Voir la présentation
Transcription
Voir la présentation
Polymédication des patients âgés: importance d’une conciliation des traitements avant chimiothérapie Réunion régionale d’oncogériatrie Cécile Lebaudy – 16/05/13 Définitions Polymédication (polypharmacy) • À partir de 3 médicaments prescrits simultanément1. • À partir de 5 médicaments prescrits simultanément2. • Utilisation de médicaments potentiellement inappropriés, associés à un risque élevé d’effets indésirables chez les sujets âgés3. 1. Rapport de l’Académie nationale de Pharmacie, Juin 2005. 2. McLean A.J. and LE COUTEUR D.G. Pharmacol Rev. 2004 / Linjakumpu et al. J Clin Epidemiol. 2002 3. Maggiore R et al. The Oncologist, 2010 Définitions Polymédication (polypharmacy) Femme de 80 ans Femme de 80 ans ATCD: cancer du sein, HTA et coronaropathie ATCD: cancer du sein, dépression, FA, AOMI 5 Traitements: Aspirine Atorvastatine Nebivolol Lisinopril Anastrozole 5 Traitements: Amitriptylline Diazepam Warfarine Aspirine Capecitabine Risque iatrogène différent mais même nombre de médicaments Définitions Conciliation médicamenteuse • Processus de recueil d’informations continu de l’entrée du malade jusqu’à la sortie de l’hôpital. • But : Prévenir la iatrogénie en limitant les erreurs médicamenteuses aux points de transition (admission à l’hôpital, transfert et sortie), sources de pertes d’informations (ajouts, omissions, changements de posologie non intentionnels) Sujet âgé Polypathologie Polymédication Interaction Iatrogénie - Au delà de 5 médicaments par jour, le risque de subir un évènement indésirable est de 35%1. - Association entre augmentation du nombre de médicaments et diminution de l’observance 2, 3, 4. - Corrélation entre mauvaise observance et augmentation des visites aux urgences, taux d’hospitalisation, morbimortalité5. (1) (2) (3) (4) (5) Lazarou et al. J Am Med Association, 1998 Mansur et al. Ann Pharmacother. 2009 Gray et al. Ann Pharmacother. 2001 Cohen et al. J Clin Pharm Ther. 1998 Hughes et al. Drugs Aging. 2004 Sujet âgé Polypathologie Polymédication Interaction Iatrogénie Aux USA chaque année: - 9% de la population âgée de 25 à 44 ans consulte un médecin traitant à cause d’un EI. - 56% de la population âgée de 65 à 74 ans consulte un médecin traitant à cause d’un EI. Zhan et al. Joint Commission Journal on Quality of Patient Safety, 1995-2001 Sujet âgé Polypathologie Polymédication Interaction Iatrogénie - Corrélation entre l’augmentation du nombre de médicaments consommés et la perte de poids, la perte de l’équilibre 1. - Corrélation entre la polymédication et l’augmentation du risque de fractures de hanche2. (1) Agostini et al. J Am Geriatr Soc, 2004 (2) Lai et al. Medicine, 2010 Classes thérapeutiques faisant l’objet de plus de prescriptions chez le sujet âgé (en dehors des anticancéreux) - Méd. Cardiovasculaires, 76 % des patients Psychotropes, 41 % Antalgiques, 23 % Médicaments de l’appareil digestif, 13 % Antidiabétiques, 7 % Etude Paquid Polymédication en oncogériatrie « La prévalence et l’impact de la polymédication chez les patients d’oncogériatrie est un domaine trop peu exploré. » Satariano et al.NIA/NCI workshop. Bethesda June 2001 1 Polymédication en oncogériatrie Potential for drug interactions in hospitalized cancer patients. Riechelmann et al. Cancer Chemother Pharmacol. 2005 (1/3) • • • • • Étude rétrospective observationnelle Objectif = décrire la survenue potentielle d’EI associés aux IAM 100 patients - âge médian 67 ans (20 à 94 ans) Médiane de 8 médicaments par patient ( 1 à 20 ) 180 IAM potentielles (concernant 63 patients) Âge Patients ayant au moins 1 IAM (n=63) < 67 ans 38% > 67 ans 62% 1 Polymédication en oncogériatrie Potential for drug interactions in hospitalized cancer patients. Riechelmann et al. Cancer Chemother Pharmacol. 2005 (2/3) Niveau de sévérité Fréquence (n) Sévère 18,3% (32) Modéré 56,7% (102) Faible 25% (45) Niveau de preuve Fréquence (n) 1 Important 6,7% (12) 2 Probable 17,8% (31) 3 Soupçonné 12,8% (22) 4 Possible 51,7% (93) 5 Théorique 11,1% (19) 75% 25% 1 Polymédication en oncogériatrie Potential for drug interactions in hospitalized cancer patients. Riechelmann et al. Cancer Chemother Pharmacol. 2005 (3/3) Quelques exemples de iatrogénie : 6 cas d’altération de la conscience (asso. d’opioides et phénothiazines) 2 cas d’hyperkaliémie + modification du tracé ECG (asso IEC + aldactone) 1 cas de torsade de pointes (furosémide + digoxine) Exemples Médicaments impliqués dans les interactions Opioides Phénothiazines Furosémide omeprazole ISRS Dexamethazone HBPM Anticonvulsivants BZD Imidazolés AINS 2 Polymédication en oncogériatrie Polypharmacy in older oncology patients and the need for an interdisciplinary approach to side-effect management. Sokol et al. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics. 2007 (1/2) Étude rétrospective Objectif = décrire la polymédication et les IAM potentielles 100 patients de plus de 70 ans recevant une chimiothérapie Âge moyen 78 ans ( 70-90 ans) Moyenne de 9 médicaments par patient En majorité : médicaments du système cardiovasculaire, du tractus digestif, du SNC. • En moyenne: 3 médicaments de chimiothérapies et soins de support par patient. • • • • • • 2 Polymédication en oncogériatrie Polypharmacy in older oncology patients and the need for an interdisciplinary approach to side-effect management. Sokol et al. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics. 2007 (2/2) • IAM potentielles observées: – 19% des patients sous cimétidine (prévention toxicité des taxanes) – 10% des patients avec une association de coxibs + digoxine + furosémide. • Anticancéreux métabolisés par le CYP3A4: – Cyclophosphamide – Etoposide – Paclitaxel • Anticancéreux substrats de la PGP: – Doxorubicine – Etoposide – Paclitaxel 3 Polymédication en oncogériatrie Patients characteristics associated with polypharmacy and inappropriate prescribing of medications among older adults with cancer. Prithviraj et al. Journal of Geriatric Oncology. 2012 • Étude rétrospective observationnelle • Objectif = décrire les caractéristiques des patients qui avaient une polymédication et des prescriptions potentiellement inappropriées dans une population d’oncogériatrie • 117 patients âgés de plus de 65 ans, et diagnostic récent de cancer. • Âge moyen 75 ans: 44% âge > 75 ans 56% 65 < âge < 74 ans • 80% des patients ont plus de 5 médicaments. • 41% ont au moins 1 médicament de la liste de Beers. 4 Polymédication en oncogériatrie Polypharmacy in hospitalized older adult cancer patients: Experience from a prospective, observational study of an Oncology-Acute Care for elders Unit. Flood et al. American Journal of Geriatric Pharmacotherapy. 2009 (1/2) • Étude prospective observationnelle • Objectif = décrire l’impact d’une équipe pluridisciplinaire sur la polymédication • 47 patients, âge moyen 73 ans (60 à 94 ans) • 32% des patients ont plus de 9 médicaments avant l’hospitalisation • 21% des patients ont au moins un médicament potentiellement inapproprié (critères de Beers) Polymédication en oncogériatrie 4 Polypharmacy in hospitalized older adult cancer patients: Experience from a prospective, observational study of an Oncology-Acute Care for elders Unit. Flood et al. American Journal of Geriatric Pharmacotherapy. 2009 (2/2) • 42 recommandations proposées: – – – – – 6 erreurs de prescriptions 13 arrêts de médicaments jugés à haut risque d’EI ou critère Beers 6 ajouts de laxatifs 4 majoration de posologie d’antalgiques 13 autres (planification administration, clarification poso…) • 83% des recommandations proposées furent acceptées. • 53% des patients ont eu une modification de leur prescription. Polymédication en oncogériatrie 5 Potential Drug Interactions and Duplicate Prescriptions among cancer patients. Riechelmann et al. J Natl Cancer Inst. 2007 (1/2) • • • • Étude transversale. 390 patients; âge médian = 58 ans (21-88 ans). Médiane de 5 médicaments par patient. 276 IAM potentielles (concernent 30% des patients) Niveau de sévérité Fréquence (n) Niveau de preuve Fréquence (n) Sévère 9% (25) 1 Important 9% (23) Modéré 77% (211) 2 Probable 40% (110) Faible 14% (40) 3 Soupçonné 4% (12) 4 Possible 35% (97) 5 Théorique 12% (34) 5 Polymédication en oncogériatrie Potential Drug Interactions and Duplicate Prescriptions among cancer patients. Riechelmann et al. J Natl Cancer Inst. 2007 (2/2) • 8% des patients avaient des redondances parmi leur médicaments (ex : 2 corticoïdes, 2 IPP, 2 BZD, 2 opioïdes, 2 antidépresseurs, 2 biphosphonates). • Limite majeure de l’étude = pas d’informations sur les conséquences cliniques des IAM relevées. • Les médicaments les plus fréquemment impliqués : warfarine, aspirine, hydrochlorothiazide, IEC, beta bloquants, corticoides. 5 6 Polymédication en oncogériatrie Prevalence of potential drug-drug interactions in cancer patients treated with oral anticancer drugs. Van Leeuwen et al. Br J Cancer. 2013 • Étude transversale multicentrique • Objectif = évaluer la prévalence des IAM et leur degré de sévérité pour tout patient à qui on délivrait une chimio orale. • 898 patients; âge médian = 61 ans (18 à 95 ans). • Médiane de 5 médicaments par patient • 1359 IAM détectées parmi 426 patients (soit 46% des patients) • 16% des patients (143) avaient une IAM classée comme majeure (concernent warfarine et opioides) • Effets potentiels sur le SNC, les saignements digestifs et l’allongement de l’espace QT. 7 Polymédication en oncogériatrie Drug Interactions in oncology: how common are they? Riechelmann et al. Annals of Oncology. 2009 (1/2) • Revue de la littérature. • 8 études exploitables: – 6 évaluant la fréquence des IAM potentielles. – 2 reportant la fréquence des IAM réelles, càd responsables d’une conséquence clinique avérée. • Parmi les 6 premières études, 12 à 63% d’IAM potentielles: – Ex: Association de warfarine avec capecitabine, 5FU, Carboplatine, gemcitabine, paclitaxel. – Association d’hydrochlorothiazide avec 5FU, cyclophosphamide. – FQ + cyclophosphamide – Ondansetron + cisplatine – Phenytoine + cisplatine 7 Polymédication en oncogériatrie Drug Interactions in oncology: how common are they? Riechelmann et al. Annals of Oncology. 2009 (2/2) • Parmi les 2 études portant sur les IAM avérées: – Buajordet et al. J Intern Med 2001. Etude rétrospective observationnelle norvégienne qui s’est intéressée à toutes les causes de décès survenus dans leur hôpital en 2 ans. 18% des 732 décès étaient d’origine iatrogène, y compris des IAM. 4% des décès parmi les patients cancereux étaient secondaires à un EI sévère d’un médicament. – Del Giglio et al. J Clin Oncol 2009. 11% des admissions non programmées de patients cancéreux dans une unité d’oncologie étaient associées à la survenue d’un effet indésirable d’un médicament. 2% avaient une IAM incluant soit: la warfarine, le captopril, les AINS. Comment évaluer la polymédication? ① Nombre de médicaments: sur la ou les ordonnance(s). Mais aussi interroger le patient sur : - l’automédication - les médicaments disponibles sans ordonnance ② Les médicaments potentiellement inappropriés - Critères de Beers (adapté par Laroche aux médicaments disponibles en France). - Medication Appropriateness Index MAI - Critères de Zhan ③ Les redondances et l’«Underuse » - The Unnecessary Drug Use Measure, outil dérivé du MAI. ④ Les compléments alimentaires et la phytothérapie Ail, gingko, ginseng majoreraient le risque de saignement si associé aux * Elmer et al. Ann Pharmacother 2007 AAP ou aux AVK.* Comment évaluer la polymédication? ① Nombre de médicaments Consommation de médicaments sans ordonnance « Over The Counter »: • 9,3% des sujets interrogés âgés de 65 à 74 ans • 7,5% des sujets de 75 à 84 ans • 6,5% des sujets de 85 ans et plus Source : Credes, Enquête ESPS 2000 Comment évaluer la polymédication? ② Les médicaments potentiellement inappropriés The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. JAGS 2012 Liste fondée sur deux critères: - Médicaments potentiellement inappropriés du fait de leur toxicité. - Médicaments potentiellement inappropriés du fait d’un contexte clinique particulier. Comment évaluer la polymédication? ② Les médicaments potentiellement inappropriés • Zhan et al. JAMA 2001: Liste dérivée de la liste de Beers. 33 médicaments divisés en 3 catégories: • Ceux qui devraient être systématiquement évités en gériatrie • Ceux qui sont rarement appropriés • Ceux qui ont une indication mais qui sont souvent mal utilisés Comment évaluer la polymédication? ② Les médicaments potentiellement inappropriés • Medication Appropriateness Index « MAI ». • • • • • • • • • (Hanlon et al. J Clin Epidemiol 1992) Index basé sur 10 questions: Indication Efficacité Dosage Interactions entre deux médicaments Interactions entre un médicament et une situation clinique Redondance entre 2 médicaments Durée de traitement Coût comparatif Recommandations sur la prise du traitement Comment évaluer la polymédication? ② Les médicaments potentiellement inappropriés • Unnecessary Drug Use Measure. (Suhrie et al. Am J Geriatr Pharmacother. 2009): - Ce traitement est il vraiment indiqué pour mon patient? - Ce traitement est il efficace? - Redondance entre deux médicaments Comment évaluer la polymédication? ④ Les compléments alimentaires et la phytothérapie Maggiore et al. The Oncologist. 2010: - Millepertuis et irinotecan: augmentation de la toxicité gastrointestinale1. - Ail, Ginseng, Gingko = parmi les 10 plantes les plus consommées en phytothérapie aux USA. Inhibiteurs du CYP et/ou action sur la PGP2,3,4. (1) Mansky et al. J Natl Cancer Inst 2002 (2) Slone Epidemiology Center at Boston University, 2009 (3) Poster sur les interactions entre plantes et anticancéreux. CHU Timone à Marseille. http://www.sfpo.com/squelettes/pdf/posters_pdf/p42.pdf (4) Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. About herbs, botanicals, and other products. NY 2009. Pistes pour éviter les IAM • Analyser les prescriptions de tous les patients d’oncogériatrie? Chronophage et probabilité importante de détecter des IAM cliniquement non pertinentes. • Sélectionner les patients avec médicaments à plus haut risque d’IAM: tels que AVK, NOAC, Anticonvulsivants, antihypertenseurs. • Switcher tous les médicaments à haut risque pour lesquels il existe une alternative moins risquée. • Éviter la polymédication: à partir de 6 médicaments, rationaliser et hiérarchiser les prescriptions. • Sensibiliser les professionnels de santé. Exemples d’IAM avec l’imatinib Inhibiteurs du CYP3A Inducteurs du CYP3A Erythromycine Carbamazepine Clarithromycine Phenytoine Itraconazole Phenobarbital Ketoconazole Dexamethasone … Rifampicine Millepertuis Ex d’IAM avec le methotrexate Exemples d’Interactions communes aux cytotoxiques • AVK: Augmentation de l’INR sous diverses chimiothérapies. Préférer une héparine. • Phénytoine ou fosphénytoine: – Risque de convulsions. Diminution de l’absorption liée à l’effet de certains cytotoxiques sur la muqueuse intestinale. Ajouter temporairement une BZD. – Augmentation des EI de la phenytoine si associé au 5FU. – Majoration de la neurotoxicité du Busulfan, ifosfamide. • Hypoglycémiants (gliptines): Addition d’immunodépression • Addition d’atteintes hématologiques: AINS, psychotropes (carbamazepine, clozapine, mianserine, mirtazapine), colchicine et allopurinol. Interactions avec les Sétrons • Métabolisés par le CYP3A4, 2D6 et 1A2 • Profil d’effets indésirables: – – – – – – Céphalées, sensations de vertiges, vision trouble Hoquets Constipation Troubles du rythme cardiaque, douleurs thoraciques Convulsions Troubles extrapyramidaux Interactions avec les Sétrons • Tramadol: diminution de l’effet antalgique • Fluoxetine: diminution de l’effet antiémétique • Aprépitant: augmente l’exposition à l’ondansetron Facteurs de croissance leucocytaires • A administrer au moins 24h après la chimiothérapie; sinon risque d’accentuation de la myélodépression. • Majoration du risque de neuropathie sévère atypique avec la vincristine. • Majoration du risque de pneumopathie interstitielle avec: – Amiodarone, flecainide. – Cytotoxiques (MTX, bléomycine, cyclophosphamide, gemcitabine, taxols…) – Nitrofurantoine – Lansoyl ou paraffine orale en cas de fausse route Opioïdes • Codéine convertie en métabolite actif par le CYP2D6. • Fentanyl, oxycodone, tramadol… métabolisés par le CYP3A4. • Interactions avec les IMAO (risque de syndrome sérotoninergique): linezolide, procarbazine, selegiline. • Interactions entre tramadol et ISRS. Perspectives de recherche • 1ère phase: – Étude multicentrique rétrospective descriptive. – Analyse standardisée des ordonnances et des interactions médicamenteuses de patients d’oncogériatrie. – Proposition d’interventions (binômes pharmacien/médecin). – Analyser les facteurs associés. • 2ème phase: – Étude multicentrique prospective comparative. – Analyse pharmaceutique et interventions. – Impact de ces interventions sur le devenir des patients (suivi de 12 mois).