Attachment AOK

• The one and only health insurance in Furtwangen with an office especially for students!
2 advisors are available to arrange your affairs!
• AOK-Plus-Card: In more than 30 stores and companies in Furtwangen
and around you will get discount (from A like Accessories for cars to W
like Wellness)!
• "First Health Insurance": AOK Baden-Württemberg is the first
certified health insurance for excellent service!
● "The best health insurances": AOK Baden-Württemberg is
tested as the best health insurance in Germany for "general
benefits and service"! (DM-Euro-Magazin 9/2004)
• AOK Bonus-Tariff: Fitness and constant forehandedness will be financially recompensed from
the AOK (up to 200,00 EUR p. a.).
• Attractive supplementary insurance: for teeth, eyeglasses, foreign countries, etc.!
• Free attendance for AOK-Health-Courses – online registration at www.aok.de/bw!
• AOK on Internet: www.unilife.de, www.cash-connections.de
AOK Schwarzwald-Baar-Heuberg – always the best choice!
AOK Schwarzwald-Baar-Heuberg
KundenCenter Furtwangen
Gerwigstr. 6
78120 Furtwangen
Tel. 07723 9327 12 Philipp Nopper
Fax 07723 9327 59
E-Mail: [email protected]
Business hours:
Mo.-Wed.
Thursday
Friday
Mo. – Fr.
open from 8.00 - 16.00 h,
open from 8.00 - 18.00 h,
open from 8.00 - 16.00 h,
7.00 – 21.00 Uhr
Welcome to AOK
Membership Declaration for Students
For your security (Data protection notice according to the Social Security Code Vol. V und X):
All data required for your membership registration will be treated as confidential. Phone numbers and e-mail
addresses are optional, but make it easier for us to contact you in the event of any query. Details of course
subjects, also optional, allow us to provide relevant information.
Personal details
Angaben zur Person
►
Name, First name
Name, Vorname
►
College address, Street
Studienanschrift, Straße
►
Post code, Town
PLZ, Ort
►
Telephone
Telefon
►
Mobile phone
Handy
►
Email
►
Yes, I wish the student newsletter to be sent at the following email address
Ja, ich möchte den Studenten-Newsletter an die E-Mail-Adresse
►
Pension registration number or date of birth
RV-Nr. oder Geburtsdatum
►
►
Birthplace
Birthname
Geburtsort
Geburtsname
Nationality
Sex
Female
Male
Staatsangehörigkeit
Geschlecht
weiblich
männlich
I am married or have registered a civil union according to the Civil Union Bill (Lebenspartnerschaftsgesetz – LPartG)
Ich bin verheiratet oder lebe in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz - LPartG
Yes
No
I have children
Yes
No
Ja
Nein
Ich habe Kinder
Ja
(please enclose proof)
(Ggf. Nachweis beifügen)
AOK Membership
AOK-Mitgliedschaft
►
AOK Membership starts on
Die AOK-Mitgliedschaft beginnt am
My Studies
Mein Studium
►
I study at/will study at
Ich studiere/werde studieren an der
Name and address of the University/college
Name und Anschrift der Studieneinrichtung
►
Is it a state-approved university/college? (Please enclose a certificate)
Handelt es sich um eine staatlich anerkannte Studieneinrichtung? (Bitte Bescheinigung beifügen)
X
Yes
No
For AOK
Ja
►
►
Preparatory language course/course of lectures from
to
Studienvorbereitender Sprachkurs/Studienkolleg von
bis
Beginning of term
Semesterbeginn
►
Nein
Course subjects
Studienfach
Nein
►
Day of registration
Tag der Einschreibung
►
First studies
Yes – expected end of studies
Erststudium
Ja – voraussichtliches Studienende
No Nein
►
Term
Semester
Please enclose a valid registration document proofing your number of core course semesters
completed.
Bitte die aktuelle Immatrikulationsbescheinigung mit Anzahl der zurückgelegten Fachsemester beilegen.
►
►
Do you have an extra job besides your studies?
Yes
No
Wird neben dem Studium eine Beschäftigung ausgeübt?
Ja
Nein
Duration and nature of this extra job
Dauer und Art der Beschäftigung
►
Name and address of your employer
Name und Anschrift des Arbeitgebers
►
►
Have you been exempted from the compulsory insurance for students?
Yes
No
Wurden Sie bereits von der Versicherungspflicht der Studenten befreit?
Ja
Nein
Present health and nursing care insurance
Bisherige Krankenkasse
►
Form of insurance
X
versichert als
►
Member
Family member
Mitglied
Familienangehöriger
Membership of the present health insurance was terminated on
for
Die Mitgliedschaft bei der bisherigen Krankenkasse wurde gekündigt am
zum
Mode of payment with liablity to contribution
Zahlungsweise bei Beitragspflicht
Advance payment of the complete semester fee
Zahlung des gesamten Semesterbeitrags im Voraus
Monthly payment of the fee
monatliche Abrechnung des Beitrages
Account no.
Bank code no.
Konto-Nr.
BLZ
Bank
Name of the account holder
Name des Kontoinhabers
Signature of the account holder
Unterschrift des Kontoinhabers
I become AOK member and ask you to:
Ich werde AOK-Mitglied und bitte Folgendes zu veranlassen:
Send me an AOK insurance card
Zusendung einer AOK-Versichertenkarte
with picture (please fill in separate order form)
without picture
mit Bild (Bitte separaten Bestellschein ausfüllen)
ohne Bild
I am interested in purchasing additional health insurance coverage
I confirm that these details are correct. I will immediately inform you of any changes in my income or job.
Ich bestätige, dass die Angaben richtig sind. Änderungen in den Einkommensverhältnissen oder der beruflichen Tätigkeiten teile ich umgehend mit.
Date
Signature: Member
Signature: Qualified adviser
Datum
Unterschrift: Mitglied
Unterschrift: Fachberate