Fragebogen zur Aufnahme

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FWS_Formular_140a_Aufnahmebogen
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Margit Ziegler, Aufnahmebeauftragte
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Michaela Streich, GFD-SDE-L
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XXX
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09.12.2014
Persönliche Angaben zum/zur Aufzunehmenden
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Name, Vorname:
_______________________________________________
Geburtsdatum, Geburtsort: _________________________________________
Staatsangehörigkeit: ______________________________________________
Adresse:
__________________________________________
Familienstand
Geschlecht
Konfession
__________________________________________
 männlich
 weiblich
 röm.-kath.
 evang.
 sonstige ______________________________
Merkzeichen im Schwerbehindertenausweis
Name und Anschrift
der Krankenkasse
Familienversicherung
wenn ja, versichert bei:
_______________________ Pflegestufe: _______
__________________________________________
 ja
 nein
Name:____________________________________
Geburtsdatum:______________
Wurde der Antrag zur Kostenübernahme (Wohnen) bereits gestellt?
 ja
 nein
Kostenträger Wohnen:
__________________________________________
Welchen 2. Lebensraum braucht der/die Aufzunehmende?
 ja
 ja
Schulplatz
Förderstättenplatz
 nein
 nein
Kostenträger Förderstätte: __________________________________________
Werkstattarbeitsplatz (WfbM)
Kostenträger WfbM :
 ja
 nein
__________________________________________
Bisherige Hilfebedarfsgruppe in der WfbM:
________________________
Bezieht Er/Sie Rente?
 ja
Wenn ja, Art der Rente:
 nein
___________________________________
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Gründe für die Anfrage:
Krankheit/Alter/Tod der Eltern/Angehörigen

Überforderung der Eltern/Angehörigen

Auszug vom Elternhaus

Einrichtungswechsel

Sonstige Gründe
_______________________________________________
Aktuelle Wohnsituation
Familie

Wohnheim

Verwandte

Außenwohngruppe

Pflegefamilie

Betreutes Wohnen

Krankenhaus

In eigener Wohnung

Sonstiges
_________________________________________
Aktuelle Wohnadresse:
_________________________________________
_________________________________________
Aktuelle Arbeits-/Förder- oder Schulsituation
Werkstatt für Menschen mit Behinderung (WfbM)
Berufsbildungsbereich 
Arbeitsbereich 
Arbeitstätigkeit /-gruppe:
____________________________________
Förderstätte

Halbtagsplatz 
Schule


Ganztagsplatz 
Schulbesuchsjahr _______________
Name und Adresse der
Schule:___________________________________________________________
Arbeitsplatz erster Arbeitsmarkt

Name und Adresse der
Einrichtung/des Arbeitgebers:________________________________________
________________________________________
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Angaben zur Betreuung
Angaben zur Mutter:
Name, Vornamen:
_______________________________________________
Adresse:
_______________________________________________
_______________________________________________
Geburtsdatum:
_______________________________________________
Telefon:
_______________________________________________
Liegt eine Betreuungsvollmacht/Erziehungsberechtigung vor?  ja
 nein
Angaben zum Vater:
Name, Vornamen:
_______________________________________________
Adresse:
_______________________________________________
(falls abweichend)
_______________________________________________
Geburtsdatum:
_______________________________________________
Telefon:
_______________________________________________
Liegt eine Betreuungsvollmacht/Erziehungsberechtigung vor?  ja
 nein
gesetzliche/r Betreuer/in, bzw. Erziehungsberechtigte, Ehepartner:
Name, Vornamen:
_______________________________________________
Adresse:
_______________________________________________
_______________________________________________
Telefon:
_______________________________________________
Eine gesetzliche Betreuung besteht noch nicht,
wurde jedoch beantragt:
 ja
 nein
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Diagnose
laut Aktenlage oder ärztlichem Gutachten falls nicht vorhanden Beschreibung der Person und ihrer Behinderung:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Art der Behinderungen: (Zutreffendes bitte ankreuzen)
geistig behindert
lernbehindert
psychisch behindert
körperbehindert
sehbehindert
blind
schwerhörig
gehörlos
mehrfachbehindert
sonstige Behinderung (z.B. Autismus)
erworbene Hirnschädigung z.B. Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma
Epilepsie
 ja
 nein
wenn ja, zurzeit Anfälle
 ja
 nein
Art und Häufigkeit der Anfälle: ______________________________________
Allergie
(falls Ausweis bitte Kopie beilegen)
wenn ja, welche
 ja
 nein
_______________________________________________
______________________________________________________________________
Diabetes
Typ I
Typ II
 ja
 ja
 ja
 nein
 nein
 nein
Suchtkrankheit
 ja
 nein
wenn ja, welche
_______________________________________________
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Medikation
(bitte Formular im Anhang beachten)
wenn ja, welche
 ja
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 nein
_______________________________________________
______________________________________________________________________
Chronische Krankheiten
wenn ja, welche
 nein
_______________________________________________
Ansteckende Krankheiten
Wenn ja, welche
 ja
 ja
 nein
_______________________________________________
Hilfsmittel (z.B. Gehwagen, Rollstuhl, Gehhilfe, Brille, Hörgerät etc.)
_________________________________________________________________
Name, Adresse und Telefonnummer des Hausarztes:
_________________________________________________________________
Name, Adresse und Telefonnummer der behandelnden Fachärzte:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
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Lebenspraktische Bereiche (Zutreffendes bitte ankreuzen)
Körperpflege (wie z.B. An- und Auskleiden, Waschen Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen und
Rasieren)
wird in diesem Bereich vollständig versorgt
 ja
 nein
benötigt Mithilfe
 ja
 nein
führt die Tätigkeiten selbständig aus
 ja
 nein
ist inkontinent (muß gewickelt werden)
 ja
 nein
benötigt Mithilfe beim Toilettengang
 ja
 nein
geht selbständig zur Toilette
 ja
 nein
Essen wird eingegeben
 ja
 nein
erhält Sondennahrung (PEG, orale Sonde)
 ja
 nein
benötigt Mithilfe (z.B. Essen kleinschneiden)
 ja
 nein
ißt selbständig mit Messer und Gabel
 ja
 nein
 ja
 nein
 ja
 Handlauf
 nein
 Gehstock
 ja
 nein
 ja
 nein
Toilette
Ernährung
(Nahrungsaufnahme und Trinken)
Mobilität
ist bettlägerig
benötigt Hilfsmittel
wenn ja, welche?:  Rollstuhl
 Rollator
bewegt sich ohne Hilfe/Hilfsmittel fort
Verständigung / Kontaktaufnahme
Verständigung möglich?
durch:
 Sprache
 Gestik, Mimik, Gebärden
 Hilfsmittel
Angabe der Hilfsmittel: ____________________________________________
Kann Wünsche und Bedürfnisse äußern:
 ja
 nein
Kann Erlebnisse beschreiben u. Fragen beantworten:
 ja
 nein
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Orientierung
 ist orientiert
 nicht orientiert
 Art der Desorientierung (zeitlich/räumlich/situationell/personell)
________________________________________________________________
 ist weglaufgefährdet
 braucht folgende Orientierungshilfe
_________________________________________________________________
Kulturtechniken
 Lesen
_______________________________________________
z.B. einige Wörter oder Sätze
 Schreiben
_______________________________________________
z.B. schreibt ab oder nur den Namen
 Rechnen
_______________________________________________
z.B. bis 10 oder bis 100
Interessen und Hobbies
welche?__________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Beschäftigung
 kann sich selbst beschäftigen
 kann sich mit Unterstützung durch Betreuer beschäftigen
 beschäftigt sich gerne mit
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Psychische Situation
zeigt besondere Ängste
wenn ja, welche:
 ja
 nein
 manchmal
__________________________________________
neigt zu Schreiverhalten
 ja
 nein
 manchmal
zerstört Gegenstände
 ja
 nein
 manchmal
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verletzt sich selbst
 ja
 nein
 manchmal
verletzt andere
 ja
 nein
 manchmal
zeigt Rückzug/depressive Verstimmung
 ja
 nein
 manchmal
hat übermäßigen Bewegungsdrang
 ja
 nein
 manchmal
zeigt ständig wiederkehrendes Verhalten  ja
 nein
 manchmal
wenn ja, welches: _________________________________________________
 ja
sonstige Besonderheiten
 nein
 manchmal
wenn ja, welche: __________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Therapien/ Fördermaßnahmen
(bitte geben Sie an, welche Therapie und Fördermaßnahmen derzeit stattfinden)
Physiotherapie

Ergotherapie

Logopädie
heilpädagog. Betreuung

psychologische Begleitung 
Sonstige:

_____________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
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Sonstige Bemerkungen und Wünsche
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Aufnahmetermin
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Aufnahme sofort erforderlich
 ja
 nein
Gewünschter Aufnahmetermin:
__________________
Vorsorgliche Anfrage
 ja
 nein
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Benötigte Unterlagen zum Erstgespräch
(Bitte ankreuzen, welche Unterlagen beigelegt sind)
 kurzer chronologischer Lebenslauf (Geburt/Kindheit/Schule/Beruf/Familienkonstellation)
 Kopie des Schwerbehindertenausweises
 Kopie der Geburtsurkunde
 Kopie des Personalausweises
 Kopie des Betreuerausweises mit Beschluss (falls vorhanden)
 Angaben zur Erziehungsberechtigung (bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren)
 ärztliche Diagnose
 ärztliches Gutachten (falls vorhanden)
 psychologische Gutachten (falls vorhanden)
 Sozialbericht und Arztbericht im Rahmen des Gesamtplanverfahrens (falls vorhanden)
 letztes Schulzeugnis
 Zeugnisse über eine Berufsausbildung / Berufstätigkeit (falls vorhanden)
falls der/die Aufzunehmende bereits in einem Wohnheim lebt:
 aktueller Entwicklungsbericht des Wohnheimes
falls der/die Aufzunehmende bereits in einer Werkstatt für Menschen mit Behinderung arbeitet:
 Arbeitsplatzbeschreibung und Arbeitsbescheinigung der WfbM
 aktueller Entwicklungsbericht der WfbM
 aktuelle Gehaltsbescheinigung der WfbM
falls der/die Aufzunehmende bereits eine Förderstätte besucht:
 aktueller Entwicklungsbericht der Förderstätte
Datum: ___________ Unterschrift: ____________________________________