Nierentransplantation

Nierentransplantation
Stefan Schaub
Transplantation Immunology and Nephrology
[email protected]
Agenda
1) Vorteile der Nierentransplantation
2) Ergebnisse der Nierentransplantation
3) Indikation und Planung der Nierentransplantation
4) «Organmangel»
5) Immunsuppressiva – the essentials
Nierenersatztherapie
Terminale Niereninsuffizienz
Peritonealdialyse
Hämodialyse
Nierentransplantation
Lebendspende
Spende von Verstorbenem
Nierenersatztherapie
Vorteile der Nierentransplantation
Kosteneffizienz
Bessere Nierenfunktion
Peritonealdialyse eGFR 5ml/min
Hämodialyse eGFR 20ml/min
Nierentransplantation eGFR ≥30-40ml/min
Mortalität und Morbidität
Lebensqualität
Keine Abhängigkeit von einer Maschine
Keine Diät
Schwangerschaft möglich
Agenda
1) Vorteile der Nierentransplantation
2) Ergebnisse der Nierentransplantation
3) Indikation und Planung der Nierentransplantation
4) «Organmangel»
5) Immunsuppressiva – the essentials
Transplantüberleben am USB
2005-2012: 1-year survival 98%; 5-year survival 88%
Ursachen der Transplantatverluste
Tod des Empfängers mit
funktionierendem
Transplantat
Transplantatverlust
50%
50%
Kardiovaskuläre Erkrankungen
Infektionen
Malignome
Abstossung 40-50%
Glomerulonephritis 20%
Nephrotox. Medis <5%
Alter der Transplantatempfänger
90
80
Maximum
70
60
Alter bei der
Transplantation
Median
50
40
30
20
Minimum
10
0
19691979
19801999
>1999
Transplantations-Epochen
Agenda
1) Vorteile der Nierentransplantation
2) Ergebnisse der Nierentransplantation
3) Indikation und Planung der Nierentransplantation
4) «Organmangel»
5) Immunsuppressiva – the essentials
Transplantation: wer kommt in Frage?
• Alter 1 - 80 (?)
– Lebenserwartung mindestens 2- 5 Jahre
• Guter Allgemeinzustand
• Keine CHK, die einer Intervention bedarf
• Malignom älter als 2-5 Jahre (rezidivfrei)
• Medikamenten-Einnahme gewährleistet!
• Platz für Nierentransplantat
• Gefässe iliacal mit Anschlussmöglichkeit
Profitiert
der Patient
insgesamt?
Lebendspende vs Leichenniere
Präemptive Transplantation
Terminale
Niereninsuffizienz
Lebendnieren-TRP
HD / PD
TRP mit Niere von
verstorbenem Spender
?
Die Planung einer Lebendnieren-TRP sollte bei
einer eGFR <25 ml/min begonnen werden
Vorteile der Lebendspende
Vorteile der Lebendspende
• Meistens sehr gute
Nierenfunktion
• Planbar  präemptive
Transplantation
• Bei Geschwistern/Eltern
gutes HLA-Matching
• AB0-inkompatible
Transplantation möglich
Entwicklung der Lebendspende
Risiken der Lebendspende
Erhaltene stabile Nierenfunktion nach Nierenspende
Risiken der Lebendspende (n>1000)
• Würden Sie erneut spenden?
• 95% JA, 3.3% NEIN
• Hypertonie häufiger nach Nierenspende
• Vergleichbar mit Normalbevölkerung
• Lebendspender fühlen sich nach der Spende sehr gut
• Aber: Einzelnen Spendern geht es sehr schlecht nach der Spende
• Leistungsfähigkeit gut
• Aber: 2 Spender verloren Arbeit wegen der Spende
• Müdigkeit in 8% der Spender
• Kein Bezug zu Alter, Depression und whs. auch Geschlecht
Agenda
1) Vorteile der Nierentransplantation
2) Ergebnisse der Nierentransplantation
3) Indikation und Planung der Nierentransplantation
4) «Organmangel»
5) Immunsuppressiva – the essentials
Wieso wächst die Warteliste stetig?
Patienten
auf der
Warteliste
Nieren-TRP
Organspender
Mehr Patienten kommen auf die Warteliste (Indikationserweiterung)
und die «Organverfügbarkeit» kann nicht Schritt halten
«Maximierung» des Spenderpools
Erweiterung des Lebendspenderpools mit immunologisch
«inkompatiblen» Spendern
- AB0-inkompatible Transplantation und Transplantation mit Spenderspezifischen HLA-Antikörpern
- ODER: Allokation mittels living donor paired-exchange
Erweiterung des Nierenpools von verstorbenen Spendern mit
«extended criteria donors»
- Standard criteria donor (Alter 5-60 Jahre, gute Nierenfunktion)
- Neu: - Spenderalter >60 Jahre und/oder eingeschränkte GFR
 Transplantation präferentiell für ältere Empfänger («Old for old»)
- Kinder <5 Jahre
«Maximierung» des Spenderpools
Living donor paired exchange
6
1
2
5
4
3
Der Erfolg ist entscheidend von der Poolgrösse abhängig
«Maximierung» des Spenderpools
En-bloc Nierentransplantation von einem 14 Monate alten Kind
Dr. T. Wolff, Gefässchirurgie USB
Das Dilemma der Organverteilung
„Verschwendung“
von Organen
Benachteiligung
von Patientengruppen
TED-Frage
Welcher Parameter soll bei der Nierenallokation am
meisten Gewicht erhalten?
(1) Wartezeit
(2) Immunologische Konstellation (HLA-Matching)
(3) Lebenserwartung des Empfängers
(4) Spenderorganqualität («Old for old»)
Agenda
1) Vorteile der Nierentransplantation
2) Ergebnisse der Nierentransplantation
3) Indikation und Planung der Nierentransplantation
4) «Organmangel»
5) Immunsuppressiva – the essentials
Immunsuppressiva
Steroide
Proliferationshemmer (MMF, Azathioprin)
FasL
CTL
IL-2
NK
Neutro
NK
Th
APC
IL-2
Th
Th
Th
Granzyme B
Perforin
IFNγ
MØ
Th
TNFα etc.
IL-5
Neutro
Eo
MΦ
MBP
CNI (CyA, Tac)
mTOR-I (Sir, Eve)
T-Zell Depletion
(ATG, anti-CD52, Cyclo)
IFNγ
IL-4
IL-5
IL-13
B-cell
anti-HLA Ab
 C-activation
 ADCC
B-Zell Depletion
(Rituximab, Bortezomib, Cyclo)
Ziele der Immunsuppression
Induktionstherapie
Erhaltungstherapie
Abstossungstherapie
CNI, mTOR-I
MMF, Aza, Steroide
Intensivierte
Immunsuppression
in der ersten Tagen
nach der
Transplantation
Langzeit BasisImmunsuppression
Prävention der Abstossung
Behandlung der
Abstossung
Immunsuppressiva: NW und Interaktionen
Steroide
NW
Interaktionen
Metabolismus
MMF
Azathioprin
CalcineurinInhibitoren
(Cyclosporin,
Tacrolimus)
Cellcept ®
Myfortic ®
Imurek ®
Sandimmun ®
Prograf ®
Rapamune ®
Certican ®
Nephrotox
Neurotox
Gicht
Anämia
Leukopenie
Hypercholesterinämie
Diabetes
Diarrhö
Osteoporose
Leukopenie
u.a.m.
Leukopenie
Allopurinol 
Pancytopenie
mTORInhibitoren
(Sirolimus,
Everolimus)
NSAR  ANI
Cyt P450 3A4
Cyt P450 3A4
Azathioprin und Allopurinol: Don’t do it!
Azathioprin
Metaboliten
inaktiv
Xanthinoxidase
TPMT
6-Mercaptopurin
Allopurinol
6-Thioguaninin Nukleotide
aktiv
Genreplikation
Pancytopenie
6-Methyl
Mercaptoporin
inaktiv
NSAR bei Nierentransplantierten
NSAR können kurzzeitig gegeben werden. Eine passagere
Verschlechterung der GFR ist aber zu erwarten
Immunsuppressiva und Cyt P450 3A4
Metabolismus via Cyt P450 3A4
Tacrolimus (Prograf ®)
Cyclosporine (Sandimmun ®)
Sirolimus (Rapamune ®)
Everolimus (Certican ®)
Inhibitoren
 Spiegel
 Toxizität
Makrolid-Antibiotika
Azole (Fluconazol...)
Diltiazem, Verapamil
HIV Medis (Protease-Inhibitoren)
Grapefruit
Induktoren
 Spiegel
 Abstossungsrisiko
Carbamazepin
Phenytoin
Phenobarbital
Rifampicin
Johanniskraut
Zusammenfassung
• Die Transplantation ist für viele Patienten mit terminaler
Niereninsuffizienz die 1.Wahl der Nierenersatztherapie
• Das zunehmende Alter sowie die Komorbiditäten der
Patienten sind grosse Herausforderungen in der
Nierentransplantation
• Wenn immer möglich sollte eine Lebendnierentransplantation
angestrebt werden
• Der «Organmangel» erfordert innovative Interventionen auf
verschiedenen Ebenen (politisch und medizinisch)
• Interaktionen mit Immunsuppressiva beachten: bei Gabe von
neuen Medikamenten Rücksprache mit dem Zentrum
Literatur
•
Amico P, Hirt-Minkowski P, Hönger G, Gürke L, Mihatsch M, Steiger J, Hopfer H, Schaub S. Risk
stratification by the virtual crossmatch: A prospective study in 233 renal transplantations. Transplant Int
24(6):560-9, 2011
•
El-Zoghby ZM, Stegall MD, Lager DJ, Kremers WK, Amer H, Gloor JM, Cosio FG. Identifying specific causes of
kidney allograft loss. Am J Transplant. 2009 Mar;9(3):527-35
•
Böhmig GA, Wahrmann M, Bartel G. Transplantation of the broadly sensitized patient: what are the
options? Curr Opin Organ Transplant. 2011 Dec;16(6):588-93
•
Gröschl I, Wolff T, Gürke L, Eugster T, Hopfer H, Steiger J, Schaub S, Burkhalter F. Intermediate-term
outcome of single kidney grafts from pediatric donors weighing 10-14kg in adult recipients. Clin Transplant
2013 (epub ahead of print)
•
http://www.swisstransplant.org/l1/organspende-organ-transplantation-zuteilung-koordinationwarteliste-statistiken.php