docMutter-Vater-Kind-Vorsorge
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Mutter-Vater-Kind-Vorsorge
BAHN-BKK Regionalgeschäftsstelle Nord-Ost KompetenzCenter Stationäre Versorgung $QTPKV\UVTC®G 10 Berlin Eingangsstempel Antrag auf medizinische Leistungen zur Vorsorge Antrag auf medizinische Leistungen zur Vorsorge für Mütter und Väter 1. Antragsteller 1.1. Name Zutreffendes bitte ankreuzen Vorname geb. am Strasse/Hausnummer PLZ/Wohnort Telefon (privat) Versichertennummer (siehe Krankenversichertenkarte) Name und Anschrift der behandelnden Ärzte 1.2. Die Maßnahme wird beantragt für mich selbst für mein Kind geb. Bei Mutter/Vater-Kind-Leistungen bitte auch folgende Punkte beantworten: mein Kind soll mitbehandelt werden (anliegende ärztliche Stellungnahme ist notwendig) mein Kind ist nur Begleitperson (ärztliche Stellungnahme ist nicht notwendig) 1.3. Liegt der Erkrankung eine besondere Ursache zugrunde? nein ja, wegen der Folgen eines Arbeitsunfalls/einer Berufskrankheit einer Kriegs-/Wehrdienstbeschädigung einer anerkannten Schädigung nach dem Opferentschädigungsgesetz (OEG) andere: -1- 1.4. Sind in den letzten 4 Jahren medizinischen Leistungen zur Vorsorge oder Rehabilitation („Kuren“) in Anspruch genommen? Nein Ja, von __________ bis __________ in ____________________________________________ Monat/Jahr Monat/Jahr Kostenträger _____________________________________________________________________________ 1.5. Sind Rentenversicherungsbeiträge entrichtet worden? Versicherungs- und Beitragszeiten in der Rentenversicherung (z.B. Pflichtbeiträge, freiwillige Beiträge, Versorgungsausgleich wegen Auflösung einer Ehe, Nachversicherung) Nein Ja, von bis Rentenversicherungsträger (Deutsche RV, KBS) _____________ _____________ __________________________________________ _____________ _____________ __________________________________________ 1.6. Liegt eine Schwerbehinderung vor? nein ja, Grad der Behinderung _________ % Aufklärung über Mitwirkungspflichten Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen (§ 60 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch I). Kommt derjenige, der eine Sozialleistung beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nicht nach und wird hierdurch die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert, kann der Leistungsträger ohne weitere Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, soweit die Voraussetzungen der Leistung nicht nachgewiesen sind. (§ 66 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch I). Einverständniserklärung Ich bin damit einverstanden, dass die BAHN-BKK von den Ärzten und Einrichtungen, die ich im Antrag angegeben habe oder die aus den überlassenen Unterlagen ersichtlich sind, alle ärztlichen und psychologischen Untersuchungsunterlagen anfordert, die sie für die Entscheidung über meinen Antrag benötigt. Dies schließt auch Unterlagen ein, die diese Ärzte und Einrichtungen von anderen Ärzten und Einrichtungen erhalten haben. Sollten Sie mit der Anforderung von medizinischen Unterlagen nicht einverstanden sein, können Sie den obigen Absatz durchstreichen. Bitte beachten Sie, dass dies ggf. zur Ablehnung Ihres Antrags führen kann, wenn die nachfolgende ärztliche Stellungnahme nicht ausreichend ist. Ich versichere, dass ich sämtliche Angaben in diesem Vordruck nach bestem Wissen gemacht habe. ______________________________________ ____________________________________________ (Ort, Datum) (Unterschrift des Antragstellers) -2- Ärztliche Stellungnahme bei Beantragung einer Leistung zur Vorsorge (Die Datenübermittlungsbefugnis ergibt sich aus § 69 Abs. 1 Nr. 1 i.V. mit § 76 Abs. 2 SGB X) Name, Vorname, Geburtsdatum, Krankenversichertennummer _______________________________________________________________________________________________ Dieser Vordruck ist nicht auszufüllen, wenn Leistungen zur Rehabilitation notwendig sind und die Zuständigkeit der Rentenversicherung nicht gegeben ist. In diesem Fall bitte den Verfahrensweg für die Mustervordrucke 60 und 61 einhalten. 1. Antragsrelevante Diagnose/n: Wie schätzen Sie den Schweregrad der Erkrankung/en ein? ___________________________________________________ leicht mittel schwer _________________________________________________________ leicht mittel schwer ___________________________________________________ leicht mittel schwer 1.1 Nebendiagnosen:________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 2. Aktuelle Untersuchungsbefunde: Größe: __________ cm Gewicht: __________ kg RR:__________ mm Hg Folgende aktuelle (nicht älter als 6 Monate) Befunde habe ich der Stellungnahme beigefügt: Röntgen EKG Facharzt Krankenhaus- bzw. Klinikentlassungsberichte Labor sonstige technische Untersuchungsbefunde es sind keine aktuellen Befunde vorhanden -3- Folgenden Punkt bitte nur ausfüllen, sofern in den letzten vier Jahren eine Vorsorgeleistung in Anspruch genommen wurde (bei Notwendigkeit einer ambulanten Vorsorgeleistung in anerkannten Kurorten beträgt die Wartefrist in Bezug auf vorherige Vorsorgeleistungen drei Jahre). 3. Ist aufgrund des derzeitigen Gesundheitszustandes eine Vorsorgeleistung vor Ablauf der gesetzlichen Wartefrist dringend notwendig? Nein Ja, bitte begründen ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 4. Sind ambulante Maßnahmen am Wohnort ausgeschöpft? Ja Nein Wenn ja, bitte angeben welche Behandlungen/Maßnahmen in den letzten 12 Monaten durchgeführt wurden Anzahl 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ Krankengymnastik Physikalische Therapie Ergotherapie Logopädie Psychotherapie Soziotherapie ambulante medizinische Rehabilitation Teilnahme an Selbsthilfegruppen Teilnahme an Rehasportgruppen Sonstige (bitte angeben) ____________________________________________________________________________________ Wenn nein, bitten wir um eine kurze Begründung ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ 5. Liegen Risikofaktoren vor? Ja Nein Wenn ja, welche? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Rauchen Alkohol Übergewicht/Fehlernährung Bewegungsmangel/Fehlhaltung Erhöhter Blutdruck Stress/Erschöpfung Erhöhter Schmerz-/Beruhigungsmittelgebrauch Sonstige _____________________________________ -4- 5.1 Liegen Regulationsstörungen vor? Ja Nein Wenn ja, welche? 1. 2. 3. 4. 5. 6. Psychosomatische oder psychovegetative Beschwerden oder Erkrankungen Rezidivierende Schmerzzustände von Seiten des Bewegungsapparates Andere funktionelle Schmerzzustände Schlafstörungen Neigung zu rezidivierenden somatischen Erkrankungen Sonstige (bitte angeben) ________________________________________________________ 5.2 Bestehen Behinderungen/Funktionseinschränkungen? Ja Nein Wenn ja, bitten wir um nähere Angaben 1. 2. 3. 4. Selbstversorgung Haushaltsführung Berufsausübung Soziale Aktivitäten Ggf. erläutern:______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 5.3 Ist Entlastung von belastenden Lebensverhältnissen erforderlich? Ja Nein Wenn ja, von welchen? 1. 2. 3. 4. 6. Familiäre Belastungen Belastungen am Arbeitsplatz Umweltbelastungen Sonstiges (bitte angeben) Mögliche Formen der medizinischen Vorsorgeleistungen Bitte Empfehlung kennzeichnen 1. ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten 2. ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten als Kompaktkur 3. stationäre Vorsorgeleistungen Bitte begründen Sie, warum die Maßnahme stationär statt ambulant durchgeführt werden soll: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ -5- 7. Empfehlungen zur Durchführung 7.1 Ort Sind besondere Anforderungen an den Ort bzw. an die Einrichtung zu stellen? Nein Ja, welche? _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ 7.2 Beginn der Maßnahme Ist auf Grund des derzeitigen Gesundheitszustandes eine kurzfristige Einleitung der empfohlenen Maßnahme erforderlich? Wenn ja, warum? Ja Nein ___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 7.3 Ist eine Begleitperson für die Dauer der Maßnahme erforderlich? Wenn ja, warum? Ja Nein ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 7.4 Kann die/der PatientIn öffentliche Verkehrsmittel benutzen? Wenn nein, warum? Ja Nein ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Ja 7.5 Ist die Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel ggf. mit Begleitperson möglich? 8. Nein Sonstiges __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ____________________________________ Vertragsarztstempel/Unterschrift des Arztes (Ort, Datum) Für die Angaben des Arztes ist die Nr. 01622 EBM 2000plus/BMV-Ä berechnungsfähig -6- Zurück an BAHN-BKK Regionalgeschäftsstelle Nord-Ost KompetenzCenter Stationäre Versorgung 10898 Berlin Ihr Antrag auf eine Mutter-Kind-Kur vom Antragstellerin: KVNR Einverständniserklärung Ich bin damit einverstanden, dass die BAHN-BKK die gesamten Antragsunterlagen an die Servicestelle der Arbeitsgemeinschaft Eltern & Kind Kliniken oder an eine von der BAHN-BKK ausgewählte Kurklinik zur Prüfung weiterleitet. _________________________ (Ort, Datum) ____________________________ (Unterschrift) BAHN-BKK KompetenzCenter Stationäre Versorgung Bornitzstraße 73-75 10365 Berlin Ergänzende Angaben der Mutter/des Vaters zum Antrag Name: , KV-Nr.: Gesundheitliche Beschwerden (aus meiner Sicht) in den letzten 12 Monaten (in Stichworten): ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Welche Beschwerden ergeben sich aus den gesundheitlichen Beschwerden für meinen Alltag? ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Gesundheitliche Beschwerden meines Kindes / meiner Kinder: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Name des Hausarztes: _________________________________________________________________________ Name des Kinderarztes: _________________________________________________________________________ Angaben zum Gesundheitszustand und Verhalten des Kindes: Erkrankung des Kindes: ___________________________________________________ Allergien: ___________________________________________________ Psychische Probleme (ADS /ADHS): ___________________________________________________ Sprach- und Entwicklungsverzögerung: ___________________________________________________ Nächtliches Einnässen / Ess-Störung: ___________________________________________________ Schwierige Mutter- /Vater-Kind-Beziehung: ___________________________________________________ Bisherige Therapien / Medikamente: ___________________________________________________ Sonstiges: ___________________________________________________ Ich hatte folgende Krankenhausaufenthalte (in den letzten 12 Monaten): ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Ich habe folgende Maßnahmen in Anspruch genommen: Ärztlich verordnete Maßnahmen Erläuterungen Krankenhausaufenthalt Krankengymnastik Massagen Rückenschule Psychotherapie Sonstiges Privat / auf eigene Rechnung durchgeführte Maßnahmen Erläuterungen Gymnastik andere sportliche Betätigung Sauna / Schwimmen naturheilkundliche / homöopatische Behandlung Ehe- / Paarberatung Erziehungsberatung Sonstiges Ich nehme zur Zeit folgende Medikamente (bitte auch naturheilkundliche angeben): ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Gesundheitliches Befinden: Ich leide seit Wochen Monaten 0 Jahren Niedergeschlagenheit Kopfschmerzen Lustlosigkeit ständige Müdigkeit Stimmungsschwankungen Gereiztheit Schlafstörungen Unruhe und Angstgefühle Konzentrationsstörungen ____________________________ Gewichtsproblemen ____________________________ Vergesslichkeit ____________________________ Persönliche Stressfaktoren, die mich belasten: ständiger Zeitdruck Schwierigkeiten bei der Problembewältigung Partner- / Eheprobleme Erziehungsschwierigkeiten beengte Wohnverhältnisse eigene Arbeitslosigkeit soziale Isolation finanzielle Sorgen / Schulden Probleme am Arbeitsplatz (Mobbing) pflegebedürftige Angehörige chronisch kranke Familienangehörige Suchtprobleme von Familienangehörigen entwicklungsverzögertes bzw. behindertes Kind ____________________________ Erläuterung: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________ Liegt derzeit eine Schwangerschaft vor? ja nein Ist es eine Risikoschwangerschaft? wenn ja, in der wievielten SSW sind Sie? __________________ ja Ehrenamtliche Tätigkeiten / soziale Aufgaben? nein ja nein Bei Berufstätigkeit: Ich erlebe die Berufstätigkeit eher als belastend Krankenkassen-Wechsel (in den letzten 4 Jahren): ja entlastend nein wenn ja: vorherige Krankenkasse: _________________________ Zeitpunkt des Wechsels: _______________ Im Haushalt werde ich durch Angehörige unterstützt? ja nein Ich habe Hobbys? ja nein Sozialanamnese: ledig verheiratet in Partnerschaft lebend getrennt geschieden verwitwet alleinerziehend berufliche Situation Berufstätig als __________________________________ mit _________ Std. in der Woche Schichtdienst Mutter und Hausfrau Elternzeit bis _________ arbeitslos seit: _________ Betreuungszeiten Kind(er) Kita/ Tagesmutter: Schule: von: ______ bis: ______ von: ______ bis: ______ Hort: von: ______ bis: ______ Kommunikation mit Freunden/ Bekannten: nein ja, wie oft in den letzten Wochen? weniger als früher mehr als früher Bemerkungen ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Bestehen Ihrerseits terminliche Einschränkungen hinsichtlich der Durchführung der Maßnahme? ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Von der Maßnahme erwarte ich: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Meine Ziele für mich und mein Kind / meine Kinder: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Besonderheiten meiner Situation/ Ergänzende Anmerkungen ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Datum________________________ Unterschrift____________________________________ Checkliste Bitte prüfen Sie, ob folgende Unterlagen vollständig sind, damit wir Ihren Antrag auf eine Mutter- oder Vater- Kind-Vorsorge schnell bearbeiten können. Mutter oder Vater Ihr persönlicher Antrag ärztliche Stellungnahme Ergänzungsbogen Einverständniserklärung Befunde, falls vorhanden für Ihr Kind/ Ihre Kinder persönlicher Antrag, auch wenn ihr(e) Kind(er) als Begleitperson mitkommt/ mitkommen. ärztliche Stellungnahme, sofern Ihr Kind als Patient/ Patientin mitkommen soll Befunde, falls vorhanden
