministerium hat eine Änderung der Approbationsordnung für Ärzte veranlasst, die nach der Kenntnisnahme durch das Bundeskabinett derzeit dem Bundesrat zur Zustimmung vorliegt. Die Änderung der Approbationsordnung ist im Kontext des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes zu sehen und soll dazu dienen, mehr Nachwuchs im Bereich der Humanmedizin zu gewinnen und die Medizinstudenten gezielter zu fördern. Die Krankenhäuser erhalten die Mög- medizin getroffen. Ziel ist es, der All- 20 Prozent angehoben werden. lichkeit, frühzeitig geeignetes Perso- gemeinmedizin bereits in der ärztli- Inwiefern vor allem die Förderung der nal an sich zu binden, indem der Kreis chen Ausbildung mehr Gewicht zu Allgemeinmedizin dazu beitragen der Krankenhäuser, an denen das verleihen, wodurch mehr Ärzte für wird, vermehrt Studierende bezie- Praktische Jahr absolviert werden eine anschließende Weiterbildung in hungsweise Assistenzärzte für dieses kann, ausgedehnt wird. Hierdurch soll der Allgemeinmedizin und zur späte- Fach zu interessieren, bleibt abzuwar- eine ausgewogene regionale Vertei- ren Niederlassung als Hausarzt ten. Grundsätzlich muss jedoch noch lung der angehenden Ärzte erreicht gewonnen werden sollen. Hierzu zählt einmal betont werden, dass der BDI Der bisherige schriftliche Teil des dass sich die angehenden Ärztinnen werden. unter anderem, dass das Blockprakti- durch seine zahlreichen Gespräche im zweiten Abschnitts der ärztlichen und Ärzte im Praktischen Jahr voll auf Im Hinblick auf die Vereinbarkeit von kum in der Allgemeinmedizin mit BMG mit dazu beitragen konnte, das Prüfung wird vor das Praktische Jahr die ärztliche Tätigkeit fokussieren Familie und Beruf ist es fortan mög- einer Dauer von zwei Wochen ver- „Hammerexamen“ zu entschärfen. verlegt, um das Staatsexamen am können, ohne sich gleichzeitig auf die lich, das Praktische Jahr auch in Teil- bindlich vorgeschrieben wird sowie Dipl.-Betrw. Tilo Radau Ende des Studiums zu entzerren. schriftliche Prüfungen vorbereiten zu zeit zu absolvieren. für das Wahltertial im PJ die Vorgabe Geschäftsführer des BDI Hierdurch soll sichergestellt werden, müssen. Somit wurde eine Forderung aufgenommen wird, dass die Universi- Regionalisierung der Honorarverteilung (Forts. von S. 1) Qualitätsoffensive Koloskopie Segen oder Fluch? Man sieht nur das, was man kennt Dies dürfte sich jetzt nach der neuen wieder rückgängig gemacht werden Gesetzgebung mit Regionalisierung könnte. der Honorarverteilung wieder ändern. Auf ausdrücklichen Wunsch „Koloskopie verhindert Dickdarmkrebs.“ So oder so ähnlich wird diese Methode vielerorts propagiert. Dies erweckt den Eindruck, dass das simple Durchführen einer solchen endoskopischen Untersuchung unabhängig von der personellen und apparativen Qualifikation eine segensbringende Maßnahme ist. Dies kann sicher nicht uneingeschränkt so behauptet werden. Die Koloskopie wird nur dann die angestrebten Ziele – Verminderung der Neuerkrankungen an Darmkrebs und Verbesserung der Prognose im Krankheitsfall – erreichen, wenn die Methode mit hoher Qualität angeboten wird. Regionaler Verteilungskampf der Kassenärztlichen Vereinigung, vor Mitnichten: Das Geld wird natürlich allem der Regionen, wird die Hono- nicht mehr neu verteilt. Ergo dürfen rarverteilung wieder regionalisiert diese KVen die inzwischen knappen und allein in die Hände der KV gelegt. Mittel auch noch in eigener Regie ver- Mit den Kassen muss wieder nur das walten – ohne dass man den Ärger Benehmen hergestellt werden. auf die Kassenärztliche Bundesvereinigung abschieben kann. Der Vertei- Hoffnung auf mehr Honorar lungskampf bei knappen Ressourcen Was trieb die Länder-KVen nach den wird regional voll entbrennen. noch nicht so lange zurückliegenden Man kann nur hoffen, dass die Fehler Die Koloskopie, eine über mehr als 30 gesetzlich Krankenversicherte aufge- Erfahrungen der Länder-Ausschusse, der Vergangenheit nicht wiederholt Jahre in den Händen endoskopieren- nommen. In den Jahren danach wur- die Honorarverteilung wieder für sich werden und man die Chance wahr- der Internisten gereifte Methode, hat den > 4.000.000 Anspruchsberechtig- zu reklamieren? Durch die Zentrali- nimmt, regional zu besseren Lösun- zweifelsohne das Potenzial, risikoarm te im Regelfall in entsprechend einge- sierung musste eine bundesweite gen als seither zu kommen. Dazu Karzinome in frühen Stadien zu ent- richteten gastroenterologischen Fach- Gesamtvergütung auf die einzelnen gehört viel Umsicht, aber auch medi- decken und damit ihre Prognose praxen untersucht und ggf. behandelt. KVen verteilt werden. Dies hatte zinischer Sachverstand in den Ver- nachhaltig zu verbessern, Karzinom- Die wissenschaftliche Begleitung einen empfindlichen West-Ost-Aus- handlungen. Reine Rechenkünste bei vorstufen zu detektieren, die im glei- erlaubt heute die Feststellung, dass gleich zur Folge. Nur durch den der Verteilung des Honorars dürften chen Arbeitsgang entfernt werden diese Methode in Deutschland mit Anstieg des Honorars für die ambu- für die Zukunft nicht mehr reichen. und somit der Karzinomentstehung extrem hohen Erfolgsraten (Anteil der lante Versorgung insgesamt konnte Noch eine Bitte: Die Vertreterver- Vorschub leisten, sowie durch die hohen Koloskopien) und sehr niedri- der Ärger begrenzt werden. Es gab sammlung der Kassenärztlichen Bun- Kombination von Makroskopie und gen Komplikationsraten durchgeführt zahlreiche Gewinner, echte Verlierer desvereinigung darf unter diesen Histologie wertvolle Hilfe in der Dif- wird. Darüber hinaus weisen die epi- waren selten. neuen gesetzlichen Voraussetzungen ferenzialdiagnose und damit auch der demiologischen Trends bereits jetzt KVen, die dabei Honorarverluste ver- nicht zu einer Art Länderausschuss Differenzialtherapie von darmbezoge- auf einen erheblichen präventiven kraften mussten, forderten die erneu- mutieren. nen Beschwerden zu leisten. Effekt im Hinblick auf das kolorektale te Regionalisierung, wohl vor allem in HFS Bereits 2002 wurde die Koloskopie – Karzinom hin, wenngleich die Lauf- der Hoffnung, dass dadurch die seinerzeit begründet durch Analogie- zeit noch recht kurz und die Inan- Umverteilung im West-Ost-Ausgleich schlüsse und aufgrund jahrelanger spruchnahme sicher verbesserungsfä- intensiver Informations- und Öffent- hig ist. lichkeitsarbeit durch verschiedenste Voraussetzungen für die Ausführung Institutionen wie z.B. der Stiftung (und Abrechnung) der Koloskopie in LebensBlicke und der Felix Burda Stif- diesem Segment der Gesundheitsvor- tung – in das Vorsorgeprogramm für sorge sind hohe Qualitätsstandards in Kommentar Module für Untersuchungstechniken ohne Fachkompetenz? Zurzeit wird in der Bundesärztekammer eine Neuordnung der Weiterbildungsordnung diskutiert, die unter dem Begriff „Modulare Weiterbildung“ firmiert. Es besteht die Befürchtung, dass technische Leistungen wie die Koloskopie als Modul auch für andere Fächer angeboten werden. Der BDI ist der Auffassung, dass technische Leistungen nur bei umfassender Kenntnis der untersuchten Krankheitsbilder bewertbar sind. Insofern muss bei einer Neuordnung der Weiterbildungsordnung darauf geachtet werden, dass die Kernkompetenz des Faches Innere Medizin nicht ausgehöhlt wird. Prof. Labenz, der stellvertretende Vorsitzende der Sektionen und Bild: MEV Arbeitsgemeinschaften im BDI, stellt in diesm Artikel die derzeitige Situation der Koloskopie dar. Insbesondere das Sprichwort „Man sieht auch nur das, was man kennt“ sollte der Bundesärztekammer zu denken geben. HFS Berufspolitik Nr. 3 • März 2012 7 personeller und apparativer Sicht, die skopie und anderer (alternativer) wird in der WBO für Gastroenterolo- gehalten werden. Hinzu kommen ent- schen auch Eingang in die europäi- ihren Niederschlag richtigerweise in bildgebender Verfahren, um aktuelle gen entsprechend theoretisch und sprechende Anforderungen an die schen Empfehlungen für die Vorsorge- einer Qualitätssicherungsvereinba- Entwicklungen in das eigene Handeln praktisch Rechnung getragen Räumlichkeiten (Größe, Funktionali- koloskopie gefunden. Es gilt nun, rung fanden (§ 135 Abs. 2 SGB V). zu inkorporieren und den Stellenwert („Erwerb von Kenntnissen, Erfahrun- tät), die Aufbereitung der Geräte und diese erreichte Qualität zu sichern Die Koloskopie ist ein Paradebeispiel alternativer Methoden richtig ein- gen und Fertigkeiten in …“). In der Hygienestandards. und – falls möglich – weiter zu ver- dafür, wie durch stringente Anforde- schätzen zu können. Literatur finden sich klare Indizien, rungen an die Prozessqualität positive Das Sprichwort „Man sieht nur das, dass auch die nicht endoskopische Effekte der Ergebnisqualität erzielt was man kennt“ lässt sich inhaltlich Ausbildung eines Koloskopikers Zusammenfassend lässt sich festhal- Qualitätsvorsprung durch Absenkung werden können. Es ist nun Aufgabe auch auf die Endoskopie übertragen. maßgeblich die globale Qualität einer ten, dass in Deutschland auf der Basis von Anforderungen in der Ausbildung der entsprechenden Gremien, die Es ist eine selbstverständliche Voraus- Koloskopie beeinflusst. der Weiterbildungsordnung Gastroen- (WBO) oder der Minimalstandards Erfahrungen aus diesem Bereich in setzung für jeden Endoskopiker, dass Die Geräteausstattung muss zeitge- terologie und der Qualitätsvereinba- aufgeweicht bzw. gefährdet würde. entsprechende Richtlinien zur Durch- er die Krankheitsbilder, die er mit der mäß sein, d.h. den aktuellen Standard rung für die Koloskopie ein interna- führung umzusetzen, also: Wer darf Endoskopie entdecken oder ausschlie- widerspiegeln. Darüber hinaus müs- tional hoher Qualitätsstandard der wie wen koloskopieren? ßen möchte, auch fachlich kennt und sen zeitgemäße Geräte zur endoskopi- Koloskopie erzielt wurde. Die deut- inhaltlich beherrscht. Diesem Aspekt schen Therapie von z.B. Polypen vor- schen Qualitätskriterien haben inzwi- Anforderungen an den Untersucher Der Untersucher (Endoskopiker) muss einerseits durch entsprechende Weiterbildung unter Beweis gestellt haben, dass er über die technischen Fertigkeiten verfügt, eine Koloskopie erfolgreich (Coecumintubationsrate > 95%) und komplikationsarm (Vergleich mit entsprechenden Benchmarks) durchzuführen und dabei auch pathologische Befunde sicher zu identifizieren (Adenomdektionsrate im Bereich der Literaturdaten). Es ist grundsätzlich schwierig, allein aus einer Anzahl „x“ durchgeführter Untersuchungen auf die Qualität der Durchführung zu schließen. Anhaltspunkte liefern hier aber die Weiterbildungsordnungen (WBO) für Gastroenterologen, also der Profession, die diese Methode in erster Linie durchführt. Im Bereich der Ärztekammer Westfalen-Lippe sind im dreijährigen Weiterbildungsabschnitt 300 Untersuchungen vorgeschrieben. Eine weitere Voraussetzung ist auch, dass Polypen mit den heute zur Verfügung stehenden Methoden dem wissenschaftlichen Standard entsprechend mit den verschiedenen Instrumentarien vollständig und komplikationsarm (Vergleich mit entsprechenden Benchmarks) entfernt werden können. Notwendigerweise schließt dieser operative Aspekt ein, dass man auch die damit verbundenen Komplikationen erkennen und beherrschen kann. Die Ärztekammer WestfalenLippe schreibt in der WBO für Gastroenterologen vor, dass 50 Polypektomien durchzuführen seien. Dies ist sicher eine sehr niedrige Anzahl, da bei einer Komplikationswahrscheinlichkeit von ca. 1% aus statistischen Gründen der Auszubildende 0-1 Komplikation erlebt. Es muss deshalb zwangsläufig eine Zusatzausbildung in der Beherrschung von Komplikationen durch endoskopische Operationen gefordert werden. Dies ist bei Gastroenterologen dadurch gewährleistet, dass sie in ihrer Endoskopieausbildung Maßnahmen der Blutstillung erlernen müssen. Die Qualifikationsanforderungen für zugelassene Endoskopiker in nach Onkozert zertifizierten Darmzentren sehen vor, dass sie pro Jahr mindestens 200 Koloskopien und 50 Polypektomien durchführen. Hierdurch wächst natürlich auch die Erfahrung in der sicheren Erkennung und Beherrschung von Komplikationen. Eine weitere Voraussetzung an den Untersucher ist eine stetige Fort- und Weiterbildung im Bereich der Endo- bessern. Es wäre medizinisch völlig Qualität sichern und verbessern unbegründet und fatal, wenn dieser Prof. Dr. med. Joachim Labenz Literatur zum Artikel beim Verfasser. 8 Berufspolitik Nr. 3 • März 2012 Der BDI aktuell Fragebogen Was liegt Ihnen in der Berufspolitik 10 Fragen an ... Dr. Wolf Andreas Fach am meisten am Herzen? In den letzten Jahren und Jahrzehnten wurde die Unabhängigkeit der ärztlichen Entscheidungen strukturell und finanziell zunehmend eingeschränkt im Interesse eines einseitigen kostenorien- Wann ist ein Arzt ein guter Arzt? kenkassen und Ökonomie der Kliniken. Das Interesse an der Medizin wurde Hohe Empathie für den Patienten, Der ärztliche Sachverstand muss in durch die Teilnahme am Rettungs- hartnäckiges Hinterfragen der eigenen diesen Feldern wieder besser zur dienst geweckt und durch Nachtdienste medizinischen Strategie, gesellschaft- Geltung kommen. Die zunehmende im Krankenhaus verstärkt. Plötzlich liches Engagement, z. B. auch in der Verknappung der Ressource Arzt könn- waren die Wirtschaftswissenschaften Berufspolitik. te hier hilfreich sein. Bild: Agaplesion tierten „Durchgriffs“ von Politik, KranWarum haben Sie Medizin studiert? Dr. Wolf Andreas Fach studierte in Kiel und Frankfurt Medizin und schloss daran eine Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie sowie Spezielle Internistische Intensivmedizin in Hanau, Frankfurt und Bad Nauheim an. Von 1986 bis 1995 war er Oberarzt der Medizinischen Klinik I des Stadtkrankenhauses Hanau. Seit 1995 ist er am Cardioangiologischen Centrum Bethanien CCB in Frankfurt am Main tätig. Seit 1984 ist Dr. Fach Delegierter in der Delegiertenversammlung der Landesärztekammer Hessen und seit 1996 Vorsitzender der Bezirksärztekammer Frankfurt. Dr. Fach ist Vorsitzender des Landesverbands Hessen des Berufsverbands Deutscher Internisten. kein Thema mehr. Was gefällt Ihnen am deutschen Haben Sie ärztliche und berufs- Warum sind Sie Internist geworden? Gesundheitswesen? politische Vorbilder? freut es mich, dass das BDI-Team in Wohin reisen Sie in den Urlaub? Intellektuelle Herausforderung der diffe- Ausreichende bis gute Versorgung für Im klinischen Bereich meinen ärztli- Hessen den Hessischen Internistentag Die Familie führt mich immer wieder renzierten internistischen Diagnostik alle Mitbürgerinnen und Mitbürger. chen Lehrer Prof. Dr. med. Hans-Jürgen wieder zu einem Treffpunkt für die nach Belgien und Spanien, die Enkelinnen nach Frankfurt und London. Becker als glänzenden Diagnostiker Fortbildung und in Zukunft auch für zunehmenden „invasiven“ Möglichkeiten Worin sehen Sie die größten und patientenorientierten Arzt und die berufspolitische Diskussion macht. wie Schrittmacher, Herzkatheter, Endo- Probleme im deutschen Gesundheits- späteren Vorsitzenden der Deutschen skopien, Intensivmedizin etc. Damit wesen? Herzstiftung. Berufspolitisch schätze Was bewegt Sie außerhalb Ihres Gut, dass es das gibt. Deutlich politi- extrem abwechslungsreiches Arbeitsfeld. Verlogenheit von Politik und Kranken- ich die Zusammenarbeit mit vielen Berufes am meisten? scher als in den früheren Jahren. Not- kassen über die realen Einschränkun- engagierten und profilierten Kollegin- Mein Rennrad. Und auch die Familie. wendiges Bindeglied und Diskussions- gen des Gesundheitswesens, Stichwort nen und Kollegen in den Kammern, der forum für jeden, der berufspolitisch Rationierung und Priorisierung. KV und besonders im BDI. Besonders engagiert ist. und Therapie in Kombination mit Darmkrebsmonat März 2012 Das besondere Augenmerk gilt den Männern Der Darmkrebs ist für Männer und Frauen zusammen das häufigste metastasierende Tumorleiden. Die derzeitige Neuerkrankungsrate liegt bei ca. 73.000 pro Jahr; knapp 26.000 Menschen sterben an dieser Erkrankung. Die Prognose hat sich in den letzten Jahren dank großer Fortschritte in Diagnostik, Therapie und Nachsorge erheblich verbessert. Dennoch bleibt trotz eines weit verbreiteten opportunistischen Darmkrebs-Screening mittels FOBT seit 1977, modifiziert durch die Einführung der Koloskopie 2002 sowie einer umfangreichen S3-Leitlinie zum kolorektalen Karzinom, vieles zu wünschen übrig. Was halten Sie von BDI aktuell? ren, würde den aktuellen Erkenntnis- in die Vorsorge (Beratungsgespräch, ger regelmäßigen Check-ups aufruft. sen Rechnung tragen und wäre daher Stuhlteste) auf 45 Jahre gesenkt und Eingebunden in einen solchen Check- ein Gebot der Stunde. den Männern mit 50 Jahren zum ers- up sollte vor allem für Männer ab 45 ten Mal die Koloskopie angeboten die Darmkrebsvorsorge sein. Der Che- werden sollte. Es geht ferner ein Auf- mie-Gigant BASF-SE hat vorbildlich senken ruf an die Frauen und Partnerinnen gezeigt, was man mit einer solchen Wir müssen leider immer wieder der Männer im entsprechenden Alter, Vorsorge erreichen kann, wie es die feststellen, dass unser Gesundheits- sie zu motivieren, sich an ihnen ein Corporate Identity des Unternehmens system fast ausschließlich ein Repara- Beispiel zu nehmen und die Vorsorge stärkt, wie es die soziale Verantwor- turbetrieb ist. Für Prävention ist in intensiver wahrzunehmen. tung für die Mitarbeiter unterstreicht diesem System max. 1–5 % der Ausga- Politisch wird der relativ niedrigen und wie sogar Kosten damit einge- ben der gesetzlichen Krankenkassen Teilnahmequote am Screening spart werden können (Webendörfer Altersgrenze für Koloskopie vorgesehen. Ein Präventionsge- dadurch Rechnung getragen, dass sich im Nationalen setz ist bisher an vielen, Krebsplan eine nicht nur parlamen- Arbeitsgruppe zur tarischen Hürden Weiterentwick- gescheitert. So lung der et al. Dtsch Med Wochenschr 2004). Der BDI und die Stiftung LebensBlicke haben darüber hinaus auch zusammen mit der Felix Burda Stiftung und der Techniker Krankenkasse ein Gemeinschaftsprojekt zum hereditä- Dazu gehört, dass intensive Informati- und dazu ein Grußwort zur Verfügung müssen Akti- on und Aufklärung noch nicht in dem gestellt. vitäten für Darmkrebs- ren Darmkrebs entwickelt. Das Pro- das so wich- früherken- gramm „Familien vor Darmkrebs tige Anliegen nung auf die schützen“ zielt darauf ab, diese erwünschten Umfang dazu beigetragen haben, die Teilnahmerate deutlich Risikogruppen nicht außer Acht zu steigern. Sie liegt für die Vorsorge- lassen! der Präventi- Einführung besonders betroffene Population koloskopie derzeit über einen Zeit- Unabhängig davon dürfen natürlich on immer eines organi- nach den neuesten Erkenntnissen raum von 10 Jahren bei 20,1 % der auch die Risikogruppen nicht außer wieder von anspruchsberechtigten Frauen und Acht gelassen werden, erfordern doch Vereinen, Ver- 18,3 % der der Männer (Altenhofen et auch sie ganz besondere Aufmerk- bänden und Stif- al., 2011). Zum anderen verdichten samkeit. Dazu gehören Menschen mit tungen ausgehen, sich in den letzten Jahren Mitteilun- familiärer Darmkrebsbelastung wie auch in diesem Jahr gen in der nationalen und internatio- (ca. 25% der Darmkrebspatienten!!), im Darmkrebsmonat März. Die nalen Literatur darüber, dass es offen- bei denen das Erkrankungsrisiko Kampagne mit dem Ziel, ein besonde- dass mit einem so gearteten Einla- Ich rufe alle Internistinnen und Inter- sichtlich geschlechtsspezifische ebenfalls deutlich vorverlagert ist. So res Augenmerk auf die Männervorsor- dungsverfahren analog zu dem zur nisten sowie alle Leser des BDI aktuell Unterschiede für den Beginn der erkranken z.B. Verwandte I. Grades ge zu richten, resultiert auch aus der Brustkrebsuntersuchung die Teilnah- auf, gerade im Darmkrebsmonat März Erkrankung zwischen Männern und von Darmkrebspatienten im Durch- Tatsache, dass bei der Männergesund- merate zumindest verdoppelt werden das Thema „Darmkrebsfrüherken- Frauen gibt. Vor allem nach Studien in schnitt 10 Jahre früher als die Nor- heit bisher vor allem die Prostata im kann. Ein Modellprojekt im Saarland, nung“ nicht nur bei ihren Patienten, Polen (Regula et al., NEJM 2006) malbevölkerung. Auch der hereditäre Vordergrund steht, das kolorektale das wahrscheinlich noch in diesem sondern auch in ihrem Umfeld anzu- sowie aus Österreich (Ferlitsch et al., Darmkrebs, die familiäre Polyposis Karzinom aber weit hinten steht und Jahr beginnt, wird die logistischen sprechen und auf die Möglichkeiten JAMA 2011), aber auch in Deutsch- coli und das Lynch-Syndrom (HNPCC), auch bei den „Männerärzten“ eher Voraussetzungen dafür klären, was der Früherkennung hinzuweisen, land (Kolligs et al., PLoS ONE 2011) ist verdienen immer wieder die ganze weniger Beachtung findet. Es ist nicht zur bundesweiten Übertragung eines damit weiter zur Enttabuisierung des ganz offensichtlich davon auszugehen, Aufmerksamkeit, stellen sie doch die zu übersehen, dass nach den bisheri- solchen Einladungsverfahrens erfor- Problems und entscheidend dazu bei- dass Männer früher und intensiver Betroffenen vor ganz außerordentli- gen Daten Männer ca. 10 Jahre früher derlich ist. zutragen, Menschen Leid zu ersparen. am kolorektalen Karzinom erkranken. che Herausforderungen. Sie sollten als Frauen am Darmkrebs erkranken. Deshalb haben sich BDI und Stiftung vorzugsweise zusammen mit Spezia- Bevor weitere Studien dieses Faktum LebensBlicke für den diesjährigen listen betreut werden. Für die Risiko- erhärten, sollte eine Initiative zur Dif- Darmkrebs Darmkrebsmonat 2012 das wichtige gruppen gilt in besonderem Maße, ferenzierung der bisher gültigen und Zu der diesjährigen Kampagne gehört Ziel gesetzt, ein besonderes Augen- dass der Schlüssel zur Erkennung in akzeptierten Vorsorgestrategie star- auch der Aufruf, die betriebliche Vor- merk auf die Darmkrebsfrüherken- der exakten Familienanamnese liegt. ten. Die Kampagne soll dazu beitra- sorge voranzutreiben. Klein-, Mittel- Vorstandsvorsitzender der Stiftung nung bei Männern zu richten. Die Einen solchen Erhebungsbogen in gen, das Bewusstsein der Kostenträger und Großbetriebe haben in Deutsch- LebensBlicke Schirmherrschaft für die Aktionen der einem frühzeitigen Lebensabschnitt und der Entscheider im Gesundheits- land eine in der Regel gut organisierte Stiftung LebensBlicke hat der Bundes- (z.B. Check-up mit 35) in die gesetzli- wesen dafür zu schärfen, dass die arbeitsmedizinische Versorgung, die gesundheitsminister übernommen che Krankenversicherung einzufüh- Altersgrenze für Männer zum Einstieg ihre Mitarbeiter zu mehr oder weni- sierten Einladungsverfahrens verständigt hat (Riemann et al. Z Gastroenterol 2011). Bisherige Recherchen ergeben, von geschulten Ärzten zu diagnostizieren, zu behandeln und nach zu verfolgen; es erfreut sich zunehmender Akzeptanz (gebührenfreie ServiceNummer innerhalb Deutschlands: 0800 – 285 00 85). Denn die Devise der Stiftung LebensProjekt des BDI zum hereditären Blicke ist unverändert: Vermeiden statt leiden! Prof. Dr. J. F. Riemann Mitglied im Vorstand des BDI e.V. Berufspolitik 6. Internistischer Fortbildungstag Niedersachsen Nach der Begrüßung durch den Ehrenvorsitzenden und Fortbildungsbeauftragten Dr. Kirsten würdigten der BDIPräsident, Dr. Wesiack, als Vertretung der dieses Mal leider verhinderten ÄKN-Präsidentin, Dr. Wenker, der Therapie mit Antikoagulantien Vorsicht bei zahnärztlicher Behandlung Die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde hat zum Thema zahnärztliche Behandlung bei Patienten mit Antikoagulantientherapie umfangreich Stellung genommen. Die Zahl der Patienten, die im weitesten Sinne mit Antikoagulantien behandelt werden, wird immer größer. Dies ist auf die zunehmende Zahl von Eingriffen an Herzkranzgefäßen mit Stent-Implantation einerseits, aber auch mit der konsequenten Umsetzung der Antikoagulantientherapie bei dem sehr häufigen Vorhofflimmern verursacht. Die Zahnärzte weisen darauf hin, dass bei 5 von 567 Patienten, bei denen eine medikamentöse Antikoagulantientherapie zur Durchführung der zahnärztlichen Eingriffe unterbrochen wurde, Emboliekomplikationen aufgetreten sind. Davon hatten vier einen tödlichen Ausgang. Bei einem weiteren Patienten war es zu schweren Thrombosen gekommen. Im Vergleich dazu traten bei 2.400 zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen auch bei Serienextraktionen und Alveolarplastiken an 950 Patienten und Antikoagulantientherapie nur in 12 Fällen Nachblutungen auf, die durch lokale Maßnahmen nicht beherrschbar waren. Hier mussten durch systemische Maßnahmen die Nachblutungen gestoppt werden, ohne dass es dabei zu schwerwiegenden Folgeschäden kam. Für das chirurgische Vorgehen werden zahlreiche Vorschläge gemacht, um Blutungskomplikationen unter Antikoagulantientherapie zu vermeiden. Die Zahnärzte sehen in einer Unterbrechung der Antikoagulation vor zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen keine eindeutige Evidenz, sondern halten dies für ein zusätzliches unnötiges und lebensbedrohliches Risiko. HFS 9 seine Klinik in das Generalthema der Traditionell war der gesundheits- und sischen internistischen Fortbildung „Nieren- und Hochdruck-Erkrankun- berufspolitische Programmpunkt fortzusetzen. Als Termin für das gen“ ein, während die Mitarbeiter sei- unserem BDI-Präsidenten, Dr. Wesi- nächste Jahr darf ich Ihnen deshalb nes Hauses sich mit den häufig unter- ack, vorbehalten. Neben dem gerade in schon heute Samstag, den 19. Januar schätzten Krankheitsbildern, mit Kraft getretenen Versorgungsstruktur- 2013, am selben Ort, nennen, wobei Eiweiß-Ausscheidungen im Urin, der gesetz widmete er sich besonders der bereits die „Geriatrie“ als Generalthe- problembehafteten medizinischen Bedarfsplanung, der Weiterbildungs- ma festgelegt wurde. Dabei geht es ÄKN-Vizepräsident und Ehrenmitglied Versorgung Nierentransplantierter ordnung und der Versorgungskompe- auch um die Einordnung dieser Dis- des BDI, Dr. Voigt, und der Vorsitzende und aktuellen Therapieschemata bei tenz der Internisten ohne Schwer- ziplin in die Weiterbildungsordnung des BDI-Landesverbandes Niedersach- Hochdruckerkrankungen befassten. punkt. mit u.a. ihrer Kompetenz im Rahmen sen, Dr. Schmidt, mit ihren Grußwor- Neben innovativen Aspekten erwiesen Die jeweiligen Nachfragen und Diskus- der Weiterbildung. ten diese Veranstaltung. sich auch hier bei bekannten medizi- sionsbeiträge der Teilnehmer signali- Der Wissenschaftliche Leiter und nischen Sachverhalten deren Beurtei- sierten deren deutliches Interesse an Chefarzt der Medizinischen Hochschu- lung und Prioritätsbewertung als pra- den Themen und ermutigen uns als le Hannover, Prof. Haller, führte für xisrelevant für die ärztliche Tätigkeit. Veranstalter, diese Art der niedersäch- Eine Traditionsveranstaltung für die Internisten Zu Beginn dieser Fortbildungsreihe herrschte im Vorstand des BDI-Landesverbandes Niedersachsen die Skepsis vor, ob das angestrebte Projekt eine Zukunft haben würde. Die Sorge war unbegründet: Am 14. Januar diesen Jahres fand der 6. Internistische Fortbildungstag Niedersachsen statt, der wie seine Vorgänger die Akzeptanz unserer internistischen Kolleginnen und Kollegen, aber auch einiger Allgemeinmediziner gefunden hat. Nr. 3 • März 2012 Dr. Wolf-Dieter Kirsten Ehrenvorsitzender und Fortbildungsbeauftragter BDI LV Niedersachsen 10 Bücher Nr. 3 • März 2012 In 24 Kapiteln sowie einem umfang- Fallstricke werden mit Hilfe des schnell deutlich, dass die Ausdehnung reichen Anhang versuchen die Auto- Schriftbildes hervorgehoben. auf die einzelnen Therapiemaßnah- ren, das umfangreiche Gebiet der Erfreulich ist, dass sich das Buch auch men den Rahmen des Buches spren- internistischen Intensivmedizin pra- mit den Bereichen Transport von inten- gen würde. Ergänzend zu den xisorientiert und evidence based dar- sivpflichtigen Patienten sowie Rehabili- Abhandlungen der Leitsymptome fol- zustellen. Das Buch beginnt mit einem tationsmaßnahmen beschäftigt; The- gen im Anhang noch einige häufiger allgemeinen Teil, in dem die Autoren men, die sonst eher vergessen oder verwendete Tests wie beispielsweise die sogenannten Basics wie typische kaum erwähnt werden. die Glasgow Coma Scale. Arbeitstechniken, das Monitoring von Als Zielgruppe für dieses Buch wer- Intensivpatienten sowie Beatmungs- den Ärzte auf Intensivstationen vor Ein Zurechtfinden im Buch ist leicht techniken und Analgosedierung erläu- der Facharztprüfung oder in der Wei- möglich. Zeichnungen, Tabellen und tern. Zudem finden Themen wie terbildung zum Intensivmediziner Kästen veranschaulichen wesentliche Ernährungstherapie, Transfusionsme- genannt. Und für diese ist es hervor- Aspekte einzelner Symptome und dizin oder auch rechtliche Grundlagen ragend geeignet, wenn sie mit der machen deutlich, dass Medizin zu Erwähnung. Der deutlich umfangrei- stichwortartigen Schilderung und der kompliziert ist, um alles in immer chere Abschnitt 2 beschäftigt sich mit Darstellung in zwei Spalten pro Seite wiederkehrende, exakt gleiche Sche- den unterschiedlichen intensivmedi- zurechtkommen. Junge und unerfah- Guido Michels, Matthias Kochanek Repetitorium Internistische Intensivmedizin Springer Verlag 2011, 2. Aufl., 682 S., 44,95 € zinischen Krankheitsbildern der inter- rene Kollegen werden sich vermutlich nistischen Teildisziplinen. Daneben schwerer tun, die komplexen Krank- sind aber auch Intoxikationen, der heitsbilder der internistischen Inten- Transplantationsmedizin und neuro- sivmedizin anhand dieses Repetitori- logischen Krankheitsbildern jeweils ums zu erfassen. Praktisches Kochbuch für die Intensivmedizin eigene Kapitel gewidmet. Als Nachschlagewerk und praktisches Fazit: Das Buch Repetitorium internis- mata zu pressen. Philippe Furger, Mireille Schaufelberger Algorithmen quick für den Hausarzt Georg Thieme Verlag KG 2011, 220 S., 50 Abb., 49,99 € Ein bisschen enttäuschend zeigt sich Wertvoller Wanderführer bigen Cover erwartet man – wie bei beim ersten Aufschlagen die sehr wenig farbige Innengestaltung. Nach einem durchaus ansprechenden farBüchern des Thieme Verlags häufig zu finden – zumindest eine farbige Leitstruktur durch das Buch. Auf der Die jeweiligen Krankheitsbilder sind tische Intensivmedizin ist hervorra- stets ähnlich dargestellt, was es dem gend geeignet, um sich auf die Prüfung „Kommentierte Flussdiagramme für anderen Seite bietet sich so die Mög- Leser leichter macht, gesuchte Infor- zum Internisten und Intensivmediziner den Praxisalltag in Allgemeinmedizin lichkeit, selbst eventuell notwendige mationen rasch zu finden. Eine fast vorzubereiten. Dem auf einer Intensiv- und Innerer Medizin zur Abklärung farbige Markierungen anzubringen, durchgängig stichwortartige Darstel- station tätigen Kollegen dient es als und Differenzialdiagnostik“ – passen- ohne die schon recht vollen Diagram- Kochbuch bezeichnet Professor Dr. lung tut ihr Übriges, um ein zügiges ausführliche und aktuelle Praxisanlei- der und kürzer könnte ein Untertitel me zu überladen. M. Hallek, Direktor der Klinik für Auffinden und das schnelle Beantwor- tung in dem enorm umfangreichen den Buchinhalt gar nicht erläutern. Die Spiralbindung des Buches ermög- Innere Medizin der Universität Köln, ten von Fragen zu ermöglichen. Zahl- Gebiet der Intensivmedizin. Denn welcher Patient bringt schon licht ein entspanntes Arbeiten. Aller- das Repetitorium Internistische Inten- reiche Tabellen und Algorithmen seine fertige Diagnose direkt mit zum dings ist das Buch als Kitteltaschen- sivmedizin, das nun in der zweiten gestatten es zudem, umfangreiche Arzt? Wie ein Wanderführer bietet buch in diesem Format nur sehr Auflage erschienen ist. Im Vergleich Themen knapp darzustellen. Inhalt- das vorliegende Werk Wegbeschrei- bedingt geeignet. zur ersten Auflage um mehr als 130 lich sucht man vergebens nach ver- bungen von häufigen Leitsymptomen Wenn man sich vorher mit dem Buch Seiten erweitert, soll es als praxis- gessenen Themen, allerdings scheint hin zur Diagnose, wobei es sich, wie nicht näher befasst hat, scheint es mir orientiertes Kompendium für den die eine oder andere Darstellung zu die Autoren in der Einleitung erläu- für die tägliche Arbeit mit ihrem nicht klinischen Alltag und zur Vorberei- ausführlich oder eventuell sogar über- tern, nur um Vorschläge und nicht unerheblichen Zeitdruck nur bedingt tung auf die Prüfung Intensivmedizin flüssig. Aus Sicht der Autoren beson- um endgültige Richtlinien handelt, geeignet. Es bietet jedoch die Möglich- dienen. ders wichtige Informationen oder denn bekanntlich führen ja viele keit, das weitere diagnostische Vorge- Wege nach Rom. hen bei einzelnen Patienten im Verlauf Als typisches Nachschlagewerk wer- zu planen und eignet sich mit Sicher- Martin Dilger, Wolfgang Maurer, Gabriele Schneider-Lüder, Axel von Bierbrauer Gastroskopie-Trainings-DVD Videos, Tipps und Tricks Georg Thieme Verlag KG 2011, 49,95 € Kai Michael Schmidt-Borko Kai Michael SchmidtBorko ist Assistenzarzt in der Abteilung Innere Medizin am Bundeswehrzentralkrankenhaus in Koblenz. den die behandelten Leitsymptome heit auch zur Vorbereitung der münd- nien der Fachgesellschaften, Praxis- den Text mit teilweise ergänzenden wie Anämie, Demenz oder Diarrhoe lichen Prüfung des Staatsexamens kursen und Training nicht ersetzen. diagnostischen und therapeutischen in alphabetischer Reihenfolge abge- sowie der Facharztprüfung. Mit Getestet wurde die DVD mit Win- Tipps, welcher leider ohne Sprach- handelt. Zunächst wird die Klinik 49,99 € rangiert das Buch bei den dows XP Home Edition Version 2002, ausgabe auskommt. jedes Symptoms nach einer kurzen Fachbüchern eher im unteren Service Pack 3, Windows Internet Inhaltlich werden in insgesamt Definition und ggf. Darstellung der Bereich, für Studenten ist es jedoch Explorer 8. Eine Internetverbindung 110 Filmen (unterteilt in Ösophagus, bekannten Normwerte in kurzen nur bedingt erschwinglich. Allerdings ist für den Betrieb nicht notwendig. Magen und Duodenum) nicht nur Stichwörtern dargestellt. Im rechtfertigt die Informationsfülle den Die DVD wird mit dem FlyingAnt häufige Standardbefunde wie Soor, Anschluss folgt das Herzstück des Preis durchaus. CD Web Server betrieben. Der Datei Refluxösophagitis, Ösophaguskarzi- Buches – Flussdiagramme, in denen Flyingant.exe muss eventuell die Aus- nom, Bolusobstruktion, Gastritis, mittels kurzer prägnanter Fragen Fazit: Ein als Prüfungsvorbereitung führung vom jeweiligen Virenschutz- Ulcus ventriculi, Magenkarzinom und einer von vielen Wegen durch den und zur Schulung des differenzial- programm erlaubt werden. Zum Ulcus duodeni und Duodenaldiverti- Dschungel der Differenzialdiagnosen diagnostischen Vorgehens durchaus Abspielen der Videos wird der Adobe kel demonstriert, sondern auch eher gezeichnet wird. Je nach Leitsymptom geeignetes Nachschlagewerk für Flashplayer Version 10 benötigt. Die- seltene Diagnosen wie z.B. tracheo- folgen weitere Informationen, teilwei- Anfänger, aber auch für erfahrenere ser kann für alle gängigen Betriebs- bronchiale Fistel, buried bumper oder se auch speziell zu einigen differen- Kollegen geeignet. Ein Reisebegleiter systeme auch von der DVD aus instal- Hämobilie und Morbus whipple zialdiagnostisch denkbaren Krank- auf dem Weg mit dem Patienten von liert werden. gezeigt. Die begleitenden Texte rei- heitsbildern. Durch sogenannte „Red den Beschwerden hin zur Diagnose chen von kurzen Beschreibungen bis Flags“ wird der Leser auf eventuell und Therapie. Klar strukturiert und übersichtlich hin zu teilweise stichwortartigen lebensbedrohliche Situationen hinge- öffnet sich im Browserfenster die Erläuterungen. wiesen, die ein sofortiges Handeln Dr. med Sonja Lira erfordern. Auf die Therapie der ein- Startseite mit den Unterpunkten: Einführung, Ösophagus, Magen und Fazit: Als Ergänzung zu einer syste- zelnen Krankheitsbilder wird nur in Duodenum. Über diese gelangt man matischen Einarbeitung in die Gastro- Ausnahmefällen, und dann nur in 110 Filme aus dem Intestinum in ein Auswahlfenster, in dem die skopie kann die DVD eingesetzt wer- sehr wenigen Stichworten, eingegan- namentlich gekennzeichneten Filme den, ist jedoch zu diesem Preis einem gen, sodass spätestens in diesem auszuwählen sind. Alternativ kann Lehrbuch und Atlas nicht vorzuzie- Zusammenhang auf weitere Literatur man sich auch über eine Suchfunk- hen. verwiesen werden muss. Hält man Die Gastroskopie gilt als Einstiegsun- tion die Filme auflisten lassen, in tersuchung in die Endoskopie. Dank denen der gesuchte Begriff vor- moderner Videotechnologie sind die kommt. Die Steuerung gelingt intui- Zeiten, in denen man bei oftmals ein- tiv, wobei es beim Browsen durch geschränkter Sicht am Teaching die die DVD selten vorkommt, dass der ersten Untersuchungen verfolgen Browser beim Vor- und Zurückkli- musste, vorbei. Wie die Herausgeber cken die Darstellung ändert. Neben selbst betonen, kann und will die dem bewegten Bild wird durch eine DVD eine systematische Einarbeitung einfache Animation die jeweilige in die Ösophago-Gastro-Duodenosko- Gerätelage im Intestinum angezeigt. pie mithilfe von Lehrbüchern, Leitli- Zu jedem Film gibt es einen erklären- Ingo Wolff sich die Menge der vermittelten Informationen vor Augen, wird jedoch Ingo Wolff ist Facharzt für Innere Medizin/Gastroenterologie im Marien-Hospital Euskirchen. Dr. med. Sonja Lira ist als Weiterbildungsassistentin im Bereich Innere Medizin/Allgemeinmedizin im 4. Weiterbildungsjahr im Klinikum am Plattenwald, Bad Friedrichshall, tätig. Medizin Nr. 3 • März 2012 11 Kasuistik Histoplasmose: Eine seltene opportunistische Infektion bei HIV-Infektion Schwere Infektionen sind bei Personen mit einer Immuninkompetenz keine Seltenheit und nehmen häufig einen schweren, lebensbedrohlichen Verlauf. In den westlichen Industrieländern sind opportunistische Infektionen bei schwerer Immundefizienz allerdings deutlich seltener geworden. Dies spiegelt die verbesserte Therapie und Infektprophylaxe beispielsweise bei einer HIV-Infektion wider. Noch vor 20 Jahren war die Inzidenz von Erkrankungen durch das Cytomegalievirus (CMV) und das Mycobacterium avium/intracellulare bei HIV etwa zehnfach höher [3]. Bei weniger als 50 CD4-Zellen/μl einen Auslandsaufenthalt in Serbien Sonographisch und im CT-Abdomen steigt die Gefahr einer CMV-Retinitis vor 4 Jahren erinnern. In den letzten fiel eine ausgeprägte Hepatospleno- oder einer atypischen Mykobakterio- 3 Jahren hielt er sich nicht im Ausland megalie mit mesenterialer Lymphade- se. Raritäten sind Infektionskrankhei- auf. nopathie auf. Für eine Punktion lagen Abb. 1 CT-Thorax mit kleinstnodulären Infiltrationen (s. Pfeil). die Lymphome allerdings sehr ten, die durch Mikrosporidien und disseminierte Mykosen wie beispiels- Körperlicher Untersuchungsbefund ungünstig, sodass eine CT-gesteuerte weise Histoplasmose und Kryptokok- Die körperliche Untersuchung ergab Punktion nicht möglich war. Unter kose verursacht werden. Eine Arbeit folgende Punkte: reduzierter Allge- der Annahme eines Lymphoms wurde über Histoplasmose in Europa [2] mein- und Ernährungszustand, Kör- zweimalig das Knochenmark punk- berichtet über 46 Histoplasmose-Fälle pergröße 185 cm, Gewicht 64 kg, tiert. Hier zeigten sich jedoch ledig- (pulmonal und disseminiert) in Blutdruck 105/70 mmHg, Herzfre- lich reaktive Veränderungen im Rah- Deutschland zwischen 1995 und quenz 100 Schläge/min, Körpertem- men der HIV-Erkrankung im Sinne 1999. In Europa wurden im gleichen peratur 38,4 °C im Ohr, Pulmo frei, einer HIV-Myelopathie. Eine Gastro- Zeitraum 118 Fälle berichtet. Bis auf Herztöne rein und rhythmisch sowie skopie bei ausgeprägter Inappetenz acht Betroffene hatten sich alle ande- keine peripheren Ödeme. und fortschreitendem Gewichtsverlust zeigte einen makroskopisch unauffäl- ren zuvor in einem Endemiegebiet aufgehalten. Gemäß der aktuell gülti- Die weitere körperliche Untersuchung ligen Befund. Eine Sprue und ein Mor- gen CDC/WHO-Klassifikation zählen war unauffällig, insbesondere waren bus Whipple wurden histologisch von den seltenen opportunistischen keine vergrößerten Lymphknoten ausgeschlossen. Infektionskrankheiten nur drei zu den tastbar. Das Abdomen war nicht AIDS-definierenden Erkrankungen, druckschmerzhaft, das Nierenlager Eine umfangreiche serologische nämlich Histoplasmose, Isosporiasis beidseits nicht klopfschmerzhaft. Abklärung (Legionellen, Pneumocystis und Kokzidioidomykose. Haut und Schleimhaut waren unauf- jiroveci, Chlamydia trachomatis, In der Literatur gibt es Einzelfallbe- fällig. Influenza, Cytomegalievirus, EpsteinBarr-Virus, Herpes-Simplex-Virus, richte von Patienten mit disseminier- Abb. 2 Bronchoskopie mit kleiner Ulzeration direkt suprakarinal (s. Pfeil). ter Histoplasmose in Deutschland. Klinisch-chemische und bildgebende Varizella-Zoster-Virus, Humanes-Her- Diese Patienten hielten sich jedoch Untersuchungen pes-Virus 8, Parvovirus B19, Toxoplas- vor der Feststellung der Histoplasmo- Im Labor zeigte sich initial eine Pan- mose, Histoplasmose, Kryptospori- se in einem entsprechenden Ende- zytopenie (Leukozyten 2,6 G/l, Hämo- dien, säurefeste Stäbchen, Hepatitis miegebiet auf [1, 6]. Mittels Leber- globin 84 g/l, Thrombozyten 95 G/l). A,B,C, Candida albicans) zeigte bis auf Therapie und Verlauf wir zusätzlich eine antibiotische The- biopsie gelang die Diagnosesicherung Die HIV-Viruslast wurde mit 364 000 einen positiven IgA-Titer für Chlamy- Nach dem Vorliegen der ersten Befun- rapie mit Ethambutol, Rifampicin und in der Regel erst postmortal [2]. Kopien/ml bestimmt. Das Verhältnis dia pneumoniae (1,9; Norm < 1,1; de begannen wir aufgrund der massiv Clarithromycin durch. Zur Prophylaxe T4/T8 betrug 0,03 bei einer absoluten IgG 3,2) keinen wegweisenden verminderten T-Helferzahl mit einer einer Pneumocystis-jiroveci-Infektion Wir berichten von einem jungen T-Helferzellzahl von 13/μl (3 % Lym- Befund. Insbesondere gab es keinen antiretroviralen Therapie bestehend erfolgte eine Cotrimoxazol-Gabe. Mann mit zunächst unklarer Infekti- phozyten). Das Procalcitonin lag bei Anhalt für eine atypische Mykobakte- aus Lopinavir/Ritonavir (Kaletra®) und Unter dieser Therapie verschlechterte onserkrankung bei HIV-Infektion und 0,4 ng/ml und die Blutsenkungsge- riose. Sämtliche Kulturen (Blut, BAL, Tenofovir/Emtricitabin (Truvada®) sich der Zustand des Patienten wei- von nicht unerheblichen diagnosti- schwindigkeit (1. Stunde) > 100. Magensaft, Knochenmark) wiesen nach vorangegangener Resistenzprü- ter; es kam zu einem progredienten ebenfalls nicht auf den Erreger hin. schen Schwierigkeiten. fung. Unter der Annahme einer atypi- Gewichtsverlust bis auf 56,8 kg und Der Röntgen-Thorax ergab einen schen Mykobakteriose und einer posi- zu einem rezidivierenden Fieber bis Kasuistik unauffälligen Befund. Im ergänzend tiven Chlamydien-Serologie führten 40 °C. Laborchemisch stiegen die ▼ durchgeführten CT-Thorax zeigten Anamnese sich bei einem vermuteten pulmona- Ein 19-jähriger Mann mit bekannter len Fokus kleinstnoduläre Infiltrate HIV-Infektion durch eine vertikale (Abb. 1). Hier wurde der Verdacht auf Transmission wurde aufgrund rezidi- eine atypische Mykobakteriose oder vierender Fieberschübe bis 40 °C, die eine Tuberkulose geäußert. Zum seit 2 Wochen bestanden, stationär Keimnachweis wurde eine Broncho- aufgenommen. Zusätzlich machten skopie mit bronchoalveolärer Lavage sich Abgeschlagenheit, Müdigkeit, (BAL) durchgeführt. Neben einer dif- Nachtschweiß, ein Gewichtsverlust fus geröteten Schleimhaut zeigten von 4 kg in 4 Wochen und Inappe- sich im rechten Hauptbronchus, tenz bemerkbar. Klinisch ergab sich suprakarinal und subglottisch kleine bei Fehlen von Husten, Dyspnoe, Dys- weißliche Plaques (Abb. 2). Auf eine urie und Diarrhöen kein Anhalt auf Biopsie wurde aufgrund einer sehr einen Infektfokus. vulnerablen Schleimhaut und der vorliegenden Panzytopenie verzichtet. In Der Patient erhielt bis 8 Monate vor der gewonnenen Lavageflüssigkeit Krankenhausaufnahme eine antire- konnte kein Erregernachweis geführt trovirale Therapie mit Lopinavir/ werden. Das ergänzend durchgeführte Ritonavir (Kaletra®) und Lamivudin/ transösophageale Echokardiogramm Zidovudin (Combivir®). Die Eltern ergab bei normal großem linkem stammen beide aus Serbien. Die Mut- Ventrikel eine gute linksventrikuläre ter ist vor einigen Jahren an AIDS Pumpfunktion mit 58 %. Es lag kein gestorben. Der Patient konnte sich an Hinweis auf eine Endokarditis vor. 167 x 100 12 Medizin Nr. 3 • März 2012 Die Therapie mit Clarithromycin (250 mg 1 – 0 – 1) wurde als Prophylaxe gegen atypische Mykobakterien fortgeführt. Die Prophylaxe der Pneumocystis jiroveci mit TrimethoprimSulfamethoxazol war bei noch vorliegender Panzytopenie unterbrochen. Nach der Entlassung des Patienten gelang die Anzucht von Histoplasma capsulatum auch in der Blutkultur. Diskussion ▼ Der Erreger der Histoplasmose ist Histoplasma capsulatum, ein obligat pathogener, dimorpher Pilz. Er liegt in der parasitären Phase als Hefeform und saprophytär als Myzelform mit Abb. 3 CT-Abdomen mit ausgeprägter Hepatosplenomegalie (Kissing-Phänomen; s. Pfeile). inhalationsfähigen, infektiösen Koni- Abb. 4 Leberhistologie (PAS-Färbung). dien vor. Die früher verwendete Einteilung in Histoplasma capsulatum Werte des C-reaktiven Proteins (CrP) Diagnose lautete somit Fieber bei dis- variante (var.) capsulatum, H.c. var. und die der Transaminasen, die Pan- seminierter Histoplasmose bei einer duboisii und H.c. var. farciminosum zytopenie schritt voran. Die absolute HIV-Infektion. Die Histoplasmose ist aufgrund neuer phylogenetischer T-Helferzellzahl lag zu diesem Zeit- muss in diesem Kontext als AIDS- Untersuchungen nicht mehr haltbar punkt bei 7/μl. definierende Erkrankung verstanden [11]. Gleichwohl wird in der Literatur werden. eine „Afrikavariante“ (H.c. var. duboisii) beschrieben, die eine besondere Bei nach wie vor unklarem Infektfokus wurde bei bildmorphologisch Der Patient wurde entsprechend Affinität zu Hautinfektionen und Kno- progredienter Hepatosplenomegalie den vorliegenden Empfehlungen [7] cheninfektionen zeigt. Zu den Ende- und nunmehr einem Kissing-Phäno- mit liposomalem Amphotericin B miegebieten zählen insbesondere die men (Abb. 3) eine Leberbiopsie durch- (3 mg/kgKG/Tag, intravenös) behan- USA (mittlerer Westen), Zentral- und geführt. In der Periodic-Acid-Schiff- delt und nach 14 Tagen auf orales Südamerika, die Karibik, Afrika, Indo- Färbung (PAS-Färbung) wurde bereits Itraconazol umgestellt. Unter dieser nesien, Australien und vereinzelt Süd- eine Histoplasmose (Abb. 4) vermutet, Therapie kam es zu einer deutlichen europa (Italien) [2]. In Deutschland ist die anschließend in der spezifischeren Besserung mit rückläufigem Fieber die Histoplasmose eine Rarität. Eine Grocott-Gomori-Färbung (Abb. 5) mit und fallenden Entzündungsparame- besonders hohe Erregerdichte findet dem Nachweis zahlreicher Grocott- tern. Im Verlauf normalisierten sich sich im Erdreich bei Hühnerställen, positiver Sprosszellen bestätigt wer- die Transaminasen. Bei der Entlassung Fledermaushöhlen und in der Nähe den konnte. Hinweise auf eine Infil- des Patienten betrug die absolute von verrottenden Bäumen. Importier- tration durch ein malignes Lymphom T-Helferzahl unter hochaktiver anti- te Infektionen durch Menschen mit fanden sich nicht. Die endgültige retroviraler Therapie (HAART) 28/μl. einer Immunkompetenz werden vor- Abb. 5 Leberhistologie (Grocott-Gomori-Silberfärbung) mit Nachweis von Sprosszellen. wiegend nach Besuchen von Fledermaushöhlen beschrieben [10, 11]. Impressum BDI aktuell wird vom Berufsverband Deutscher Internisten (BDI) e.V. herausgegeben und erscheint im Georg Thieme Verlag KG. Die Zeitung erscheint monatlich mit Doppelnummer im August/ September. BDI-Mitglieder erhalten BDI aktuell im Rahmen ihres BDI-Mitgliedsbeitrags. Berufsverband Deutscher Internisten (BDI) e.V. • www.BDI.de • Schöne Aussicht 5, 65193 Wiesbaden • Tel.: 0611/181 33-0 • Fax: 0611/181 33-50 • E-Mail: [email protected] • Präsident: Dr. med. Wolfgang Wesiack • Geschäftsführer: Tilo Radau Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York • www.thieme.de • Rüdigerstr. 14, 70469 Stuttgart • Tel.: 0711/8931-0, Fax: 0711/8931-235 • E-Mail: [email protected] Redaktion: Chefredakteur: Dr. med. Hans-Friedrich Spies (HFS), V.i.S.d.P • Redaktion (Mantelteil): Dr. med. Stefanie Conrads (SC) • Layout-Entwurf (Mantelteil): Michael Zimmermann • Layoutentwurf und Redaktion (Kongresse & Services) sowie Herstellung und Layout: Andrea Hartmann • Druck: Vogel Druck und Medienservice GmbH, Leibnizstraße 5, 97204 Höchberg Weitere Mitarbeiter und Autoren dieser Ausgabe: Klaus Schmidt (KS) sowie die namentlich unter den Artikeln genannten Autorinnen und Autoren Anzeigenverwaltung/-leitung: Manfred Marggraf, pharmedia Anzeigen- und Verlagsservice GmbH, Rüdigerstr. 14, 70469 Stuttgart, Tel.: 0711/8931-464, Fax: 0711/8931-470, E-Mail: [email protected] • Es gilt die Anzeigenpreisliste Nr. 6. Kleinanzeigen schicken Sie bitte an die BDI-Geschäftsstelle (Adresse s.o.) oder an [email protected] Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Heft eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren und der Verlag große Sorgfalt daran verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung der Zeitung entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in dieser Zeitung abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Geschützte Warennamen werden nicht in jedem Fall besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Copyright: Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und Mitglied der Arbeitsgemeinschaft LA-MED Kommunikationsforschung die Einspeicherung und Verarbeitung in elektroniim Gesundheitswesen e. V. schen Systemen. Mitglied der Informationsgemeinschaft zur Feststellung der Verbreitung von Werbeträgern e. V. Eine Übertragung von Mensch zu Lunge. Durch den Abtransport von Bei HIV-Patienten mit einem einge- Mensch wurde bislang nicht beobach- Sporen durch Abwehrzellen erfolgt schränkten Immunstatus – 85–90 % tet. Die Inkubationszeit beträgt anschließend die Streuung über das der Patienten mit Histoplasma capsu- 1–3 Wochen. Lymphsystem. Der Immunstatus der latum haben weniger als 100 T-Hel- betroffenen Patienten und die Infekti- ferzellen/μl – kommt es zu einem Kasuistiken von HIV-Patienten mit onsdosis bestimmen den Verlauf der lebensbedrohlichen Krankheitsbild disseminierter Histoplasmose in Erkrankung. Bei immungesunden Per- mit trockenem Husten, Dyspnoe und Deutschland beziehen sich – soweit sonen zeigt sich meist ein inapparen- Krankheitsgefühl [5, 8]. Wichtige Dif- uns bekannt ist – auf Patienten, die ter Verlauf. Grippeähnliche Symptome ferenzialdiagnosen sind die Miliar- sich in der Zeit vor der Feststellung wie Fieber, Krankheitsgefühl, Husten Tuberkulose und die Pneumocystis- der Histoplasmose in einem Endemie- und ein später Gewichtsverlust sind jiroveci-Infektion. Histoplasma capsu- gebiet aufhielten [1, 6]. Diese Erkran- charakteristisch. Selten zeigt sich ein latum kann im retikuloendothelialen kungen sind bei entsprechendem Erythema nodosum oder ein Erythe- System überleben. Eine Reaktivierung Immunstatus als Reaktivierung zu ma multiforme. Pulmonal werden ist auch nach Jahrzehnten noch mög- verstehen. Bei unserem Patienten war verkalkte Herde (Coin-Lesions) und lich. ein Aufenthalt in einem ausgewiese- vergrößerte Hiluslymphknoten als nen Endemiegebiet nicht eruierbar. Residuen einer durchgemachten His- Die Diagnosesicherung einer dissemi- Nach Rücksprache mit dem Robert toplasmose beschrieben. Retrospektiv nierten Histoplasmose als opportu- Koch-Institut Berlin wäre unser Fall- können die bronchialen Ulzerationen nistische Infektion bei Patienten mit bericht der erste publizierte Fall mit (Abb. 2) als Manifestation der Histo- einer Immunsuppression gelingt häu- einer in Deutschland erworbenen dis- plasmose interpretiert werden. Disse- fig nur schwer und meist nur über die seminierten Histoplasmose. Denkbar minierte, lebensbedrohliche Verläufe Histologie (Nachweis intrazellulär wäre zwar eine Akquirierung der His- wie bei unserem Patienten treten gelegener hefeähnlicher Erreger) oder toplasmose im Rahmen des Serbien- praktisch nur bei einer Immunschwä- die Kultur (BAL, Blut, Knochenmark, Aufenthaltes vor 4 Jahren mit nun- che auf und zeichnen sich durch Biopsie). Der serologische Antikörper- mehr einer Reaktivierung bei einem hohes Fieber, progrediente Panzyto- nachweis ist bei einer Immunschwä- stark kompromittierten Immunstatus. penie und Hepatosplenomegalie aus che schwierig und war auch bei unse- Der von uns beschriebene Fall stellt [8]. Weitere mögliche Manifestatio- rem hier vorgestellten Patienten jedoch eine akut verlaufende Form nen sind Hautinfiltrationen durch negativ. Laborchemisch sind die Lak- einer disseminierten Histoplasmose Histoplasma capsulatum, Endokardi- tat-Dehydrogenase (LDH), die alkali- mit einer nicht klar im Vordergrund tis und Meningitis [12, 14]. Schleim- sche Phosphatase und die Transami- stehenden pulmonalen Manifestation hautulzerationen im gesamten nasen meist stark erhöht. Im Gegen- dar. Magen-Darm-Trakt können eine satz dazu gelingt die Diagnosesiche- Abgrenzung zum Morbus Crohn rung einer akuten oder chronischen Über die Inhalation von Sporen (Koni- schwierig machen [9], insbesondere pulmonalen Histoplasmose über den dien) – selten durch Inokulation von wenn zusätzlich ein Erythema nodo- serologischen Antikörpernachweis infektiösem Material – kommt es zu sum vorliegt. besser als über die Blutkultur oder die einer Entzündungsreaktion in der Histologie [2]. Medizin Die Behandlung der Histoplasmose histoplasmosis in patients with AIDS. erfolgt in leichten Fällen mit Itracona- Ann Intern Med 2002; 137: 105-109 zol 2 – 3 × 200 mg/Tag. Disseminierte Infektionen ohne Beteiligung des zentralen Nervensystems (ZNS) werden mit Itra- bzw. Ketoconazol über meh- 8 Mora DJ, dos Santos CT, Silva-Vergara ML. Disseminated histoplasmosis in AIDS patients in Uberaba, MG Brazil. Mycoses 2008; 51: 136-140 9 Morrison YY, Rathbun RC, Huycke MM. 12 Scheinfeld N. Diffuse ulcerations due to dissemenated histoplasmosis in a patient with HIV. J Drugs Dermatol 2003; 2: 189-191 13 Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB et al. Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplas- rere Monate behandelt. Foudroyante Disseminated histoplasmosis mimicking mosis: 2007 update by the Infectious disseminierte Infektionen werden mit Crohn´s disease in a patient with acqui- Diseases Society of America. Clin Infect Amphotericin B behandelt. Bei einer red immunodeficiency syndrom. Am J Dis 2007; 45: 807-825 ZNS-Beteiligung erfolgt die Therapie Gastroenterol 1994; 89: 1255-1257 mit einer Dosis von 5 mg/kg KG/Tag. Liegt dagegen keine ZNS-Beteiligung vor, wird mit 3 mg/kg KG/Tag behandelt. Nach 14 Tagen kann auf orales 10 Murray JF, Mills J. Pulmonary infectious complications of human immunodeficiency virus infection. Part II. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 1582-1598 11 Neumeister B, Braun R, Kimmig P. 14 Wheat LJ, Musial CE, Jenny-Avital E. plasmosis in the acquired immune deficiency syndrome. Am J Med 1985; 78: Stuttgart: Thieme Verlag; 2009: 721-723 203-210 wird als Sekundärprophylaxe eine Behandlung mit Itraconazol 1 × 200 mg/Tag empfohlen [13]. Analog zu anderen opportunistischen Infektionen kann die Sekundärprophylaxe nach einer Immunrekonstitution beendet werden [4]. Konsequenz für Klinik und Praxis: ▶ Die disseminierte Histoplasmose ist in unseren Breiten eine ungewöhnliche opportunistische Komplikation der HIV-Infektion. ▶ Je schlechter der Immunstatus ist, desto früher sollte eine invasive Diagnostik erfolgen. Die Therapie sollte möglichst frühzeitig beginnen. ▶ Bei Patienten mit einer HIV-Infektion und opportunistischen Infektionen sollte unverzüglich, falls noch nicht geschehen, mit einer hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) begonnen werden. Autorenerklärung: Die Autoren erklären, dass sie keine finanziellen Verbindungen mit einer Firma haben, deren Produkt in dem Artikel erwähnt wird (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt). Literatur 1 Albrecht H, Stellbrink HJ, Petrsen J et al. Disseminierte Histoplasmose bei AIDS. DMW 1994; 119: 657-662 2 Ashbee HR, Evans EGV, Viviani MA et al. Histoplasmosis in Europe: Report on an epidemiological survey from the European Confederation of Medical Mycology Working Group. Medical Mycology 2008; 46: 57-65 3 Brooks TJ, Kaplan JE, Holmes KK et al. HIV associated opportunistic infections – going, going, but not gone: the continued need für prevention and treatment guidelines. Clin Inf Dis 2009; 48: 609611 4 Goldman M, Zackin R, Fichtenbaum CJ et al. Safety of discontinuation of maintance therapy for disseminated histoplasmosis after immunoloic response to antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2004; 38: 1485-1489 5 Gutierrez ME, Canton A, Sosa N et al. Disseminated histoplasmosis in patients with AIDS in panama: a review of 104 cases. Clin Infect Dis 2005; 40: 11991202 6 Huss R, Landolt U, Schär G et al. Disseminierte Histoplasmose als erste Manifestation einer HIV-Infektion. Dtsch Med Wochenschr 1990; 115: 1353-1357 7 Johnson PC, Wheat LJ, Cloud GA et al. Safety and efficacy of liposomal amphotericin B compared with conventional amphotericin B for induction therapy of Korrespondenz K. R. Herrlinger1,3 1Gastroenterologie, Hepatologie und Zentrum für Innere Medizin I, Robert- Endokrinologie, Innere Medizin I, Auerbachstr. 110 Robert-Bosch-Krankenhaus, Stuttgart 2Pathologie, Robert-Bosch-Krankenhaus, 70376 Stuttgart Stuttgart 3Innere Medizin I, Asklepios Klinik Nord Fax: 0711/8101-3793 Dr. med. Markus Escher Bosch-Krankenhaus Telefon: 0711/8101-5893 e-Mail: [email protected] – Heidberg, Hamburg Dis 2005; 40: 844-852 15 Wheat LJ, Slama TG, Zeckel ML. Histo- Mikrobiologische Diagnostik. 2. Auflage. 12 Wochen erfolgen. Anschließend M. Escher1, T. M. Kainikkara1, A. Grabner2, G. Ott2, E. F. Stange1, nervous system histoplasmosis. Clin Inf (zunächst über 3 Tage 200 mg 3 ×/Tag, ein Jahr). Die Akuttherapie sollte über 13 Diagnosis and management of central Itraconazol umgestellt werden dann 200 mg 2×/Tag über mindestens Nr. 3 • März 2012 Der Beitrag ist erstmals erschienen in der DMW (Dtsch Med Wochenschr 2012; 137: 260–264). Alle Rechte vorbehalten. 14 Medizin Nr. 3 • März 2012 Nephrologie – Diabetologie HbA1c-Einstellung nur noch wenig Effekt zeige. Niereninsuffizienz: Effekte der HbA1c-Wert-Einstellung Die Auswirkung von HbA1c-Werten außerhalb der Norm auf kardiovaskuläre Ereignisse ist Fragestellung mehrerer Studien. In diese Studien wurden Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion meist nicht aufgenommen. Die hier vorgestellte kanadische Arbeit untersucht nun, wie sich verschiedene HbA1c-Niveaus bei Patienten mit Niereninsuffizienz im Stadium III und IV auswirken. Arch Intern Med 2011; 171: 1920–1927 Fazit Die Autoren bestätigen das Ergebnis anderer Studien, dass sich auch bei Patienten mit Diabetes und einer Niereninsuffizienz sowohl sehr hohe HbA1c-Werte als auch solche unter 6,5 % ungünstig auf die Prognose auswirken. Wegen der deutlich größeren Auswirkung im Stadium III sei es im Hinblick auf die Progression der Niereninsuffizienz wichtig, frühzeitig auf eine Optimierung des HbA1c-Wertes zu achten. Die retrospektive, populationsbasierte achtungszeit betrug 46 Monate, in der Beobachtungsstudie konnte auf Daten 3665 Patienten starben und 401 dialy- von 23 296 Patienten (> 18 Jahre) mit sepflichtig wurden. Die Mortalität Diabetes mellitus und einer glomeru- zeigte einen U-förmigen Zusammen- In seinem Kommentar zur Studie lären Filtrationsrate (GFR) unter hang mit dem HbA1c-Wert: Lag dieser zitiert D. C. Goff von der Wake Forest 60,0 ml/min/1,73 m2 aus den Jahren unter 6,5 % und über 8 %, stieg das School of Medicine, North Carolina, 2005 und 2006 in der kanadischen Risiko. Der mit erhöhten HbA1c-Wer- die ADVANCE-Studie, die eine größere Provinz Alberta zurückgreifen. Primä- ten verbundene relative Risikoanstieg absolute Risikoreduktion durch Thera- rer Endpunkt war die Gesamtsterb- für eine terminale Niereninsuffizienz pieoptimierung bei schwergradigen lichkeit, weitere kardiovaskuläre war für Patienten mit Niereninsuffi- Niereninsuffizienzen darlegt und Ereignisse, die Verdopplung der Krea- zienz im Stadium III stärker ausge- weist auf Inkonsistenz der aktuellen tinin-Werte und die Entwicklung prägt als im Stadium IV (22 % vs. 3 % kanadischen Arbeit bezüglich der einer terminalen Niereninsuffizienz. und 152 % vs. 13 %; das erste Zahlen- Kreatinin-Verdopplung hin. Aus den Gemäß den HbA1c-Werten erfolgte die paar bezieht sich auf HbA1c-Werte Ergebnissen dieser Studie errechnet Einteilung in drei Gruppen: < 7 %, zwischen 7 % und 9 %, das zweite auf er, dass – anders als von deren Auto- 7–9 % und > 9 %. HbA1c-Werte über 9 %; p < 0,001). Die ren mittels relativer Risiken dargestellt der Effekt einer strikten Diabetes- Der mittlere HbA1c-Wert aller unter- Autoren deuten dies so, dass bei – der absolute Risikoanstieg durch Kontrolle im Stadium IV größer als im suchten Patienten lag bei 6,9 %. 11 % Patienten im Stadium IV möglicher- hohe HbA1c-Werte in der Gruppe mit Stadium III. Arch Intern Med 2011; der Probanden wiesen HbA1c-Werte weise der „point of no return“ schon einer höhergradigen Niereninsuffi- 171: 1927–1928 über 9 % auf. Die mittlere Nachbeob- überschritten sei und eine bessere zienz größer sei. In diesem Licht sei Kommentar zur Studie Bei Patienten mit Diabetes und einer Niereninsuffizienz zeigte sich ein U-förmiger Zusammenhang zwischen dem Mortalitätsrisiko und dem HbA1c-Wert, so das Ergebnis der Studie. Bild: Mittelschwere teils diffuse und noduläre diabetische Glomerulosklerose sowie mittelschwere benigne Nephrosklerose bei einem 71-jährigen Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 und großer Proteinurie bei kompensierter Niereninsuffizienz. (Quelle: Dtsch Med Wochenschr 2002; 127: 1324–1327). Dr. med. Peter Pommer Der Beitrag ist erstmals erschienen in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift (Dtsch Med Wochenschr 2012; 137: 61). Alle Rechte vorbehalten. Pneumologie – Intensivmedizin COPD: KortikoidTherapie verkürzt Beatmungsdauer Fazit Werden COPD-Patienten, die aufgrund einer Exazerbation ihrer Erkrankung beatmet werden müssen, mit systemischen Kortikoiden behandelt, verkürzt sich nicht nur die Dauer der erforderlichen Beatmung, so die Autoren. Bei diesen Patienten sei auch Akute Exazerbationen einer COPD erfordern den Einsatz systemischer Kortikoide. Aus Angst vor Nebenwirkungen wurde eine solche Behandlung bei beatmeten und/oder intensivmedizinisch betreuten Patienten bisher häufig nicht angewendet, weshalb sie auch nicht für entsprechende Studien zur Verfügung standen. J. Alía et al. haben nun die Effektivität und die Sicherheit einer Kortikoid-Behandlung in dieser Patientengruppe untersucht. Arch Intern Med 2011; 171: 1939–1946 eine nachträgliche Intubation signifikant seltener erforderlich. Kommentar zur Studie Am Beispiel der Untersuchung von Alía et al. wird an Patienten mit einer schweren Erkrankung ein Problem klinischer Untersuchungen ersichtlich: Es wird bei Medikamenten, die Für die Placebo-kontrollierte doppel- bation nach mechanischer (Masken-) sich im klinischen Alltag an „norma- blinde Multizenterstudie wurden Beatmung. Die Dauer des Klinikauf- len“ Patienten bewährt haben, auto- zwischen Juli 2005 und Juli 2009 ins- enthaltes und die Mortalität während matisch unterstellt, dass diese Präpa- gesamt 83 von 354 Intensivpatienten der Zeit auf der Intensivstation galten rate in ähnlicher Weise auch bei randomisiert, die wegen einer akuten als sekundäre Endpunkte. Durch die intensivmedizinisch betreuten Patien- COPD-Exazerbation auf der Intensiv- Kortikoid-Behandlung verringerte ten wirken. Viele Intensivpatienten station beatmet werden mussten. Alle sich nicht nur die Dauer der Beat- mit COPD-Exazerbationen erhalten Patienten, die unmittelbar vor der mung signifikant von 4 auf 3 Tage deshalb – trotz (noch) ausstehender Aufnahme in die Klinik systemische (p = 0,04); auch die Zeit, welche die Studiendaten zur Wirksamkeit dieser Kortikoide erhalten hatten, nahmen Patienten auf der Intensivstation ver- Therapie – systemische Kortikoide. nicht teil. Die Patienten erhielten ent- bringen mussten, reduzierte sich von Alía et al. konnten weitaus weniger weder 0,5 mg/kg Methylprednisolon 7 auf 6 Tage (p = 0,09). Außerdem Patienten für ihre Studie rekrutieren (zunächst 3 Tage lang alle 6 Stunden, mussten die beatmeten Patienten sig- als ursprünglich geplant, da eine sol- dann 3 Tage lang alle 12 Stunden und nifikant seltener zur Beatmung nach- che Vorbehandlung Ausschluss-Krite- danach 3 Tage lang alle 24 Stunden) träglich intubiert werden. Ein Nach- rium für die Studienteilnahme war. oder Placebo. Primäre Endpunkte teil der Kortikoid-Behandlung war das Arch Intern Med 2011; 171: 1946– waren die Dauer der Beatmung (ohne im Vergleich zur Placebo-Gruppe dop- 1947 Intubation), die Aufenthaltsdauer auf pelt so hohe Risiko einer behand- der Intensivstation sowie die Not- lungsbedürftigen Hyperglykämie. wendigkeit einer nachträglichen Intu- Dr. med. Barbara Weitz Durch eine Kortikoid-Behandlung verringerte sich bei intensivmedizinisch betreuten Patienten mit COPD-Exazerbationen nicht nur die Dauer der Beatmung signifikant, auch nachträgliche Intubationen waren signifikant seltener erforderlich, so das Ergebnis der Studie (Fotograf: Paavo Blåfield). Der Beitrag ist erstmals erschienen in der DMW (Dtsch Med Wochenschr 2012; 137: 113). Alle Rechte vorbehalten. – Anzeige – Medizin Kardiologie – Genetik phosphorylation und VerifyNow zierte sich ihr Anteil auf 10 % (p < P2Y12. Bei einer Standarddosis von 0,001). Die homozygoten Patienten Höhere Erhaltungsdosen von Clopido- 75 mg Clopidogrel pro Tag hatten die profitierten nur tendenziell. Selbst grel bewirken bei heterozygoten Patien- Patienten mit der Genmutation in bei 300 mg Clopidogrel sank die Rate ten mit einer CYP2C19-Mutation eine beiden Assays eine höhere Thrombo- der „Non-Responder“ nur von 80 auf effiziente Reduktion der Thrombozy- zyten-Reaktivität. Dies betraf die 60 %. Die Thrombozyten-Reaktivität ten-Reaktivität, so die Autoren. Für ver- homozygote und heterozygote Vari- wurde mit dieser Höchstdosis weni- gleichbare Effekte war eine Verdreifa- eine Dosis-Steigerung bis auf 300 mg ante (p < 0,001). Die Effektivität von ger beeinflusst als bei Patienten ohne chung der Dosis notwendig. Bei homo- täglich. Initial und nach jeder Phase Clopidogrel konnte nur bei den hete- Genvariante mit 75 mg. In den zygoten Patienten seien wahrscheinlich erfolgten Befragungen und Laborun- rozygoten Patienten durch eine beiden unteren Dosis-Stufen traten Cytochrom-P-unabhängige Medikamen- tersuchungen mit Bestimmung der Dosis-Steigerung relevant verbessert bei 5 Patienten mit einer Genmutati- tewie Ticagrelor sinnvoller. Dies und die Thrombozyten-Reaktivität unter werden. Auf die konventionelle Dosis on ischämische Komplikationen auf. Sicherheit von Dosis-Anpassungen seien Anwendung zweier Assays: Vasodila- von 75 mg sprachen 52 % dieser Fälle Eine Blutung kam mit 75, 150 und in weiteren Studien zu überprüfen. tor-stimulated phosphoprotein VASP nicht an. Bei 225 und 300 mg redu- 300 mg jeweils ein Mal vor. Clopidogrel: Dosis-WirkungsBeziehung bei Genvarianten Clopidogrel wird als „Prodrug“ über das Cytochrom-P450-System in die metabolisch aktive Form umgewandelt. Ist bei Enzym-Mutationen eine Dosissteigerung sinnvoll? Dieser Frage gingen nun J. L. Mega et al. nach. JAMA 2011; 306; 2221–2228 15 Nr. 3 • März 2012 Fazit Dr. med. Susanne Krome Genetische Abweichungen im Cytochrom-P450-System sind nicht selten. Pneumologie Neurologie – Kardiologie Asthma: Sauerstofftherapie erhöht Hyperkapniegefahr ADHS: Erhöhen Medikamente das kardiovaskuläre Risiko? Die hypoxische pulmonale Vasokonstriktion (Euler-LiljestrandMechanismus) mit dem daraus resultierenden Ventilations-/Perfusionsmismatch ist mit den klinischen Implikationen für COPD gut untersucht, während hinsichtlich akuter Asthmaanfälle bisher nur wenige kleine Arbeiten publiziert wurden. K. Perrin et al. versuchen nun, mit ihrer prospektiv-randomisierten Studie diese Lücke zu schließen. Thorax 2011; 66: 937–941 Jährlich erhalten mehr als 2,7 Millionen Kinder in den USA Medikamente gegen das Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom (ADHS). Es häufen sich Berichte über schwere kardiovaskuläre Komplikationen bei den behandelten Patienten, ohne dass ein entsprechendes Risiko quantifiziert wurde. Dies gab W. O. Cooper et al. jetzt Anlass zur Durchführung der vorliegenden Studie. N Engl J Med 2011; 365: 1896–1904 Ein Funktionsverlust der CYP2C19Allele soll bei 25–45 % der Patienten vorkommen. Die Standarddosis von 75 mg Clopidogrel reicht hier nicht aus, um die Thrombozyten-Funktion effektiv zu beeinflussen. Mega et al. untersuchten 333 Patienten mit klinisch stabilen kardiovaskulären Erkrankungen. Sie waren durchschnittlich 60,2 Jahre alt und 74,8 % waren Männer. In 80 Fällen bestand ein Funktionsverlust für das CYP2C19-Gen (80 heterozygot, 6 homozygot). In 2-wöchigen Zyklen erhielten die Patienten ohne Mutati- Drei öffentliche Krankenhäuser in Neu- < 0,006). Auch ein Anstieg um ≥ Bei den insgesamt 1 200 438 Teilneh- plötzlichen Herztod (1,3 pro 100 000 on 75 oder 150mg Clopidogrel. Bei seeland rekrutierten 106 Patienten mit 8 mmHg ereignete sich mit 22 % vs. 6 % mern kam es in 81 Fällen zu schweren Personenjahre), in 9 Fällen um einen einer CYP2C19-Dysfunktion erfolgte akuter Asthma-Exazerbation. Diese (RR 3,9; 95 %-KI 1,2– 13,1; p = 0,016) kardiovaskulären Ereignissen (3,1 pro akuten Myokardinfarkt (0,3 pro erhielten randomisiert neben einer deutlich häufiger. Alle 10 Patienten 100 000 Personenjahre). Probanden 100 000 Personenjahren) und in leitlinienkonformen Akuttherapie ent- mit einer Hyperkapnie von pCO2 ≥ mit aktueller ADHS-Medikation hat- 39 Fällen um einen Schlaganfall (1,5 weder 8 l Sauerstoff pro Minute oder 45 mmHg nach einer Stunde kamen ten kein erhöhtes Risiko für eine der- pro 100 000 Personenjahre). Im Mehr- bedarfsgesteuert nur dann, wenn die aus der Hochdosisgruppe mit 8 l Sau- artige Komplikation (adjustierte faktorenmodell waren ein höheres Sauerstoffsättigung unter 92 % fiel. In erstoff pro Minute. In der Titrations- Hazard Ratio 0,75; 95 %-Konfidenzin- Lebensalter, der aktuelle Gebrauch diesem Fall wurde auf eine Zielsätti- gruppe benötigten 90 % der Patienten tervall [KI] 0,31–1,85). Zu den Annah- von Antipsychotika, das Vorliegen gung von 93–95 % titriert. Ausschluss- keinen Sauerstoff. Atem- und Herzfre- mekriterien gehörten unter anderem einer schweren psychiatrischen kriterien waren insbesondere COPD quenz, FEV1 nach 60 Minuten und die Einnahme eines ADHS-Medika- Erkrankung, einer ernstzunehmenden und andere mit potenzieller Hyperkap- auch die Häufigkeit stationärer Auf- mentes (Methylphenidat, Dexme- kardiovaskulären Verfassung oder nie einhergehende Krankheitsbilder. nahmen unterschieden sich nicht sig- thylphenidat, Dextroamphetamin, einer chronischen Erkrankung mit Als primärer Endpunkt diente der nifikant zwischen beiden Studienar- Amphetaminsalze, Atomoxetin oder einem erhöhten Risiko für ein schwe- Anteil der Patienten mit einem Anstieg men. Permolin), ein Alter zwischen 2 und res kardiovaskuläres Ereignis verbun- 24 Jahren am Tag der ersten Einnah- den. Kurzmitteilung Biologisch abbaubare Stents reduzieren das Risiko später Stentthrombosen Durch Implantation beschichteter, medikamentenfreisetzender Stents in stenosierte Koronararterien konnte die Offenheitsrate der Gefäße im Vergleich mit Metallstents erhöht werden. Erkauft wurde dies jedoch mit einer erhöhten Rate an Spätthrombosen, möglicherweise weil der verbliebene Stent eine chronische Entzündungsreaktion triggert. In eine Multizenterstudie bei 1707 Patienten wurde nun untersucht, ob biologisch abbaubare Stents hier Vorteile bringen. 857 Patienten mit 1257 Koronarläsionen erhielten abbaubare, Biolimusfreisetzende Stents (BES) und 850 Patienten mit 1215 Läsionen herkömmliche Sirolimus-freisetzende Stents (SES). Nach 4 Jahren waren die BES im Hinblick auf den primären Endpunkt (Tod aus kardialer Ursache, Herzinfarkt, Revaskularisation) den SES nicht unterlegen. Das relative Risiko einer Stentthrombose betrug 0,62 (n.s.). Für sehr späte Stentthrombosen war das Risiko unter BES signifikant verringert (0,20 [0,06-0,67]; p = 0,004). Dadurch, so die Autoren, könnte die Langzeitprognose der Patienten verbessert werden. UM (Lancet 2011; 378: 1940–1948) Die Beiträge sind erstmals erschienen in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift (Dtsch Med Wochenschr 2011; 136:2582 sowie Dtsch Med Wochenschr 2012; 137: 10, 11, 62, 114). Alle Rechte vorbehalten. des pCO2 um mehr als 4 mmHg nach einer Stunde. Sekundäre Endpunkte me und der Ausschluss potenziell Fazit Fazit umfassten Änderungen der Atem- und Eine hochdosierte Sauerstofftherapie lebensbedrohlicher Erkrankungen. Herzfrequenz, die forcierte Einsekun- bei akuten Asthmaanfällen geht mit Patienten mit einem angeborenen Obwohl die Punktschätzung des rela- denkapazität (FEV1) und die Notwen- einer erhöhten Hyperkapniegefahr Herzfehler wurden in die Studie mit tiven Risikos der ADHS-Medikamente digkeit der stationären Aufnahme. Der einher, so die Autoren. Deshalb solle aufgenommen. Das Durchschnittsalter kein erhöhtes Risiko nahelegt, weist primäre Endpunkt kam in der Hochdo- – in Übereinstimmung mit den aktu- lag zu Beginn der Studie bei 11,1 Jah- die obere Grenze des 95 %-KI darauf sisgruppe mit 22 von 50 (44 %) vs. 10 ellen Leitlinien – Sauerstoff nur bei ren. Die mittlere Beobachtungsdauer hin, dass eine Verdopplung des von 53 (19 %) signifikant häufiger vor nachgewiesener Hypoxämie in betrug 2,1 Jahre. Insgesamt kam es bei Risikos nicht ausgeschlossen werden als in der Gruppe mit titrierter Sauer- titrierter Dosis verabreicht werden. 81 Teilnehmern zu einem schweren kann, so die Autoren. stoffgabe (relatives Risiko [RR] 2,3; Diese vermeide eine Hyperoxie. kardiovaskulären Ereignis. Hierbei 95 %-Konfidenzintervall [KI] 1,2–4,4; p Dr. med. Peter Pommer Angiologie – Gynäkologie Thromboembolie-Risiko abhängig vom Gestagen? Bei Kombinationspräparaten steigt das Thromboembolie-Risiko in Abhängigkeit von der Östrogendosis. Die Ergebnisse zum Gestagen-Effekt sind inkonsistent. Eine nach Studien stärkere Gefährdung durch Drospirenon im Vergleich zu Levonorgestrel bestätigten andere Untersuchungen nicht. Lidegaard et al. untersuchten nun das Thromboembolie-Risiko mit und ohne Kontrazeption sowie in Abhängigkeit von unterschiedlichen Östrogendosen und dem Gestagentyp. BMJ 2011; 343: d6423 Dr. med. Susanne Bossenmayer handelte es sich in 33 Fällen um einen thrombosen und 26,2 % isolierte oder 3,91–5,11). Bei Präparaten mit 20 μg sekundäre Lungenembolien. Mehr als Ethinylestradiol ergaben sich Werte zwei Drittel waren objektiv bestätigt. von 3,26 für Desogestrel, 3,50 für Ältere und weniger gebildete Frauen Gestoden und 4,84 für Drospirenon. hatten ein höheres Risiko. Präparate, Auch unter Berücksichtigung der Ein- die ausschließlich Gestagene enthiel- nahmedauer und dem Ausschluss ten, erhöhten das Risiko nicht. Die nicht-objektivierter Thromboem- Kontrazeption mit einer Östrogendo- bolien bestätigten sich die Resultate. sis von 30–40 μg Ethinylestradiol steigerte die Thromboembolie-Häu- Fazit figkeit je nach dem verwendeten Im Vergleich mit den Nicht-Nutzern Gestagen unterschiedlich stark. erhöhte die Antibabypille das Throm- Bei einer Kombination mit Levonor- boembolie-Risiko je nach Gestagen- In der dänischen Studie hatten gestrel betrug das relative Risiko typ unterschiedlichstark, so die 455 421 Frauen niemals eine Antiba- 2,19 (95 %-Konfidenzintervall [KI] Autoren. Im Vergleich mit dem bypille eingenommen und 980 709 1,74–2,75), mit Desogestrel 4,21 „alten“ Levonorgestrel war das Risiko nahmen die Pille ein. Insgesamt tra- (95 %-KI 3,63–4,87), mit Gestoden bei den modernen Präparationen ten 4307 Thromboembolien auf. 4,23 (95 %-KI 3,87–4,63) und doppelt so hoch. Davon waren 63,6 % tiefe Beinvenen- mit Drospirenon 4,47 (95 %-KI Dr. med. Elke Ruchalla 16 Medizin Nr. 3 • März 2012 Pneumologie – Kardiologie Schon geringes Passivrauchen vermindert Lebensqualität bei Herzinsuffizienz Die Gefahren des Passivrauchens sind insbesondere in Bezug auf kardiovaskuläre Erkrankungen durch epidemiologische Studien belegt. S. G. Weeks et al. haben nun den Einfluss des Passivrauchens auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität von Patienten mit Herzinsuffizienz in einer Kohortenstudie untersucht. Arch Intern Med 2011; 171: 1887–1893 Insgesamt nahmen 205 Nichtraucher mit klinischer Diagnose Herzinsuffizienz an der Studie teil. Diese hatten nie oder seit mindestens 2 Jahren nicht mehr geraucht. In einem Frage- kala von 0 (extrem schlecht) bis 100 unabhängig von Alter, Geschlecht und (am besten). Als Maß für die körperli- klinischen Faktoren, wie z.B. dem Sta- Auch bei geringer Exposition mindert che Leistungsfähigkeit diente die dium der Herzinsuffizienz, Begleiter- Passivrauchen die gesundheitsbezoge- maximale Gehstrecke innerhalb von krankungen und der Medikation. Dies ne Lebensqualität, so die Autoren. 6 Minuten. Diesem Test unterzogen traf auch zu, wenn nicht nur die eige- Ärzte sollten v.a. Patienten mit Herz- sich 75 der Teilnehmer. ne Einschätzung der Patienten, son- insuffizienz sowie deren Angehörige Die Auswertung des Gesundheitsfrage- dern auch die Cotinin-Messergebnisse vor einer entsprechenden Exposition warnen. bogens der 47 Passivraucher und der zur Beurteilung der Zigarettenrauch- erfasst. Die Beurteilung der 8 Parame- 155 nicht-exponierten Personen exposition herangezogen wurden. Die ter des SF-38 (körperliche Funktion, bestätigte, dass Passivrauchen die maximale Gehstrecke war bei nicht- körperliche sowie emotionale Rollen- gesundheitsbezogene Lebensqualität exponierten Teilnehmern zwar im erfüllung, soziale Funktion, Schmerz, einschränkt. Statistisch signifikant war Durchschnitt rund 10 Meter länger psychisches Wohlbefinden, Vitalität diese Einbuße in Bezug auf körperli- (342,6 vs. 332,9m), allerdings war die- und allgemeine Gesundheitswahrneh- che Funktion, emotionale Rollenerfül- ser Unterschied statistisch nicht signi- mung) erfolgte anhand einer Punktes- lung und psychisches Wohlbefinden – fikant. Fazit Dr. med. Barbara Weitz Der Beitrag ist erstmals erschienen in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift (Dtsch Med Wochenschr 2012; 137: 248). Alle Rechte vorbehalten. ,QQHUH0HGL]LQ ,QQH HUH 0HGL 0 ]LQ LQ bogen gaben sie an, wie viele Stunden sie pro Woche dem Zigarettenrauch anderer ausgesetzt waren – zu Hause, am Arbeitsplatz oder an öffentlichen Plätzen. Die Angaben wurden durch Bestimmung der Konzentration des Nikotinmetaboliten Cotinin im Urin objektiviert. Nicht-exponierte Personen hatten Cotinin-Konzentrationen < 0,2 ng/ml, während bei exponierten Teilnehmern durchschnittlich 1,43 ng/ml gemessen wurden. Körperliche und psychische Einschränkungen durch das Passivrauchen wurden mit dem Gesundheitsfragebogen SF-36 Kurzmitteilung 'HU SUDNWLVFKH 5DWJHEHU 'HUSUDNWLVFKH5DWJHEHU JXW VLFKHUVFKQH HOO JXWVLFKHUVFKQHOO 'HUU (UQlKUXQJVFRDFK IU 'HU(UQlKUXQJVFRDFKIU RS WLPDOH/HLVWXQJ RSWLPDOH/HLVWXQJ 'LDEHWRORJLHSUD[LVQDK ² 'LDEHWRORJLHSUD[LVQDK² IIUDOOH)lOOH U DOOH )lOOH H $U]QHLPLWWHOWKHUDSLH $U ]QHLPLWWHOWKHUDSLH D 6SRUWXQG(UQlKUXQJ 6SR RUW XQG (UQlKUXQJ .XOODFN8EOLFN6LHSPDQQ.LUFK+UVJ . XOODFN8EOLFN6LHSPD DQQ.LUFK +UVJ 5DVFKND5XI 5 DVFFKND5XI 'LDEHWRORJLHIUGLH3UD[LV 'L DEHWRORJLH HI UGLH 3UD[LV 6 $EENDU W 6$EENDUW ,6%1 ,6%1 &D 4XDU W &D4XDUW &D6FD$EENDUW & D 6FD $EENDU W ,6%1 ,6%1 ʣ>'@ ʣ >'@ +DDN3DOLW]VFK+UVJ + DDN3DOLW]VFK+UVJ &D 4XDU W &D4XDUW &D6FD$EEJHE & D 6 FD $EE E JHE ,6%1 ,6%1 &Dʣ>'@ & D ʣ >'@ ʣ>$@²&+) ʣ> $@² &+) &Dʣ>'@ & D ʣ >'@ &Dʣ>$@FD²&+) & Dʣ>$@FD²&+) .RPSOHWW . R RPSOHWW ,,QI QIRUPDWLRQHQ]X,QGLNDWLRQHQ:LUNXQJ IR RUPDWLRQHQ ]X,QGLN NDWLRQHQ:LUNXQJ 3KDUPDNRNLQHWLN 3 KDUPDNRNLQHWLN 3KDUPD|NRQRPLH5DWLRQDOH$QZHQGXQJ KDUPD|NRQRPLH5DWLRQDOH L $QZHQGXQJ YRQ$U]QHLPLWWHOQ Y RQ$U]QHLPLWWHOQ .RQNUHW . 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Alle Rechte vorbehalten. 7HOHIRQEHVWHOOXQJ 7 HOHIR RQEHVWHOOXQJ ))D[EHVWHOOXQJ D[EHVWHOOXQJ .XQGHQVHUYLFH . 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A. K. Kakkar et al. untersuchten nun bei 8307 Patienten mit einer schweren internistischen Erkrankung den Effekt einer s.c.-Gabe des niedermolekularen Heparins Enoxaparin (40mg/Tag) im Vergleich zu Placebo. Alle Patienten trugen medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe. Primärer Endpunkt war die Mortalität nach 30 Tagen. Ergebnis: Nach 30 Tagen betrug die Sterberate 4,9 % in der Enoxaparin-Gruppe vs. 4,8 % in der Placebo- Gruppe (p = 0,83). Die Rate schwerer Blutungen unterschied sich nicht wesentlich zwischen den beiden Gruppen (0,4 % vs. 0,3 %; p = 0,35). Da durch eine VTE-Prophylaxe Komplikationen venöser Thromboembolien vorgebeugt werden kann, befürworten die Autoren trotz des nicht erreichten Studienziels eine medikamentöse Prophylaxe. mrs (N Engl J Med 2011; 365: 2463– 2472)
