Lebenshilfe Mönchengladbach

Lebenshilfe Mönchengladbach
Anmeldung Freizeitangebote „Frei – Zeit – Spaß“
Gemeinnützige GmbH
Bödikerstr. 74
41238 Mönchengladbach
Telefon: 02166 - 3997722
Handy:01575-2150661
Halbjahr 1 - 2016
Anmeldung Freizeitangebote „Frei-Zeit-Spaß“
Ich/wir möchte/n mein/unser Kind zu einem oder mehreren Freizeitangebot(en) im 1.Halbjahr 2016
(Januar – Juli 2016, nach den Weihnachtsferien bis vor den Sommerferien 2016) anmelden:
- Schwimmen [ ] (21x)
- Reiten [ ] (22x)
- Spiel & Sport [ ] (17x)
- Gesundes Kochen [ ] (6x)
- Kreativ Treff [ ] (6x)
- Ausflug 1 – Kidsplanet [ ] (1x)
- Ausflug 2 – Pferdeausflug [ ] (1x)
- Ausflug 3 – Schwimmausflug [ ] (1x)
Außerdem interessieren wir uns für:
[ ] eine Einzelbetreuung
[ ] Ferienbetreuungen und möchten darüber Informationen erhalten. [ ] Ja [ ] Nein.
Termine und Preise der Angebote entnehmen Sie bitte dem Programmheft. Bei Fragen wenden Sie
sich an Swantje Anna Kretschmann, Tel. 02166-3997722, 01575-2150661, oder per Mail E-Mail:
[email protected]
Persönliche Angaben (bitte komplett ausfüllen!)
Name der Familie/Eltern/Gesetzliche Betreuer:_______________________________
Name, Vorname der/des zu Betreuenden:___________________________________
Geburtsdatum des Kindes: __.__._____
Adresse:_____________________________________________________________
Telefonnummer(n):_____________________________________________________
Bei den Veranstaltungen im Notfall zu erreichen:______________________________
Mein Kind hat ein Handicap:
[ ] nein -> ist 1:5 zu betreuen
[ ] ja → ist 1:2 zu betreuen. Art der Behinderung:________________________________________
Mein Kind benötigt eine 1:1 Betreuung [ ] Die Unterschiede der Preise entnehmen Sie bitte dem Flyer.
Wenn im Angebot noch Kapazitäten frei sind, werden wir uns baldmöglichst zurückmelden und Ihre
Anmeldung bestätigen. Wir bitten Sie um Verständnis, dass ab diesem Zeitpunkt die Anmeldung für
beide Seiten verbindlich wird. Mit der Anmeldung ist das Angebot für die gesamte Laufzeit (jeweils ein
Halbjahr) gebucht und wird am Ende des Angebots der Pflegekasse über die Budgets „zusätzliche
Betreuungsleistungen“ oder Verhinderungspflege (auch bei Abwesenheit der gemeldeten Teilnehmer)
in Rechnung gestellt. Ein entsprechender Beleg ist vor der ersten Veranstaltung zu quittieren. Durch
die Lebenshilfe verursachte Ausfälle werden selbstverständlich nicht in Rechnung gestellt. Eine
Abtretungserklärung, die uns berechtigt, direkt mit der Kasse abzurechnen, ist ebenfalls zu
unterzeichnen.
„Mir ist bekannt, dass ich für die entsprechenden Anträge an die Pflegekasse sowie die Überwachung
der entsprechenden Budgets selbst verantwortlich bin und erkläre mich einverstanden, Beträge die
wegen Überschreitung von Budgets, fehlender Anträge oder Berechtigungen nicht von der Kasse
erstattet werden, selbst zu zahlen.“ (Damit dies nicht passiert, empfehlen wir Ihnen, sich bei der
Pflegekasse beraten zu lassen.)
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Name / Datum / Unterschrift (Erziehungsberechtigte/gesetzlicher Betreuer)