Schadenmeldung Kfz-Versicherung

Allianz Elementar Versicherungs-Aktiengesellschaft
Schadenmeldung KFZ
Schadennummer, Sparte
Herr / Frau / Firma (Name und Adresse des Versicherungsnehmers)
Telefonnummer
Betreuer
Versichertes KFZ
Marke, Modell, Type, Kennzeichen
Lenker (Name, Geburtsdatum, Adresse)
Führerscheindaten
Klasse
Ausweis Nr.
Ausstell. Behörde
Ausstelldatum Land
Beschreibung
Ort
Datum, Uhrzeit
Schadenart / Schadenursache
Schilderung durch (VN, HG)
Verschuldensbeurteilung
o Eigen- o Teil- o Kein Verschulden
Schilderung
Weitere Informationen (Daten des Unfallgegners, Daten der Zeugen, weitere beteiligte KFZ)
Kommentar
Die Fragen der Schadenmeldung habe ich wahrheitsgetreu und nach bestem Wissen beantwortet.
Ich (Wir) bevollmächtige(n) den Versicherer sowie deren Vertreter, in gegenständlicher Schadenangelegenheit alle notwendigen Erhebungen durchzuführen und in die den Schaden betreffende
Akte Einsicht zu nehmen und daraus Abschriften anzufertigen.
Ich (Wir) ermächtige(n) Ärzte, in deren Behandlung ich stehe oder gestanden bin, den Versicherer über meine Gesundheitsverhältnisse Berichte (Kopien) und Auskünfte zu geben.
Ort, Datum
Unterschrift Versicherungsnehmer (KFZ auch Lenker; Leben, Unfall, Kranken auch versicherte Person)
Alle Beträge in EUR
Aktiengesellschaft mit Sitz in A-1130 Wien, Hietzinger Kai 101-105, eingetragen im Firmenbuch des Handelsgerichts Wien unter FN34004g, UID: ATU 1536 4406, DVR: 0003565
Zuständige Aufsichtsbehörde: Finanzmarktaufsicht, A-1020 Wien, Praterstraße 23 5.8.42.12 2.5.2006 15:58:49
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