Ihr Auftrag für einen Analog / ISDN oder DSL

Ihr Auftrag für einen Analog / ISDN oder
DSL Anschluss mit Internetzugang
Daten- und Telekommunikations-GmbH Dessau ● Willy- Lohmann Str. 6a ● 06844 Dessau
1. Auftraggeber
7. Online
Emailadresse
Kundennummer
[email protected]
[email protected]
Vorname / Firmenbezeichnung
[email protected]
Nachname / Name des Geschäftsführers
8. Telefonbucheintragung
!
Geburtsdatum / Personalausweisnummer
Ich wünsche keinen Telefonbucheintrag
Ich wünsche die
Straße, Hausnummer
!
!
!
!
Postleitzahl, Ort
Telefonnummer
Eintragung in gedruckte Verzeichnisse (Telefonbuch)
Eintragung in ein elektron. Verzeichnis (Internet, CD Rom)
Bekanntgabe meiner Daten durch die Auskunft
Bekanntgabe meiner Rufnummer durch die Auskunft
9. Einzelverbindungsnachweis (EVN)
2. Installationsadresse (falls abweichend von Auftraggeber)
Straße, Hausnummer
Bei der Verwendung eines Kostenlosen Einzelverbindungsnachweises
versichere ich, dass alle Mitbenutzer des Telefonanschlusses auf die
Speicherung der Verbindungsdaten hingewiesen werden.
!
ich möchte einen EVN
!
ich möchte keinen EVN
Postleitzahl, Ort
10. Einzugsermächtigung
3. Rechnungsempfänger
Kontonummer
Bankleitzahl
Vorname oder Firmenanschrift der Rechtsform
Kreditinstitut
Nachname oder Firmenname
Kontoinhaber
Ich ermächtige die Daten- und Telekommunikations-GmbH Dessau
(nachfolgend Datel Dessau genannt) widerruflich, die Rechnungsbeträge von dem oben genannten Bankkonto einzuziehen.
Straße, Hausnummer
Postleitzahl, Ort
X
4. Angaben zum bestehenden Anschluss
Datum, Unterschrift des Kontoinhabers
Netzbetreiber
11. Erklärung/Unterschrift
!
Deutsche Telekom AG
!
anderer Anbieter .......................
!
ISDN
1)
Anschluss
!
Analog
2)
Lage der Wohnung
!
rechts
!
!
links
mitte
___ Etage
Ort der Telefondose
3)
5. Angaben zum künftigen Anschluss
!
Neuanschluss
!
Übernahme
!
inkl. Rufnr.
Telefon Anschlussart
!
ISDN 120
!
Analog 120
4)
5)
Leistungsmerkmale des Anschlusses
!
Standardanschluss
!
Komfortanschluss (zus. Kosten)
!
ADSL flat 6000
DSL Anschlussart
!
!
ADSL flat 2000
Mit der Unterschrift bestätigen Sie diesen Auftrag gemäß der jeweiligen
Preisliste und den Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) von der
Datel Dessau. Die AGB liegen der Regulierungsbehörde für
Telekommunikation und Post vor. Sie können in der Geschäftsstelle
der Datel Dessau eingesehen werden.
Ich willige ein, dass die Daten- und Telekommunikations- GmbH
Dessau der Schufa Holding AG, Komoranweg 5, 65201 Wiesbaden,
Daten zu den vertraglichen Bedingungen gemäß (Ziffer 16 der
AGB) übermittelt sowie von dieser einholt.
Weiterhin bin ich damit einverstanden, dass die Datel Dessau die
Bestandsdaten zur Werbung, Kundenberatung und Marktforschung
verarbeitet und nutzt. (falls nicht erwünscht, bitte streichen)
Der Auftrag wird gültig, wenn Sie von der Datel Dessau eine
Auftragsbestätigung erhalten. Für die über Datel Dessau geführten
Gespräche bekommen Sie eine Rechnung von der Datel Dessau
Die Datel Dessau beachtet im Umgang mit personenbezogenen Daten
die gesetzlichen Vorschriften über den Datenschutz, einer Weitergabe
Ihrer Daten an Dritte erfolgt nicht. Außerdem ist die Datel Dessau zur
Wahrung des Fernmeldegeheimnisses verpflichtet.
X
Datum, Unterschrift
ADSL flat 16000
Das Produkt hat ein Laufzeit von 24 Monaten
Vielen Dank für Ihren Auftrag!
Eingangsbestätigung durch Daten- und Telekommunikations-GmbH Dessau
6. Installation
Ihr Terminwunsch (Datum):
_______________________
Datum/Stempel/Unterschrift
Anmeldung – Frühjahrsaktion 08