Einverständniserklärung Piercing, el mundo, Bern

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Einverständniserklärung Tattoo
Mit der nachstehenden Unterschrift bestätige ich, dass ich mit dem gewünschten Tattoo ausdrücklich
einverstanden bin.
Die unterzeichnende Person erklärt, ausreichend über Tätowierungen, deren Nachbehandlung und
mögliche Komplikationen aufgeklärt worden zu sein.
Sollte eine Infektion oder andere Komplikation während des Heilungsprozesses auftreten, so werde
ich mich umgehend von „El Mundo“ oder einem Arzt über die weitere Behandlung orientieren lassen.
Sollte ich einen Arzt konsultieren, so werde ich dies auf eigene Rechnung vornehmen.
Der Tätowierer bestätigt, dass die vorzunehmenden Arbeiten nach bestem Wissen und unter Wahrung
der Angaben für eine „Gute Arbeitspraxis“ im Bereich Tattoo ausgeführt werden. Es wird darauf
hingewiesen, dass die verwendeten Arbeitsmittel (Griffstücke) zuerst desinfiziert und anschliessend
sterilisiert wurden. Nadeln sind Einwegnadeln und werden nach Gebrauch entsorgt.
Gesundheitsspezifische Fragen
Stehen Sie unter Einfluss von Medikamenten (z.B. Schmerzmittel, Blutverdünner, Aspirin Cardio)?
□ Ja
□ Nein
Wenn Ja, welche? ____________________________________
Haben Sie in den letzten 24 Stunden Alkohol oder Betäubungsmittel konsumiert?
□ Ja
□ Nein
Wenn Ja, welche? ____________________________________
Leiden Sie unter Allergien (Jod, Desinfektionsmittel, Latex, Metalle, oder anderen Allergien)?
□ Ja
□ Nein
Wenn Ja, welche? ____________________________________
Leiden Sie unter Krankheiten (Blutkrankheiten, HIV, Epilepsie, Hepatitis, Diabetes,
Herzkreislaufprobleme, Wundheilungsstörungen, Blutgerinnungsstörungen, oder anderes)?
□ Ja
□ Nein
Wenn Ja, welche? ____________________________________
Waren Sie in den letzten zwei Wochen in ärztlicher Behandlung?
□ Ja
□ Nein
Wenn Ja, weshalb? ____________________________________
Sind Sie in einer Schwangerschaft / Stillzeit?
□ Ja
□ Nein
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El Mundo I Schweizerhofpassage I 3011 Bern I 031 311 61 14 I www.el-mundo.ch I [email protected]
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Nachweislich des von mir vorgelegten Personalausweises habe ich das 18. Lebensjahr vollendet.
Ich versichere, dass ich zum Zeitpunkt des Tattootermins nicht von Rauschmittel (Drogen, Alkohol,
Medikamenten o.ä.) beeinflusst bin. Andere Gründe, welche meine Urteilsfähigkeit beeinflussen,
liegen nicht vor.
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass der Tätowierer bei der Durchführung einen Eingriff an
meinem Körper vornimmt. Ich wurde darüber informiert, dass Tattoo einen Eingriff in die
Unversehrtheit meines Körpers und somit eine gewollte Körperverletzung darstellt. Durch diese
Einwilligung entfällt die Rechtswidrigkeit der entsprechenden Artikel im Schweizerischen
Strafgesetzbuch.
Durch meine Unterschrift erteile ich meine Einwilligung zu dem vorgesehenen Eingriff einschliesslich
der dazu erforderlichen Vor- und Nachbehandlungen. Zudem bestätige ich mit meiner Unterschrift die
Richtigkeit der Angaben der gesundheitsspezifischen Fragen. Sollten Informationen vorenthalten
werden, die zur gesundheitlichen oder gar lebensbedrohlichen Gefährdung des Kunden oder des
Studiopersonals führen, können rechtliche Schritte eingeleitet werden.
Somit entbinde ich mit meiner Unterschrift, das Studio und den Tätowierer von jeglicher
Verantwortung und entlaste das Studio / den Tätowierer von allen rechtlichen Ansprüchen. Haftungsund Schadensersatzansprüche, auch für Komplikationen jeglicher Art und Folgeschäden sind somit in
jeder Form ausgeschlossen.
Vom Kunden auszufüllen:
Griffstücke
Tattoo / Körperstelle: ____________________________________________________
Name / Vorname:
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Adresse:
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Geburtsdatum:
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Telefonnummer:
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E-mail:
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Ort / Datum:
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Unterschrift:
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Von El Mundo auszufüllen:
Ausweis & Gesundheitsfragebogen kontrolliert: _______________________________
Tattoofarben
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