SD Diagnostik und Therapie

SD Diagnostik und Therapie
Update 2015
Gürol Salk
Facharzt für Nuklearmedizin
Interpretation des Labors
Der thyreotope Regelkreis 1940 von W. T. Salter
vor 75 Jahren beschrieben.
Schilddrüsenfunktion
TSH
Thyroid stimulating hormone:
Cushing (1912 ) und Simmonds`s (1914)
Beobachtungen zeigen eine Hypoplasie der SD
bei Zerstörung des Vorderlappens der Hypophyse.
Im Jahr stellt 1922 Smith & Smith
fest, dass ein Extrakt aus
dem Vorderlappen der Hypophyse
die Rückbildung der Schilddrüse
verhindert.
HWZ 50-60 Min.
Einflussfaktoren des TSH:
 Alter des Pat.. Kinder haben höhere TSH Werte als
Erwachsene und alte Patienten.
 Die Zeit der Blutentnahme (frühmorgens sind die TSH
Werte höher als mittags oder nachmittags).
 Gewicht und Körpergröße.
 Schilddrüsenvolumen
Schilddrüsenwerte und Alter
Männer weisen
insbesondere für das 2,5 %
Quantil und den Median
signifikant höhere Werte
auf als Frauen.
2420 Probanten
Männer weisen insbesondere
für das 2,5 % Quantil und
den Median, signifikant
höhere Werte auf als Frauen.
fT4
fT3
Männer weisen
insbesondere für das 2,5 %
Quantil und den Median,
signifikant höhere Werte
auf als Frauen.
Fehlerquellen bei TSH Normwerten
TSH basal Norm 0,3 – 4,5 mU/l
Diese Normwerte erfassen alle Altersgruppen ab >18
Nach der Graphik von oben haben jedoch junge Erwachsen viel
Höhere TSH Werte als alte Menschen.
Alle TSH`s in einem Topf
Dabei haben junge
Erwachsene im
Durchschnitt TSH Werte
von > 2 und alte
Menschen > 60
TSH Werte von < 1.
Warum ist das TSH bei Kindern und jungen Erwachsenen erhöht?
Kinder befinden sich im Wachstum.
Durch das schnelle Wachsen des Körpers und Vermehrung der Körperzellen muß die
Schilddrüse den ständig zunehmenden Bedarf ausgleichen und wächst nachträglich mit.
Eine menschliche Schilddrüse muß von 1-2 ml Größe auf 15-25 ml Größe erreichen und
sich x 5 – 25 mal vergrößern. Das erreicht sie durch das erhöhte TSH.
Wenn man bei Kindern diesen natürlichen Prozess als eine Krankheit sieht und sie
behandelt bzw. Schilddrüsenhormone gibt, dann bleiben die Schilddrüsen klein und der
Mensch substitutionspflichtig.
Schilddrüsenvolumen ist propotional zu Dubois Körperfläche bzw.
Körpergröße und Gewicht.
Das heißt kleine Menschen haben kleine Schilddrüsen und umgekehrt!
Warum haben Männer größere Schilddrüsen als Frauen?
Weil sie im Durchschnitt eine größere Körpermasse haben.
Zuwendungsempfänger: Robert Koch-Institut
Forschungsprojekt Nr.: 01 HS 088
Thema: „Jod-Monitoring im Rahmen des bundesweiten
Kinder- und Jugendgesundheitssurveys“
Laufzeit: 01.12.2002 – 31.01.2007
Berichtszeitraum: 01.12.2002 – 31.01.2007
Dr. Ferruccio Santini,
Università degli Studi di Pisa
[email protected]
Studien für den LT4 Bedarf haben gezeigt, daß der
Schilddrüsenhormonbedarf mehr
mit Lean body index das heißt von Körpergewicht
ohne Fett korreliert.
1.6 LT4 µg/kg.
Schilddrüsenvolumen und TSH?
Was spricht für die Korrelation von TSH zu Schilddrüsengrösse?
Wann erhöht sich das TSH bei Verkleinerung der Schilddrüse.
 Nach der OP
 Nach der Radioiodtherapie
 Durch Hashimoto Thyreoiditis und Zellverlust
 Korrelation zwischen kleinen Schilddrüsen (TSH Anstieg bei Kindern)
 Epidemiologische Studien zeigen bei guter Jodversorgung TSH Anstieg
Bei jeder Verkleinerung der Schilddrüse kommt es zu einem TSH Anstieg und
umgekehrt. Voarussetzung ein intakter thyreotoper Regelkreis.
TSH Änderungen während des Tages.
E. Haus / Advanced Drug Delivery Reviews 59
(2007) 985 – 1014
Der TSH Wert kann sich
während das Tages sogar
verdoppeln oder halbieren.
Bei Kindern sind die
Schwankungen noch
ausgeprägter.
0021-972X/01/$03.00/0 Vol. 86, No. 7
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Printed in U.S.A.
Copyright © 2001 by The Endocrine Society
Wie können Normwerte für TSH nun ermittelt werden?
Man muß alle wichtigen Einflußfaktoren mit berücksichtigen!
44
1,37
23
85
183
8:55
Zusammenfassung
o TSH Werte können individuell unterschiedlich sein
o Mit Berücksichtigung der Einflussfaktoren können die
Normwerte für TSH besser ermittelt werden.
o Die „Eintopf“ Methode ist nicht der beste Weg, um die
Normwerte zu definieren.
Die Leitlinien
Streit um die TSH Normwerte
- 2002 American Association of Clinical Endocrinologists beschreiben
die normalen TSH Werte 0,3 – 3 mIU/L
- 2003 The National Academy of Clinical Biochemistry empfiehlt TSH
Obergrenze von 2,5 mIU/L
- Kratzsch et al (Clin Chem. 2005 Aug;51(8):1480-6) zeigen daß TSH
Obergrenze zu niedrig ist und definieren neue
TSH Normwerte 0.12-5.29 μU/mL.
- TSH Normwerte sind von der Population, Jodversorgung abhängig und
können nicht ermittelt werden. ??? Welcher TSH Wert ist nun
normal???
Konsensus von 09/2002 zwischen American Thyroid Association, American Endocrine
Society, American Association of Clinical Endocrinologists
 TSH Normbereich bleibt bei 5.
 Klinisch kein relevanter Zusammenhang zwischen latenter
Hypothyreose und cardiac dysfunction, neuropsychiatric
symptoms. Relevanz mit dyslipidämie nur bei TSH >10.
 Substitution bei TSH > 10 ist indiziert.
 Keine routine Therapie bei Pat. mit TSH 4 oder 5- 10.
 Nur bei Symptome der Hypothyreose unabhängig von AK.
Arzneimittelbrief 2002 BDI
(Bundesverband der Deutschen Industrie).
Indikation für die Substitutionstherapie:
Behandlung der euthyreoten Struma – keine Indikation!
Hypothyreose
Latente Hypothyreose abwartende Haltung und Kontrolle in jährlichen
Abständen ist in der Praxis gerechtfertigt.
Unter der Kriterien einer auf Evidenz basierten Medizin kein
Kombipräparat mit T3.
In jedem Fall gehört die Behandlung von Depressionen mit
Schilddrüsenhormonen in die Hand des erfahrenen Psychiaters bzw.
psychiatrischer Kliniken.
Platz 2: Levothyroxin-Natrium
Verordnungen: 16,7 Millionen Umsatz: 243 Millionen
Euro
2013 ETA Guideline:Management of Subclinical Hypothyroidism
Fakten und Studienlage nach ETA Auswertung:
Bis auf Müdigkeit (in einer Studie) gibt es keine
Symptome, die spezifisch sind für eine Hypothyreose.
Es gibt keinen Beweis eines positiven Effektes der
Substitutionstherapie für die Gewichtsabnahme.
Keinen Beweis für Besserung der mentalen Funktion
mit LT4 Therapie bei latenter Hypothyreose.
Mindestens 12 Studien, die den Nutzen einer
Substitutionstherapie bei latenter Hypothyreose nicht
zeigen konnten.
Wie wird es bei Kindern gehandhabt?
Zen et al (Juni 2009):“ Thyroxin replacement therapy does not improve
growth velocity in children with subclinical hypothyroidism and short
stature“.
Prof. Dr. Heiko Krude
Charité-Universitätsmedizin-Berlin




Fazit und Empfehlung bei Kindern.
Kinder sind keine kleine Erwachsene, andere
Normwerte
TSH 5-10 kann über Jahre persistieren ohne
Symptome, überwiegend kein Benefit bei Substitution
Aussagekräftigste Studie Lazar et al. An 121000
Kindern, Normalisierung der subkl. Hypothyreose bei
fast 75% n. 5 J
Abwarten und Kontrolle lohnen sich
Institut für Pädiatrische Endokrinologie,Otto-Heubner-Centrum fürKinder-und Jugendmedizin,Charité, Berlin.
Prof. Dr. Annette Grüters-Kieslich
Zusammenfassung
Indikation der Substitution bei latenter Hypothyreose
Kinder
• Keine
Erwachsene
• Kritisch
nur bei
Symptome
Senioren
• Keine
Gibt es eine Erklärung für die aktuellen Leitlinien?
Was ist eine Unterfunktion?
Schilddrüse produziert weniger Hormone oder
der Bedarf kann nicht ausgeglichen werden
(Unterversorgung).
Wie ist latente Hypo oder Hyperthyreose zu erklären?
Latente Hypothyreose
≠ Hypothyreose!
Latente Hypothyreose
Hypothyreose
Leicht erhöhter TSH-Wert: In dieser Gruppe entwickelten pro Jahr 2 % der Betroffenen eine manifeste
Schilddrüsenunterfunktion. (TSH < 10)
Mäßig erhöhter TSH-Wert: In dieser Gruppe entwickelten pro Jahr 20 % eine manifeste
Schilddrüsenunterfunktion. (TSH 10 – 15)
Stark erhöhter TSH-Wert: In dieser Gruppe entwickelten pro Jahr 73 % der Teilnehmenden eine
manifeste Schilddrüsenunterfunktion. (TSH > 15)
Normalisierung des TSH Wertes bei latenter Hypothyreose 60 % bei Erwachsenen , 75% bei Kindern und
Jugendlichen in 5 Jahren.
TSH
fT3, fT4
fT3
3,37 (Norm 2.0 - 4.4 ng/l)
fT4
1,22 (Norm 0.9 - 1.7 ng/dl)
TSH 5,10 (Norm 0.27 - 4.2 mU/l)
Diagnose: Latente Hypothyreose
Schilddrüsenvolumen 5,7 ml
Keine Hypothyreose. Erhöhte Stimulation der Schillddrüse.
Behandlung der latenten Hypothyreose
Therapie mit z.B. 50 µg/die Levothyroxin
Hormone im Plasma
75 E
+
25 E
LT4
100 E
+
TSH
=
+
TSH Korrektur = Laborkosmetik
TSH
Latente Hyperthyreose ≠ Hyperthyreose!
Weitere Differenzierung:
-Unter regulierte Schilddrüse
-Supprimierter TSH Wert bei Überproduktion
TSH
TSH
fT3, fT4
fT3, fT4
fT3
3,32
(Norm 2.0 - 4.4 ng/l)
fT4
1,23
(Norm 0.9 - 1.7 ng/dl)
TSH
0,17
(Norm 0.27 - 4.2 mU/l)
Diagnose: Latente Hyperthyreose
Fokale Autonomie links.
TSH Suppression
bei Überproduktion
58 jährige Patientin
Körpergröße 163 cm, Gewicht 55 kg
Sonographisch ein echonormales, homogenes Schallmuster mit einem echoarmen Knoten von 2,6
ml Volumen und einem Durchmesser von 20,8 mm links mediolateral.
Volumen: 16,2 ml (rechts 6,7 , links 9,5 ml)
SD Labor:
fT3
2,87 (Norm 2.0 - 4.4 ng/l)
fT4
0,92 (Norm 0.9 - 1.7 ng/dl)
TSH
0,24 (Norm 0.27 - 2.5 mU/l)
Diagnose: Latente Hyperthyreose
WV 12/2010
Radioiodtherapie am 06.08.2010
Sonographisch ein echonormales, homogenes Schallmuster mit einem echonormalen und zystisch
degenerierten Knoten von 1,6 ml Volumen und einem Durchmesser von 21,4 mm links
mediolateral.
Volumen: 14,2 ml (rechts 7,2 , links 7 ml)
fT3
fT4
TSH
2,88 (Norm 2.0 - 4.4 ng/l)
1,09 (Norm 0.9 - 1.7 ng/dl)
0,42 (Norm 0.27 - 4.2 mU/l)
Unter regulierte Schilddrüse
Keine Hyperthyreose
Radioiodtherapie half nicht
 Totale Thyreoidektomie.
Behandlung der latenten Hyperthyreose
Therapie mit einer Thyreostase.
Hormone im Plasma
100 E +
Jodblockade
100 E
+
TSH =
+ TSH + strumigene Effekt
TSH Korrektur + Entwicklung einer Struma
Zusammenfassung:
Keine Diagnostik nur Anhand des Labors !
Schilddrüsenszintigraphie und Sonographie bei reduziertem TSH.
Sonographie bei erhöhtem TSH.
Reduziertes TSH
Erhöhtes TSH
≠
≠
Hyperthyreose
Hypothyreose
TSH
thyroid stimulating hormon
Gaspedal keine Bremse !
Thyreoiditiden
 Morbus Basedow
 Hashimoto Thyreoiditis
 Subakute Thyreoiditis
Autoimmun
viral
Die Entzündung der Schilddrüse ist in meisten Fällen
eine Autoimmunerkrankung.
Eine 56-jährige Patientin kommt ohne Beschwerden zur Abklärung der
Schilddrüse. Derzeit keine Schilddrüsenmedikation.
Im Ultraschall echonormales Schallmuster mit kleinen Flecken oder
Entzündungsherde bds. Keine Knoten.
Gesamtvolumen: 15,2 ml (rechts 8,2, links 7)
Aktuelles Labor vom 23.10.2014:
fT4: 1,3 Norm (0,7 - 1.6 ng/dl)
fT3: 2,8 Norm (2,2 - 4,5 ng/l)
TSHbasal: 0,47 Norm (0,3 - 4 mE/l)
MAK: >1300 Norm (<60 IU/ml)
TRAK negativ
Was ist die Diagnose?
Braucht die Patientin eine Schilddrüsenmedikation.
93 Antworten von Ärzten
(Internisten, Hausärzte, Endokrinnologen, Nuklearmediziner und
Chirurgen)




1. Hashimoto Thyreoiditis
2. Autoimmunthyreoiditis ohne Hashimoto
3. Remission der Morbus Basedow
4. subakute Thyreoiditis
 5. normale Schilddrüse
76
10
3
2
2
2
82%
11%
3%
2%
2%
2%
Labor vom 19.09.2013 (vor einem Jahr):
fT4: 2,6 Norm (0,7 - 1.6 ng/dl)
fT3: 8,3 Norm (2,2 - 4,5 ng/l)
MAK: >1300 Norm (<60 IU/ml)
TRAK: 5,3 (< 1.8 U/ml)
Diagnose: Morbus Basedow
Einleitung einer Thyreostase mit Carbimazol 5 mg 1-0.1 und
der Morbus Basedow klingt ab.
Labor vom 07.04.2014 (nach 5 Monaten):
fT4: 0,8 Norm (0,7 - 1.6 ng/dl)
fT3: 2,2 Norm (2,2 - 4,5 ng/l)
TSHbasal: 0,21 Norm (0,3 - 4 mE/l)
MAK: >1300 Norm (<60 IU/ml)
TRAK: 0,5 Norm (< 1.8 U/ml)
Morbus Basedow
Zayn al-Din Sayyed Isma‘il ibn Husayn Gorgani
(1040–1136)
ca. 1110 aus Gorgan/Persien
Thesaurus of the Shah of Khwarazm
Robert James Graves
Irischer Chirurg 1835
Carl Adolph von Basedow
Deutscher Arzt 1840 in Merseburg
Struma + Exophtalmus
+ Palpitation
Heute? Wie kann man den Morbus Basedow beschreiben?
-Exophtalmus
-Struma
-Palpitation.
Keine Bedingung für
Morbus Basedow
-Fleckige Schilddrüse mit erhöhten Autoantikörpern
-milde Formen klingen ab
-Schnell abklingende TRAK
-Hyper oder auch in Remission eine Hypothyreose.
-Die häufigste Form der Autoimmunthyreopathien und die
häufigste Entzündung der Schilddrüse.
-Thyreoiditis der jungen Generation.
-Erhöhter Tc99m Pertechnetat Uptake.
Klassifikation
 Milde Formen, schwere Formen.
 Nach dem Ultraschallbefund und Schweregrad der Flecken.
Typ I ohne bis kaum Flecken mit mildem Verlauf.
Typ II mit Flecken durchsetztes Schilddrüsenparenchym oft Verwechslung
mit echoarmen Knoten.
Typ III diffus echoarmes Schallmuster.
www.thyroid.de.com
Typ I Morbus Basedow –
Die mildeste Form
Typ II Morbus Basedow – die mittlere Form
Typ II
Typ III
Die schwerste Form
Therapie und Verlauf
Typ I klingt im Durchschnitt in 6 Monaten ab.
Typ II in 1-2 Jahren und Typ III länger.
Bei milden Formen versuchen die Hyperthyreose mit Iodkarenz in Grenzen zu
halten. Thyreostase möglichst vermeiden.
Keine Indikation für eine definitive Therapie - Operation oder RIT.
Falls Thyreostase erforderlich:
Sobald TRAK negativ sind und das TSH ansteigt, kann die Thyreostase abgesetzt
werden. Bei unnötig längerer Verabreichung der Thyreostase kann es zu einer
Hypothyreose kommen.
Rezidiv ist kein Grund für eine definitive Behandlung.
Immunogene TSH Suppression beachten.
Bei Typ III: Endokrine Orbitopathie , Unverträglichkeit auf Thyreostase
definitive Behandlung.
Vorgestellt 02/2005
63 jährige Patientin Zustand nach Radiojodtherapie 2001 und subtotaler
Strumektomie 1984 wegen Morbus Basedow. Substitution mit L-Thyroxin 100.
SD Labor:
T P O - AK 311.6 U/ml (Normwert <100 U/ml)
T R AK 11.9 mU/ml (Normwerte: 0 - 10 mU/ml)
WV am 11/2010
Sonographisch ein echonormales, homogenes Schallmuster ohne Nachweis von
regressiven oder knotigen Veränderungen im Schilddrüsenparanchym bds.
Volumen: 0,7 ml (rechts 0,7 , links < 0,1 ml)
fT3
2,56 (Norm 2.0 - 4.4 ng/l)
MAK
68 (Norm < 34 IU/ml)
fT4
1,49 (Norm 0.9 - 1.7 ng/dl)
TSH
1,90 (Norm 0.27 - 4.2 mU/l)
Die MAK sind 5 Jahre nach der Behandlung weiterhin noch leicht positiv.
45 jährige Pat.
Körpergröße 162, Gewicht 53 kg
fT3
fT4
TSH
2,71
1,34
0,15
(Norm 2.0 - 4.4 ng/l)
(Norm 0.9 - 1.7 ng/dl)
(Norm 0.27 - 4.2 mU/l)
TAK >4000 (Norm < 115 IU/ml)
17 jährige Patientin ,
Körpergröße 152 cm, Gewicht 50 kg.
fT3
fT4
TSH
3,75
1,26
0,02
(2.0 - 4.4 ng/l)
(0.9 - 1.7 ng/dl)
(0.27 - 4.2 mU/l)
MAK 314 (< 34 IU/ml)
TRAK 6,23 (<1,5 U/ml)
4 Monate später
fT3
fT4
TSH
2,59
0,87
4,28
(2.0 - 4.4 ng/l)
(0.9 - 1.7 ng/dl)
(0.27 - 4.2 mU/l)
MAK 142 (< 34 IU/ml)
TRAK 1,08 (<1,5 U/ml)
Hashimoto Thyreoiditis
Im Grossen und Ganzen handelt es sich bei unseren histologischen Befunden weder um
infectiöse oder toxische, noch um tumorartige Veränderungen, sondern wahrscheinlich um
eine eigenthümliche Art von chronischer Entzündung, die bis jetzt meines Wissens noch nicht
bekannt gemacht worden ist. […] 1. Es gibt eine Art von Struma, die ich als Struma
lymphomatosa bezeichnet habe und die sich histologisch durch eine mächtige Wucherung der
lymphatischen Elemente, vor allem der Lymphfollikel und durch eine gewisse
parenchymatöse, sowie interstitielle Veränderungen kennzeichnet. 2. Die Struma
lymphomatosa bietet in vorgeschrittener Form eine aufallend derbe Consistenz der Drüse dar,
die eine bösartige Geschwulst vortäusche kann. 3. Im weiteren Verlaufe nach der Operation
bedurfte es meist eines langen Zeitraums bis zur Wiederherstellung der Gesundheit. 4. Die
Prognose ist quod vitam günstig. 5. Die operative Therapie bringt den Tumor zum
Verschwinden, aber man muss sich vor zu ausgiebiger Resection hüten. Das Zurückbleiben
eines Theils der Geschwulst schadet nicht. Sie fällt mit der Zeit von selbst dem Schwunde
anheim.“ (Dr. H. Hashimoto, "Zur Kenntnis der lymphomatösen Veränderung der Schilddrüse.
Struma lymphomatosa", Archiv für Klinische Chirurgie, Bd.97/1912, S. 167, 176 f.)
1912 beschreibt Dr. Hakaru Hashimoto
Die chronische Autoimmunthyreopathie
Heute? Wie kann man die Hashimoto Thyreoiditis beschreiben?
 Schilddrüsenatrophie
 Erhöhte MAK oder TAK.
 Diffus echoarmes Schallmuster
 Hypothyreose oder TSH Anstieg
 Chronische, nicht heilbare Erkrankung
 Lebenslange Substitutionstherapie
42 jährige Patientin
175 cm, 69 kg
Diagnose:
Hashimoto Thyreoiditis
Substitution mit
Levothyroxin 75 µg/die.
1 Jahr nach Absetzen der Substitution
fT3
2,61 (2-4.4)
fT4
1,25 (0,9-1,7)
TSH 1,43 (0,27-4,2)
MAK 171 (<34)
Therapie: Behandlung der Unterfunktion. Lebenslange Substitution
ist erforderlich.
 Hashimoto Thyreoiditis ist bisher auch gentechnisch nicht heilbar. Man




kann nur die fehlenden Schilddrüsenhormone ersetzen.
Man sollte dabei nur die fehlende Menge ersetzen und nicht über oder
unterdosieren.
Bei komplett fehlender Eigenproduktion kommt es zu T3 Mangel. In
solchen Fällen T3 auch ersetzen.
Die Blutentnahmen standardisieren. Am besten immer die gleiche
Uhrzeit und bei standard Einnahme der Substitution.
Nach Dosisänderungen mindestens 4 Wochen bis zur nächsten
Blutabnahme warten.
Thyreoiditis de Quervain
Fritz de Quervain (* 4.Mai.1868 in Sion; † 24.Januar.1940
in Bern) war ein Schweizer Arzt und Chirurg.
 Virale Entzündung der Schilddrüse
 Schmerzen nicht immer vorhanden
 Die Schilddrüse kann knochenhart sich anfühlen
 Schmerzen sprechen sehr gut auf Kortison.
 Echoarme Bezirke in der Schilddrüse
 Am Anfang Hyper und später kann sich eine
Hypothyreose entwickeln.
 Riesenzellen in der Histologie
Therapie und Verlauf
 Wenn möglich ohne Kortison abklingen lassen (NSAR)
 Wenn die Schmerzen unerträglich werden dann Einleitung
einer Kortisontherapie.
 Sobald die Schmerzen abklingen Kortison ausschleichen.
 Bei Hyperthyreose keine Thyreostase, weil wirkungslos.
Beta Blocker falls erforderlich.
 Bei Hypothyreose Substitutionstherapie.
 Durchschnittliche Abklingzeit 6 – 9 Monate.
Struma und Jodmangel
20-30% der Bevölkerung haben
Schilddrüsenknoten.
Frauen 1,5 x >Männer.
Knoten  Alterserscheinung
Mit steigendem Alter kommt es zu einer rapiden Zunahme der Häufigkeit von
Schilddrüsenknoten. Nach einer Statistik im Jahr 2003 ergaben bei über 60
jährigen Einwohnern in Nürnberg ein Knotenvorkommen von ca 65 – 70 %
> 45
ca. 33 %
< 30 Jährigen <10%
V.a. Knoten
Ultraschall
echonormal,
unauffällig und <1 cm
echoarm, suspekt
oder > 1 cm
Schilddrüsenszintigraphie
Mit US beobachten
warmer Knoten
kalter Knoten
MIBI Sz
Radioiodtherapie
neg.
pos.
Operation
MIBI Szintigraphie
Wie kann ein kalter Knoten noch
abgeklärt werden?
MIBI = 2-Methoxyisobutyl-isonitril
Subzelluläre Fraktionierungsstudien und elektronenmikrographische Analysen
von Herzzellaggregaten zeigten, dass die Retention spezifisch in den
Mitochondrien erfolgt, auf der elektrostatischen Anziehung
zwischen dem positiv geladenen 99mTc-Sestamibi und der negativ geladenen
inneren Mitochondrienmembran. In malignen Tumoren werden entsprechend
ihren ansteigenden metabolischen Ansprüchen erhöhte (negativere)
mitochondriale Membranpotentiale aufrechterhalten. Darauf beruht die
verstärkte Retention von Technetium (99mTc)-Sestamibi in menschlichen
Karzinomzelllinien.
Kalter Knoten (links)
MIBI +
mismatch Befund
Szintigraphisch
unauffälliger Knoten
MIBI +
Pos. präd. Wert:
Neg. präd. Wert:
Diagn. Genauigkeit:
43%
> 97%
75%
448 Pat. Neg. präd.
Wert bei 100%
Der Nuklearmediziner; Ausgabe 04, Dezember 2010 Schmidt, M.; Schicha, H.
Medikamentöse Therapie der Knoten ?
 Kalte Knoten können nicht von einer medikamentösen
Therapie prophitieren.
 Bei warmen Knoten keine Medikation insbesondere
keine Thyreostase.
 Medikamentöse Therapie kann nur bei indifferenten
Knoten und Strumaprophylaxe helfen.
2011 LISA Studie mit 1024 Probanten
Durch Gabe eines LT4 Präparates reduziert sich der Jodbedarf
jedoch auch die Jodaufnahme.
TSH in Verbindung mit Knoten oder Hyperthrophie?
Antiproliferative Therapie mit Levothyroxin?
TSH nimmt mit Alter ab und Knoten nehmen zu.
Verantwortlich für Knotenentwicklung ist primär der Jodmangel.
Was ist Jodid?
Iodargyrite - Kristalle
Anorganisch Moleküle
Ionengitter
Der Symporter ist an der basolateralen Membran der Follikelzellen lokalisiert und
transportiert Jodid entgegen seines elektrochemischen Gradienten in die Thyreozyten
um den Faktor 20-40.
Es konnte gezeigt werden, dass die Expression des Symporters durch die Zugabe von
bTSH bzw. Forskolin stimuliert wird. Diese Stimulation folgt sowohl einer Zeit- als
auch einer Konzentrationsabhängigkeit. Diese an primären, humanen Thyreozyten
erzielten Daten stehen im Einklang mit Studien, die sich mit den FRTL5-Zellen der
Fischer Ratte beschäftigten.
TSH
hNIS Expression
Jod Aufnahme
Der humane Natrium
Jodid Symporter (hNIS)
Jod
Kinder
gute Jodaufnahme
wenig Jodbedarf
kein Jodmangel
keine Struma
Jod
Senioren
schlechte Jodaufnahme
mehr Jodbedarf
Jodmangel
Struma
Ist Jod gefährlich?
-Jod und Jodsalze sind nicht in der Lage als Allergen zu wirken.
-Jod ist wasserlöslich und kann nicht im Körper länger bleiben.
-Überschüssiges Jod wird von den Nieren ausgeschieden.
Kontraindikation für Jod:
- Hyperthyreose.
-Morbus Basedow oder funktionell relevante Autonomie.
Führt Jodierung zu Zunahme der Autoimmunthyreopathien?
3761 Probanten in China in 3 verschiedenen Regionen.
In contrast, no significant difference was found in the cumulative incidence of high levels of
thyroid peroxidase antibody and thyroglobulin antibody among the three cohorts.
Hashimoto Thyreoiditis und strenge Jodkarenz
Radioiodtherapie
In Deutschland regeln die Strahlenschutzverordnung und die vom
Länderausschuss für Atomkernenergie herausgegebene Richtlinie
„Strahlenschutz in der Medizin“ die Durchführung der Radioiodtherapie.
Sie legen fest, dass die Therapie nur auf einer nuklearmedizinischen
Therapiestation durchgeführt werden darf.
Außer Tschechien und Deutschland kann in allen anderen Ländern die
RIT bis zu einer gewissen Grenzaktivität ambulant durchgeführt werden.
Schweiz bis 200 MBq, in USA 1110 MBq, Belgien 555 MBq, Frankreich
740 MBq, England 740 MBq, Italien 1100 MBq...
Indikationen für die Radioiodtherapie
 Fokale oder multifokale Autonomie
 Schilddrüsenverkleinerung
 Selten die schweren Formen des Morbus Basedow
 Schilddrüsenkarzinom
Wie wird die Radioiodtherapie durchgeführt?
Ist eine niedrige Dosis ausreichend für eine Behandlung?
In Deutschland wird für fokale Autonomie 400 Gy Herddosis angestrebt.
MFA, Basedow oder disseminierter Autonomie– 250 Gy
FKA – 300 Gy
MFA, Basedow oder disseminierter Autonomie –100 Gy
Die Autonomie wird selektif ausgeschaltet. Durch Gabe einer Substitution
wird das gesunde Gewebe vollständig supprimiert und nimmt das
radioaktive Iod kaum oder minimal auf. Dadurch ist die gespeicherte
Aktivität in der Schilddrüse weniger.
Vor der RIT
Suppressionsszintigraphie Nach der RIT
Vor der RIT
Nach der RIT
Radioiodtherapie mit 400 MBq I 131 vor einem Jahr
Volumenreduktion des autonem Adenoms
von 10,8 ml auf 4,8 ml 1 Jahr nach der
Radioiodtherapie. Hyperthyreose vor RIT
Euthyreose nach der RIT.
Komplikationen oder Nebenwirkungen der
Radioiodtherapie
- Eintritt einer Autoimmunhyperthyreose
19/2867 Patienten = 0,66 % von M Weiss – 1999
laut Dietlein et al. (2006) 1 % bis 5 %. Bei niedrig dosierter RIT seltener.
- Sialadenitis und Xerostomie
Kommt bei einer niedrig dosierten RIT nicht vor. Zu befürchten bei
hochdosierten RIT wie z.B. bei SD Ca.
- Postradiogene Hypothyreose
Bei niedrig dosierter RIT viel seltener.
- Bei Morbus Basedow mit EO Progression der EO.
mit Kortisontherapie seltener.
Die Radiojodtherapie hat ihre Risikoarmut seit Jahrzehnten unter Beweis gestellt, weshalb
offizielle Fachgremien (Kommission für Hormontoxikologie, Deutsche Gesellschaft für
Endokrinologie) auch in Deutschland die Empfehlung einer Altersgrenze fallen gelassen haben.
In den USA werden schon sehr lange auch Kinder mit Radiojod behandelt.
Keine Spätfolgen ! Kein erhöhtes Krebsrisiko in 50 Jahren.
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!