Reisekostenantrag

Reisekostenrechnung
Kostenträger:
Von der Antragsstellerin bzw. vom Antragssteller auszufüllen
90320.3313.
Name, Vorname
Ich besitze ein(e)


PLZ, Wohnort, Straße, Haus-Nr.
Jobticket
Bahncard 25


Monatsticket
Bahncard 50
Entfernung (Straßenkilometer)
zwischen Wohnung und Dienststelle
Eigener Hausstand
ja
Dienststelle
Dienstort

nein

Familienstand
ledig

verheiratet

Telefon
Amtsbezeichnung, Entgeltgruppe
Die beantragten Reisen wurden genehmigt durch:



allgemeine Dienstreisegenehmigung (liegt vor) Reiseziele sind Bestandteil dieser Genehmigung
Einzelgenehmigung (als Anlage beigefügt)
Fortbildungsreise/Ausbildungsreise (Verfügung als Anlage beigefügt)
Ich erhalte eine Reisekosten-Pauschalvergütung von Euro monatlich:
Nur für Trennungsgeldempfänger: Während der Dienstreise bestand Anspruch auf Trennungsgeld
ja

nein

Von der Landeskasse habe ich einen Abschlag erhalten in Höhe von Euro:
Die Zahlung der Reisekosten erfolgt auf das Konto / IBAN:
DE
bei Bank / Sparkasse
Mir ist bekannt, dass die Ausschlussfrist 6 Monate beträgt. Ich versichere, dass meine Angaben korrekt sind; die eingesetzten Auslagen sind mir wirklich entstanden.
Von der Festsetzungsstelle auszufüllen
Ort
Datum
Unterschrift
Kostenberechnung
Zustehende Reisekostenvergütung (Auslagenzusammenstellung siehe Vordruck-Rückseite)
€
Als Abschlag wurden bereits überwiesen.
Datum:
€
Somit sind
auszuzahlen

wieder einzuziehen
Rechnerisch richtig:
Ort
Datum
Zusätzlich Namensangabe in Druckbuchstaben
Eingangsstempel, Prüf- und Bearbeitungsvermerke
BRK 8/2014
Unterschrift

€
Auslagenzusammenstellung
a Reiseantritt:
Datum
+
Uhrzeit
a
b
c
c1
c2
c3
Hinfahrt mit . . . . von . . . . nach . . .
Beginn, Ende und Erläuterung des Dienstgeschäftes
Unentgeltlich bereitgestellte
Einzelmahlzeiten
Volle Verpflegung
Unterkunft
d
b Rückkehr:
Datum
+
Uhrzeit
e
Behördenkantine vorhanden:
ja  nein 
Übernachtung in der eigenen Wohnung
f
g
Im privaten KFZ mitgenommene Dienstreisende
Sonstige Angaben, z.B. Erläuterungen der
Nebenkosten; die Benutzung von Taxen ist
zu begründen.
h
Rückfahrt mit . . . . von . . . . nach . . .
1
2
Seite
Anzahl der Tage
nach LRKG
mit
TageÜberVergütung
geld
nachnach
tungsgeld
§7
Abs.1
§8
für eine
Abwesenheitszeit
von mehr
als
a 8 Std. a EZ
a §7 Abs. 3
b 11 Std.
c 24 Std.
b §14
b DZ
c §15
d Sonstige
Fahrtkosten
Originalbelege
bitte beifügen
a Fahrkarte
b Zuschlag
c Taxi
d Bettkarte
e Platzkarte
f Flugticket
Bezahlte Klasse
Reiseerläuterungen
Einzelangaben nach folgendem Muster
g Sonstige
Fahrtkosten
Mitnahmeentschädigung
Nebenkosten
a Privates KFZ
(Benutzung
aus dienstl.
oder
zwingenden persönl.
Gründen)
a Mitgenommene Dienstreisende
b Mitgenommenes
Dienstgut
über 40 kg
Bitte in
Spalte 2
Buchstabe g
erläutern
und
Belege
beifügen
b Privates KFZ
(Benutzung
ohne Grund)
c
c
€
3
4
5
6
von
Wegstreckenentschädigung
7
Privates Fahrrad
km
€
8
km je
mitgenommenen
Dienstreisenden
bzw. mitgenommenem
Dienstgut
Anzahl / km
€
9
10
Übertrag
Übertrag / Summe
Tage
zu
€
Tage
zu
€
Nächte
zu
€
Tage
zu
€
€
Zuschuss zum Übernachtungsgeld
€
Nachgewiesene Übernachtungskosten
€
./.
Sachbezugswert Frühstück
€
./.
Übernachtungskostenpauschale
€
Der Mehrbetrag ist erstattungsfähig:
€

in voller Höhe
€

höchstens in Höhe von
€ Zuschuss zum Übernachtungsgeld
km zu
€
€
Insgesamt €