Antrag auf Zuschuss zu den Kosten
Transcription
Antrag auf Zuschuss zu den Kosten
Kreisverwaltung Alzey-Worms Eingang: Abt. 5 – Jugend und Familie 55232 Alzey Antrag auf Zuschuss zu den Kosten des Mittagessens in Kindertagesstätten I. Antragsteller und Familienangehörige Mutter Vater Kind Kind Kind Name Vorname Geburtsdatum Nationalität Familienstand Beruf Anschrift Telefon Der Zuschuss zu den Kosten des Mittagessens durch den Landkreis Alzey-Worms wird beantragt: für ________________ geb. am _________ für die Zeit vom ____________ bis ______________* (Name des Kindes) für ________________ geb. am _________ für die Zeit vom ____________ bis _____________ * (Name des Kindes) * vom 1. eines Monats bis längstens 31.12. des beantragten Jahres. Wir bitten zu beachten, dass nach Ablauf des Bewilligungszeitraumes ein neuer Antrag zu stellen ist und eine Übernahme frühestens ab dem Monat des Antragseingangs erfolgen kann. _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ II. Bestätigung des Kindergartens oder dessen Verwaltungsstelle Wir bestätigen, dass das/die genannte/n Kind/er ab ________________ bis voraussichtlich __________________ die Kindertagesstätte besucht/besuchen. Folgende Betreuung wird in Anspruch genommen: Verlängertes Vormittagsangebot bis 14.00 Uhr Ganztags: ausschließlich bis 8 Tage Krippe Hort - flexibles Angebot - ⇒ Hort 9-12 Tage monatlicher Betrag für das Mittagessen ___________ € ______________________________________ (Name und Anschrift des Kindergartens) _________________________________________ (Ort, Datum und Unterschrift) Angaben über wirtschaftliche Verhältnisse: Einkommen: (Bitte fügen Sie Belege bei) Mutter Vater Nettoeinkommen (Verdienstbescheinigung oder 12 Gehaltsabrechnungen Krankengeld (Bescheid der Krankenkasse) Rente/Bafög (letzter Bescheid) Einkommen aus selbständiger Tätigkeit (Steuerbescheid oder G+V des Vorjahres) Arbeitslosengeld (aktueller Bescheid) Unterhalt (aktueller Kontoauszug) Kindergeld (aktueller Kontoauszug) Steuerrückerstattung (letzter Einkommensteuerbescheid) Kapitalvermögen (letzter Einkommensteuerbescheid oder Aufstellung) Miet- u. Pachteinnahmen (letzter Einkommensteuerbescheid oder Aufstellung) Ausgaben: (Bitte fügen Sie Belege bei) Miete (Mietvertrag u. aktueller Kontoauszug) Eigenheim (Zinsbescheinigung der Bank) Nebenkosten (Abwasser, Müllabfuhr, Grundsteuer B, Schornsteinfeger) Versicherungen (aktuelle Beitragsrechnung oder Police u. Kontoauszug) ohne Kapitallebensvers., Rechtsschutzvers. u. Autovers. Fahrtkosten zur Arbeit (Monatskarte) Einfache Wegstrecke zum Arbeitsort Erklärung: Ich bestätige, dass die vorstehenden Fragen wahrheitsgemäß beantwortet wurden. Jede Änderung der Familien- ,Einkommens- u. Vermögensverhältnisse habe ich unverzüglich und unaufgefordert mitzuteilen. _______________________ (Ort, Datum) ___________________________________ (Unterschrift beider Elternteile)