Antrag auf Übernahme von Teilnahmebeiträgen in
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Antrag auf Übernahme von Teilnahmebeiträgen in
Tipp des Landratsamtes: Mit "Zwischenspeichern" können Sie das Formular einschl. Ihrer Daten speichern, trotz der Fehlermeldung von Adobe! An das Landratsamt Schwandorf Kreisjugendamt Wackersdorfer Str. 80 92421 Schwandorf Erstantrag Folgeantrag erneuter Antrag nach vorheriger Ablehnung Antrag auf Übernahme von Teilnahmebeiträgen in Tageseinrichtungen gemäß § 90 Abs. 3 i.V.m. §§ 22, 24 Sozialgesetzbuch VIII (Nur Einrichtungen mit Betriebserlaubnis gem. SGB VIII! Bitte beachten Sie, dass zu Beginn eines neuen Kindergartenjahres immer ein neuer Antrag zu stellen ist!) für den Besuch des Kindergarten Hort Krippe Schulkindbetreuung im Kindergarten (Name und Anschrift der Einrichtung) beginnend ab dem für das Kindergartenjahr (Frühestens ab dem Monatsersten des Antragseingangs möglich!) Der Antrag kann nur bearbeitet werden, wenn er vollständig ausgefüllt, unterschrieben und mit den nötigen Nachweisen versehen ist. Antragsteller/in Eltern alleinerziehende Elternteil Name Vorname Straße, Hausnummer PLZ E-Mail Telefon Ort Telefax Ist für den Antragsteller eine Vormundschaft bzw. ein Betreuer bestellt? Nein Ja, (bitte Name angeben und Nachweis beilegen) I. Die Übernahme der Teilnahmebeträge wird beantragt für 1. Kind 2. Kind Name, Vorname Geburtsdatum/Geburtsort Staatsangehörigkeit Straße, Hausnummer PLZ, Ort Sorgerecht Eltern gemeinsam Mutter Eltern gemeinsam Vater vom: bei Nichtverheirateten Sorgeerklärung (Kopie beifügen) (Kopie beifügen) Urteil vom: (Kopie beifügen) Nein Nein Ja Ja (bitte Name angeben und Nachweis beilegen) Name das Kind lebt im gemeinsamer Haushalt der Eltern nicht verheiratet diese sind Zwischenspeichern verheiratet bis Ja nicht verheiratet beim alleinerziehenden Elternteil Änderungen sind dem Jugendamt unverzüglich mitzuteilen! Einschulung ist vorgesehen am Stand: 21-05-2013 Landratsamt Schwandorf verheiratet beim alleinerziehenden Elternteil Zuschuss für Vorschulkinder von wurde bereits gewährt In anderen Landkreisen wurden Nein bereits Jugenhilfen geleistet (bitte Name angeben und Nachweis beilegen) Name im gemeinsamer Haushalt der Eltern diese sind Vater Sorgeerklärung vom: vom: bei Änderung des Sorgerechts Urteil (Kopie beifügen) Vormundschaft / Betreuer Mutter Änderungen sind dem Jugendamt unverzüglich mitzuteilen! von (Zeitraum und Art der Leistung angeben!) Prüfen und Drucken bis Nein Ja (Zeitraum und Art der Leistung angeben!) Eingaben zurücksetzen Seite 2 von 6 II. Eltern des / der Kind(er) Mutter Vater Name, Vorname ggf. Geburtsname Geburtsdatum/Geburtsort Staatsangehörigkeit Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefonnummer Familienstand ledig ledig verheiratet seit verheiratet seit getrennt lebend seit getrennt lebend seit geschieden seit geschieden seit verwitwet seit verwitwet seit wieder verheiratet seit wieder verheiratet seit III. Weitere Personen im Haushalt der Antragstellerin / des Antragstellers Name, Vorname Name, Vorname Name, Vorname Name, Vorname Name, Vorname Name, Vorname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Familienstand Verwandtschaftsverhältnis (Lebensgefährte, Großeltern, eigene Kinder, Kinder d. Partners usw.) Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Familienstand Verwandtschaftsverhältnis (Lebensgefährte, Großeltern, eigene Kinder, Kinder d. Partners usw.) Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Familienstand Verwandtschaftsverhältnis (Lebensgefährte, Großeltern, eigene Kinder, Kinder d. Partners usw.) Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Familienstand Verwandtschaftsverhältnis (Lebensgefährte, Großeltern, eigene Kinder, Kinder d. Partners usw.) Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Familienstand Verwandtschaftsverhältnis (Lebensgefährte, Großeltern, eigene Kinder, Kinder d. Partners usw.) Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Familienstand Verwandtschaftsverhältnis (Lebensgefährte, Großeltern, eigene Kinder, Kinder d. Partners usw.) IV. Bestätigung der Wohnsitzgemeinde / Meldebehörde Monatl. Einkommen (Art und Höhe) Monatl. Einkommen (Art und Höhe) Monatl. Einkommen (Art und Höhe) Monatl. Einkommen (Art und Höhe) Monatl. Einkommen (Art und Höhe) Monatl. Einkommen (Art und Höhe) (bitte bei der zuständigen Wohnsitzgemeinde vorlegen!) Die Antragstellerin / der Antragsteller ist gemeldet mit Hauptwohnsitz in Stand: 21-05-2013 Landratsamt Schwandorf Nebenwohnsitz in Stempel, Datum, Unterschrift Zwischenspeichern Prüfen und Drucken Eingaben zurücksetzen Seite 3 von 6 V. Wirtschaftliche Verhältnisse - Einkünfte Art des Einkommens Vorzulegende Nachweise Mutter Vater 1. Kind 2. Kind (Zutreffendes ankreuzen) (in Kopie) Betrag mtl. netto (Euro) Betrag mtl. netto (Euro) Betrag mtl. netto (Euro) Betrag mtl. netto (Euro) Arbeitsverdienst Lohnabrechnung der letzten 12 Monate (auch geringfügige Beschäftigung) Land- u. Forstwirtschaft selbständige Tätigkeit Waisen-, Witwen-, Unfallrente, EU-Rente, etc. Rente / Pension aktueller Einkommensteuerbescheid, Einnahme-Überschussrechnung (GUV), Bilanzen, etc. Rentenbescheid, Festsetzungsbescheid der Versorgungsbezüge Abfindungen Lohn-/Gehaltsabrechnung, Bestätigung des Arbeitgebers Vermietung und Verpachtung Miet-/Pachtverträge Kapitalvermögen Kontoauszüge, Bestätigung der Bank (Zinsen, Dividenden, usw.) Steuererstattungen Lohn-/Einkommensteuerbescheid, Kirchensteuerbescheid Krankengeld Bescheid der Krankenkasse Arbeitslosengeld I aktueller Bescheid der Arbeitsagentur Arbeitslosengeld II, Sozialgeld aktueller Bescheid des Jobcenters Eingliederungshilfe aktueller Bescheid des Bezirks Leistungen nach d. AsylbewLG aktueller Bescheid des Sozialamts Unterhaltsgeld nach AfG anl. Umschulung, bzw. Eingliederungsgeld, Unterhaltsgeld v. Arbeitsamt aktueller Bescheid Kinderbetreuungskosten Bescheid der Arbeitsagentur / Jobcenter während Eingliederungsmaßnahmen, Umschulung etc.) Kindergeld Kontoauszug Kinderzuschlag Bescheid der Familienkasse Unterhalt Kontoauszug, Unterhaltsvereinbarung, etc. Unterhaltsvorschuss (UVG) Kontoauszug, Bescheid der UVG-Stelle Elterngeld vollständiger Bewilligungsbescheid Erziehungsgeld vollständiger Bewilligungsbescheid Wohngeld, Miet-/Lastenzuschuss vollständiger Bewilligungsbescheid Leistungen zur Bildung und Teilhabe vollständiger Bewilligungsbescheid Sonstige Einkünfte entsprechende Nachweise beilegen Zu den o. g. Einkommen weitere zwingend vorzulegende Unterlagen: - Geburtsurkunde des Kindes / der Kinder - Sorgeerklärung, bzw. Urteil - aktueller Lohn- oder Einkommensteuerbescheid - Schulbestätigung bezüglich vorzeitiger Einschulung bzw. Rückstellungsbescheid der Schule Stand: 21-05-2013 Landratsamt Schwandorf BAFöG, Berufsausbildungsbeihilfe (BAB) Bescheid der BAföG-Stelle / BAB-Stelle Zwischenspeichern Prüfen und Drucken Eingaben zurücksetzen Seite 4 von 6 VI. Wirtschaftliche Verhältnisse - Aufwendungen Versicherungen Vorzulegende Nachweise (Zutreffendes ankreuzen) (in Kopie) monatlich Euro vierteljährlich Euro jährlich Euro Gebäudebrandversicherng Hausrat-/Glasversicherung Privathaftpflichtversicherung Unfallversicherung (ohne Prämienrückgewähr) Policen zu sämtlichen Versicherungen, jährliche Beitragsmitteilung Personenrechtschutzversicherung Berufsunfähigkeitsversicherung (nicht kapitalbildend) landwirtschaftliche Alterskasse landwirtschaftliche Krankenkasse landwirtschaftliche Berufsgenossenschaft private Krankenversicherung (falls nicht gesetztlich versichert) Gewerkschaftsbeitrag Kontoauszug Beiträge zur Riester-Rente Riestervertrag, Bescheinigung für das Finanzamt zur Bewilligung der Zulagen (mit Zulagenbescheinigung) Öffentliche Abgaben Grundsteuer Bescheid der Gemeinde Müllabfuhrgebühren Gebührenbescheid Wassergebühren (Kaltwasser) Jahresverbrauchsabrechnung Kanalgebühren/Kleineinleiterabgabe Jahresverbrauchsabrechnung Kaminkehrgebühren Gebührenabrechnung Ausgaben für Unterkunft Miete (Kaltmiete, ohne Heizung und Warmwasser) Mietvertrag mit Nebenkostenaufstellung Belastung für (ohne Tilgungsrate, nur Zinsen!) Einfamilienwohnhaus Mehrfamilienwohnhaus Eigentumswohnung ständig auswärts beschäftigt (doppelte Haushaltsführung) Darlehensverträge, Kontoauszüge, Zinsbescheinigungen mit Angabe des Verwendungszwecks bei Darlehenszinsen, bei Hausbau mit Angabe der Restschuld und des Zinssatzes z. B. Bestätigung des Arbeitsgebers, Mietvertrag usw. Unterhaltsverpflichtungen Altenteilslasten lt. Übergabvertrag Übergabevertrag Urteil oder Urkunden bzw. Kontoauszüge über zu Unterhaltsverpflichtungen, leistende Unterhaltsverpflichtungen falls getrenntlebend oder geschieden Bitte den Namen angeben! Name: Berufsbedingte Aufwendungen Stand: 21-05-2013 Landratsamt Schwandorf Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte (einfache Wegstrecke) Zwischenspeichern Mutter Vater Anschrift der Arbeitsstelle Anschrift der Arbeitsstelle Einfache Wegstrecke in km Einfache Wegstrecke in km Arbeitstage/Woche Arbeitstage/Woche bei Benutzung eines öffentl. Verkehrsmittels Kosten in Euro/Monat bei Benutzung eines öffentl. Verkehrsmittels Kosten in Euro/Monat Prüfen und Drucken Eingaben zurücksetzen Seite 5 von 6 Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass ohne die Vorlage der entsprechenden Belege, Bescheide, Kontoauszüge, Policen usw. eine Bearbeitung des Antrags nicht möglich ist! Erklärung: Ich erkläre hiermit, dass vorstehende Angaben in allen Punkten richtig und vollständig sind. Ich verpflichte mich, Änderungen bzgl. Vorschulkinder (Rückstellung, nachträglicher Antrag bei der Schule auf frühzeitige Einschulung) dem Jugendamt unverzüglich mitzuteilen. Unterlagen bzw. Belege über die von mir angegebenen Einkünfte und die von mir zu leistenden Ausgaben habe ich in Kopie beigefügt. Ich weiß, dass ich aufgrund von falschen, unrichtigen oder unvollständigen Angaben gewährte Leistungen zurückzahlen muss und dass wissentlich falsche Angaben oder das vorsätzliche Verschweigen von rechtserheblichen Tatsachen im Sinne des § 263 StGB strafbar sind. Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr und vollständig sind und ich insbesondere alle Einkünfte, auch der in meiner Hausgemeinschaft lebenden Angehörigen und meiner Unterhaltsberechtigten lückenlos angegeben habe. Ich bin damit einverstanden, dass eine evtl. bewilligte Förderung direkt mit dem Träger der Tagesstätte abgerechnet wird. Über meine Mitwirkungspflicht und die Folgen fehlender Mitwirkung (§§ 60 ff. SGB I) bin ich unterrichtet worden. Ich verpflichte mich, jede Änderung der im Antrag aufgeführten Einkommens- und Familienverhältnisse bzw. jede Änderung bezüglich der Tageseinrichtung (z. B. Buchungszeit, Wechsel oder Beendigung) dem Kreisjugendamt unverzüglich und unaufgefordert mitzuteilen! Ich weiß, dass evtl. Elternbeiträge, die während der Kündigungsfristen anfallen, von mir selbst zu leisten sein, ab dem Monat, ab dem das Kind die Kindertagesstätte nicht mehr besucht. Für Bezieher von Wohngeld, Arbeitslosengeld II bzw. Sozialgeld nach dem SGB II: Ich erkläre mich damit einverstanden, dass Auskünfte bei den entsprechenden Bewilligungsstellen eingeholt werden können. Es können nur vollständig ausgefüllte Anträge mit Belegen bearbeitet werden. Ort, Datum Stand: 21-05-2013 Landratsamt Schwandorf Zwischenspeichern Unterschrift Antragsteller/Antragstellerin Prüfen und Drucken Eingaben zurücksetzen Seite 6 von 6 Bestätigung zum Antrag auf Übernahme der Kosten zum Besuch des Kindergarten/ Kinderhort /Kinderkrippe für das Antragsjahr 1. Kind 2. Kind Name, Vorname Geburtsdatum/Geburtsort Straße, Hausnummer PLZ, Ort besuchte Einrichtung Kindergarten Kindergarten Kinderhort Kinderhort Kinderkrippe Kinderkrippe Schulkindbetreuung im Kindergarten Schulkindbetreuung im Kindergarten beginnend ab dem (Datum) Name, Anschrift Stempel der Einrichtung durchschn. tägl. Buchungszeit Stunden/täglich Stunden/täglich Elternbeitrag Euro Euro Spielgeld Euro Euro Getränkegeld Euro Euro Mittagessen (Preis für 1 Essen) Euro Euro Vorschulkind (gesetzlich oder "Kann-Kind") abzügl. Zuschuss gem. Art. 23 Abs. 3 BayKiBiG Ja Nein Ja Nein Euro Euro (Für Vorschulkinder - Änderungen während dem KITA-Jahr sind unverzüglich mitzueilen!) Zuschuss für Vorschulkinder wurde bereits gewährt Monatlicher Gesamtbeitrag von bis von Euro bis Euro Anzahl der Beitragsmonate (11 oder 12 Monate?) Zuschüsse zum Mittagessen können abzüglich 1,00 € häuslicher Ersparnis je Essen nach Vorlage der monatlichen Rechnung durch die Kindertageseinrichtung nur dann übernommen werden, wenn diese Leistung nicht vorrangig durch Leistungen aus dem Bildungs- und Teilhabepaket zu erbringen ist (d. h. bei Bezug von Sozialhilfe, Arbeitslosengeld II, Wohngeld, Kinderzuschlag). · · · · Stand: 21-05-2013 Landratsamt Schwandorf Uns ist bekannt, dass wir das Kreisjugendamt Schwandorf informieren müssen Wenn ein Kind die Einrichtung nicht oder nicht regelmäßig besucht. Wenn ein Kind aus der Einrichtung ausscheidet. Wenn sich die Adresse, Bankverbindung oder die Gebühren ändern. Wenn sich Änderungen bezgl. Vorschulkindern ergeben (Rückstellung, nachträglicher Antrag auf Einschulung - sog. „KannKinder"). Uns ist auch bekannt, dass zu Unrecht erhaltene Beiträge erstattet werden müssen. Ort, Datum Zwischenspeichern Unterschrift der Leitung Prüfen und Drucken Eingaben zurücksetzen