Honorarvereinbarung

Martin Hellwig
Auf dem Graben 3
79219 Staufen
Facharzt für Allgemeinmedizin
Sportmedizin
Tauchmedizin
Reisemedizin
Tel
07633 79 88
Handy 01520 415 08 13
Fax
07633 500 379
[email protected]
www.mein-hausarzt-in-staufen.de
Honorarvereinbarung
zwischen Martin Hellwig und
wird folgende Honorarvereinbarung geschlossen:
Die/der Sportler(in) wünscht die Durchführung einer unten genannten Beratung oder
Untersuchung.
Letztere wird nach den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für
Sportmedizin und Prävention (DGSP) durchgeführt. Die Liquidation der einzelnen Leistungen
erfolgt nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in der jeweils gültigen Fassung.
Die Kosten dieser Untersuchung werden in der Regel von der gesetzlichen sowie privaten
Krankenkasse oder anderen Sozialversicherungen nicht erstattet.
Folgende Positionen werden nach erbrachter Leistung dem/der Sportler/in direkt in
Rechnung gestellt:
Umfangreicher sportmedizinischer Check
(Beratung, Lungenfunktion,Ganzkörperuntersuchung, EKG, Ergometrie)
ab 75,- €
Leistungsdiagnostik
(Beratung, Untersuchung & Ergometrie incl. leistungsmed. Auswertung)
ab 60,- €
Laktatleistungsdiagnostik
(wie oben zzgl. Laktatabnahme)
ab 80,- €
Sportmedizinische Beratung
ab 10,- €
Erstellung eines Trainingsplans
pro Woche 20,- €
pro Monat 30,- €
Die/der Sportler(in) verpflichtet sich, die Kosten der Untersuchung unmittelbar nach
Rechnungserhalt, spätestens aber innerhalb von 14 Tagen nach Rechnungsstellung zu
begleichen (Konto 12 755 18 bei der Volksbank Staufen, BLZ 680 923 00).
Ein wichtiger Hinweis zum Schluss: Da es sich um Exklusiv-Termine handelt, entstehen auch
bei Nichterscheinen die vereinbarten Kosten, es sei denn, der Proband sagt spätestens 24
Stunden vor dem vereinbarten Termin ab.
Staufen, den
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Arzt
Sportler