Formular Kreditkartenzahlung/ Credit Card Payment Form

Formular Kreditkartenzahlung/ Credit Card Payment Form
Bitte senden Sie das ausgefüllte und unterschriebene Formular an +49 341 9851 823 oder [email protected]
Please send the filled and signed form to +49 9851 823 or [email protected]
Bewerber; Student/ applicant; student:
Studiengang; Klasse/ study program; class:
1. Zu zahlende HHL-Gebühren/ HHL fees to be paid
Bewerbungsgebühr/ application fee
GMAT preparation seminar
Gasthörergebühr/ guest attendance
Vorkurs/ pre-module
Verlängerungsgebühr/ renewal fee
Anzahlung/ commitment fee
Sonstige/ other
Alle Zahlungen zzgl. 2,5% Kreditkartengebühr/ In addition to all payments we charge 2,5% credit card fee.
2. Kreditkartenangaben/ credit card details
VISA
MasterCard
American Express
Kreditkartennummer/ credit card number:
Kreditkarten gültig bis (MM/JJJJ)/ credit card validity (MM/YYYY):
CSV Sicherheitscode/ csv security code:
3. Kreditkarteninhaber/ credit card holder
Name/ surname:
Vorname/ first name:
Unternehmen (wenn zutreffend)/ company (if applicable):
Adresse/ address:
3. Unterschrift/ signature
Mit meiner Unterschrift ermächtige ich die HHL Leipzig Graduate School of Management (HHL gGmbH) die unter 1. angegebenen
Beträge zzgl. der Kreditkartengebühr meiner oben genannten Kreditkarte zu belasten.
With my signature I authorize HHL Graduate School of Management (HHL gGmbH) to withdraw the amount indicated under point 1. plus the
credit card fee from my credit card.
Ich bestätige, dass/ I confirm that:
- alle oben gemachten Angaben sich auf eine gültige Kreditkarte beziehen/ all indications refer to a valid credit card.
- ich der rechtmäßige Inhaber der zubelastenden Kreditkarte bin/ I am the legitimate owner of the credit card to be charged.
Ort, Datum/ place, date
Unterschrift/ signature