Prise en charge médicale du mésothéliome pleural malin Facteurs
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Prise en charge médicale du mésothéliome pleural malin Facteurs
Objectifs Prise en charge médicale du mésothéliome pleural malin 1. Savoir faire le diagnostic d’un MPM 2. Mettre en oeuvre le PPS standard 3. Identifier les limites de la chirurgie “curative” Pr Jacques Margery Hôpital d’Instruction des Armées Percy (Clamart) et Institut Gustave Roussy (Villejuif) 4. Connaître les aspects médico-sociaux St Brieux le 15 octobre 2010 Epidémiologie Facteurs de risque 850 cas/an Programme de Surveillance National du Mésothéliome-France INHALATION DE FIBRES D’AMIANTE professionnelle domestique environnementale + 25% tous les 3 ans Homme : + 4,7 % Femme : + 6,8% Stabilisation de l’incidence Présentation clinique Pronostic Homme de 65-70 ans AEG, Fièvre, Douleurs, Dyspnée • Tumeur incurable en 2010 - MS < 12 mois - Survie à 5 ans = 8% • Mais possibles longues survies facteurs pronostiques indépendants des modalités thérapeutiques (Edward, 2000) GENETIQUE ? RADIATIONS ? Histologie Hémoglobine Leucocytes PS -Sexe Présentation clinique Homme de 65-70 ans AEG, Fièvre, Douleurs, Dyspnée Diagnostic THORACOSCOPIE (et Talcage) BIOPSIE CHIRURGICALE nte a i m + A om e e i rés othéli u e Pl Més = Anatomie pathologique Stratégie thérapeutique ? PLUSIEURS TYPES HISTOLOGIQUES Chimiothérapie 50% = Epithélioïde … méta ADK 25% = Sarcomatoïde … sarcome 15% = Biphasique … synovialosarcome Chirurgie Radiothérapie Contrôle des symptômes IMMUNO-HISTOCHIMIE RELECTURE MESOPATH Aspects médico-sociaux Stratégie thérapeutique (1) Radiothérapie prophylactique Cicatrices des orifices (drainage-thoracocoscopie) Chimiothérapie Ensemencement Chirurgie Pas de RTE 40% 40 Patients Radiothérapie Contrôle des symptômes RTE 0% 3x7 Grays Aspects médico-sociaux Electrons 21 jours Boutin. Chest 1995 3 x 7 Gy dans les 30 jours Une procédure controversée ? ard en France d n ta s le e st re (ERJ 2010) … et en Europe Di Salvo 2008 Di Salvo 2008 Stratégie thérapeutique (2) Un bénéfice significatif en termes de survie Chimiothérapie Chirurgie Radiothérapie Contrôle des symptômes Aspects médico-sociaux Pemetrexed-CDDP 6 cycles Symptômes thoraciques L’association Pemetrexed-Cisplatine est le standard depuis 2003 Pemetrexed et carboplatine 70 Première ligne, 102 Pts 60 50 Tx de réponse = 19% 40 Alimta + Cisp Cisp 30 20 Temps Médian jusqu’à Progression = 6,5 mois 10 0 Douleur Dyspnée Toux Vogelzang. JCO 2003 Survie médiane = 12,7 m Ceresoli. JCO 2006 CISPLATINE-PEMETREXED PEMETREXED monothérapie Mars 2010 Juillet 2010 Janvier 2009 Novembre 2008 Gemcitabine-Oxaliplatine TTT immédiat ou retardé ? (seconde ligne) Juin 2010 Septembre 2010 TTT immédiat ou retardé ? Quelle durée de traitement ? O’Brien. Ann Oncol 2006 • Pemetrexed-CDDP 6 cycles Vogelzang. JCO 2003 • Raltitrexed-CDDP 4 cycles Van Meerbek. JCO 2005 • Vinflunine 4 cycles Talbot. JCO 2007 Avantage au bras traitement immédiat mais sans caractère statistique significatif A valider sur une plus grande échelle avec Pemetrexed-CDDP • Maintenance ? Van den Bogaert. JTO 2006 IFCT-GFPC-ELCWP 07-01 Des perspectives ? • Simple agent: Étude de Phase II-III (MAPS) SU 546 ; Thalidomide • Avec chimiothérapie: Gemcitabine+ CDDP ± Bevacizumab Pemetrexed + CDDP + Bevacizumab Gemcitabine + CDDP ± Thalidomide • Agent multicible : PTK 87 ; BAY43-9006 • 2 agents associés: Bevacizumab + Erlotinib • Post-traitement: Pemetrexed-CDDP Thalidomide Pemetrexed Cisplatine Bévacizumab 450 pts Jusqu’à progression 6 cycles Pemetrexed Cisplatine Placebo Inhibiteurs du VEGF WCLC 2009 – G Zalcman G et al., abstract B1.3 CISPLATINE-PEMETREXED + BEVACIZUMAB Décembre 2009 Béva maintenance Mars 2010 Taux de réponse à 6 mois Bras Pem-cis (n=46) Bras Pem-cisBeva (n=47) Réponse partielle (RP) 3 (6,52%) 1 (2,13%) Réponse complète (RC) 13 (28,3%) 17 (36,2%) Stabilisation (S) 5 (10,9%) 9 (19,1%) Progression (PD) 23 (50,0%) 12 (25,5%) Non évaluables (NE) 2 (4,3%) 8 (17%) Contrôle de la maladie à 6 mois Bras Pem – Cis (n=46) Bras Pem-cisBeva (n=47) Taux de contrôle 21 (45,7%) 27 (57,4%) Progression (PD) 23 (50,0%) 12 (25,5%) Non évaluables (NE) 2 (4,3%) 8 (17%) Zalcman G, et al - ASCO 2010 MAPS 2010 • Objectif principal atteint pour la phase II Et après la première ligne de chimiothérapie ? • Plus d’un patient sur deux a une maladie contrôlée à 6 mois par l’association Pemetrexed Cisplatine Bevacizumab • Toxicité "acceptable" pour le bras bevacizumab • Le comité indépendant recommande de débuter la phase III de l'étude (Mai 2010) • L'étude ancillaire "biomarqueurs" est en cours Zalcman G, et al - ASCO 2010 CPLF – Nice, le 27 Janvier 2006 Et dans la vie de tous les jours ? Traitement antérieur et délai de la rechute 2005-2006 SOINS DE CONFORT 30 pts Pemetrexed naïfs (n=8) Pemetrexed pré-traités (n=36) CDDP-Gemcitabine = 5 CDDP-Pem = 29 CDDP-adria = 1 TRAITEMENT ACTIF 84 pts Raltitrexed = 1 Carbo-Pem = 7 1ère ligne 84 pts 2ème ligne 44 pts 52% RECHUTE 3ème ligne 16 pts 19% De 0 mois à 49 mois maximum 4ème ligne 4 pts 4,7% Délai médian = 6 mois 5ème 1 pt 1,2% CDDP-Pem : TMP=6,1 mois Vogelzang. JCO 2004 Carbo-Pem : TMP=6,5 mois Ceseroli. JCO 2006 ligne Gemcitabine = 1 Modalités et résultats en 2ème ligne Pemetrexed naïfs (n=8) Modalités et résultats en 2ème ligne Pemetrexed pré-traités (n=36) Pemetrexed naïfs (n=8) Pemetrexed pré-traités (n=36) GEMOX = 14/Gemcitabine = 6 Re-traitement par Pem = 13 gn e Re-traitement par Pem = 13 CDDP-Pemetrexed = 3 GEMOX = 14/Gemcitabine = 6 CDDP-Pemetrexed = 3 Pemetrexed = 4 Raltitrexed = 1/Adria = 1 Pemetrexed = 4 Phase I = 1 Phase I = 1 Phase I = 1 me li = 1/Adria = 1 èRaltitrexed e2 n u er cut REPONSE-STABILITE Phase I = 1 Dis Pendant 0 mois à 18 mois maximum REPONSE-STABILITE Pendant 0 mois à 18 mois maximum Durée médiane = 4 mois Durée médiane = 4 mois Chimiothérapie chez le sujet pré-traité par Pem Chimiothérapie chez le sujet pré-traité par Pem Pts Réponse % Survie mois Pem 493 12,1 14 Pem-CDDP 168 23,8 ND Pem-Carbo 327 16,9 17,7 Manegold. Ann Oncol 2005 Gatzemeier. WCLC 2007 Pts Réponse % Survie mois x14ed e r t m e a ux e P Pem-CDDP 168 c 23,8 initi ND e v er a deurs t i a n tr Pem-Carbo 16,9 17,7 Re- s rép327o le Pem 493 12,1 Manegold. Ann Oncol 2005 Gatzemeier. WCLC 2007 Chimiothérapie chez le sujet pré-traité par Pem agent Pts réponse TMP survie GEMOX 18 22 ND ND Fennel Irino+ CDDP 10 30 7,3 7,3 Cancer 2007 + Mitomycine Serke Ann Oncol 2006 Scherpereel A, Berghmans T, Willems L, Paesmans Zucali Cancer 2008 A new treatment combining valproate acid (VA) plus doxorubicin (D) for patients with refractory or recurrent malignant mesothelioma (MM): a phase II study Gemci + M, Chahine B, Meert AP, Leclercq N, Vandermeers F, Lafitte JJ, and Sculier JP for the 28 10 2,8 European Lung Cancer Working Party (ELCWP) 10,9 Vinorelbine ERS annual Meeting Vienna, Austria – September 2009 Deuxième ligne. Perspectives ? Stratégie thérapeutique (3) Thérapies moléculaires ciblées Vorinostat versus placebo : Phase II-III (objectif = 660 inclusions) 07/2005 – 03/2010 Chimiothérapie Chirurgie (Pleuropneumonectomie) Radiothérapie Chimiothérapie ou Immunothérapie ciblant la mésothéline Contrôle des symptômes Hassan. Eur J Cancer 2008 Bortezomib Aspects médico-sociaux Gordon. Cancer Chemother Pharmacol 2008 Pleuropneumonectomies ? La chirurgie dite curative n’est pas un standard (hors essais) Yes we can Faut voir Médiane survie Survie à 2 ans Sugarbaker 1999 15 mois - Pass 1999 14 mois 21% Registre NCI 2007 12 mois 27% CDDP-pemetrexed 2003 13,3 mois 25% PPS MPM PPS MPM Vous êtes atteint d’un mésothéliome pleural Vous êtes atteint d’un mésothéliome pleural Radiothérapie prophylactique ALIMTA-CISPLATINE Radiothérapie prophylactique 3 séances (3 x 7 Gy) 6 cycles espacés de 21 jours 3 séances (3 x 7 Gy) ALIMTA-CISPLATINE 6 cycles espacés de 21 jours avec bilans après 3 et après 6 cycles avec bilans après 3 et après 6 cycles SPECIAFOLDINE : 1 cp par jour DIAGNOSTIC SPECIAFOLDINE : 1 cp par jour DIAGNOSTIC Vitamine B12 : 1 injection IM toutes les 9 semaines Pose de site Scanner thoracoabdo-pelvien scanner scanner Vitamine B12 : 1 injection IM toutes les 9 semaines Pose de site scanner Expertise professionnelle Scanner thoracoabdo-pelvien Dossier FIVA Expertise professionnelle Dossier FIVA THORACOSCOPIE scanner scanner scanner MULTIDISCIPLINARITE THORACOSCOPIE Avec talcage Avec talcage Réunion Concertation pluridisciplinaire (RCP) Consultation Consultation Réunion Concertation pluridisciplinaire (RCP) Surveillance Tous les 3 mois Décision de chimiothérapie Consultation Consultation Surveillance Tous les 3 mois Décision de chimiothérapie La pièce opératoire est analysée ETIQUETTE Relecture Mesopath La pièce opératoire est analysée ETIQUETTE Relecture Mesopath Stratégie thérapeutique (4) CONTRÔLE DES SYMPTÔMES Chimiothérapie Chirurgie Radiothérapie Contrôle des symptômes Aspects médico-sociaux UNE MALADIE INCURABLE Stratégie thérapeutique (5) Chimiothérapie Chirurgie Radiothérapie Morphine et anti neuropathiques Contrôle des symptômes X X Thoracoscopie-talcage Aspects médico-sociaux ASPECTS MEDICO-SOCIAUX MALADIE PROFESSIONNELLE (Tableaux 30 et 30 bis) +/- Cessation anticipée d’activité FOND D’INDEMNISATION DES VICTIMES DE L’AMIANTE (fiva.fr) MALADIE PROFESSIONNELLE (Tableaux 30 et 30 bis) +/- Cessation anticipée d’activité Jack MALADIE PROFESSIONNELLE (Tableaux 30 et 30 bis) +/- Cessation anticipée d’activité Jacques FOND D’INDEMNISATION DES VICTIMES DE L’AMIANTE (fiva.fr) FOND D’INDEMNISATION DES VICTIMES DE L’AMIANTE (fiva.fr) Suivons les recommandations 1. Savoir faire le diagnostic d’un MPM Un traitement maximaliste et aggressif est-il justifié ? 2. Mettre en oeuvre le PPS standard 3. Identifier les limites de la chirurgie “curative” 4. Connaître les aspects médico-sociaux Dg en 2003 Dg en 1996 Dg en 2004 Dg en 2003 Dg en 1996 Dg en 2004