Zahnpastadosierung durch Kindergartenkinder im Kreis Groß
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Zahnpastadosierung durch Kindergartenkinder im Kreis Groß
ORIGINALARBEIT M. Stoye-Herzog, M. Herzog, I. Hauf Zahnpastadosierung durch Kindergartenkinder im Kreis Groß-Gerau Ziel der Studie war es, von Kindergartenkindern, die vorher weder informiert noch instruiert waren, die zu Hause verwendete Zahnpastamenge zu erfahren. Die Ergebnisse sollten zeigen, wie weit die Dosierungsempfehlungen „ein Hauch“ oder „eine höchstens erbsengroße Menge“ bisher in den Alltag umgesetzt werden und wie groß der Aufklärungsbedarf noch ist. Die Studie erfolgte in fünf Kindergärten des Kreises Groß-Gerau, insgesamt 317 Vier- bis Sechsjährige nahmen daran teil. Die Kinder wurden einzeln aufgefordert, Zahnpasta wie zu Hause üblich, auf eine vorher gewogene Bürste zu dosieren. Die Zahnpastamenge wurde danach als Gewichtsdifferenz bestimmt. Wir erhielten 312 gültige Datensätze. Die Kinder portionierten im Mittel 0,54 g Zahnpasta auf die Bürste, das Maximum betrug 1,95 g, das Minimum 0,04 g. Lediglich 24 % der Kinder dosierten im empfohlenen Bereich bis 0,3 g, 46 % lagen gar über 0,5 g. Das Ergebnis zeigt, dass im Kreis Groß-Gerau noch erheblicher Aufklärungsbedarf besteht. Was „ein Hauch“ oder „höchstens erbsengroß“ ist, sollten Zahnarzt und Prophylaxepersonal den Eltern und Kindern demonstrieren. Bei kleineren Kindern sollte zudem die Zahnpastadosierung überwacht werden. Schlüsselwörter: Zahnpastadosierung, Kindergartenkinder Toothpaste dosage by kindergarten kids in the Groß-Gerau district Goal of the study was to find out what quantity of toothpaste kindergarten kids – who have neither been informed nor instructed accordingly prior to the study – are using at home. The results should indicate to what extent the suggestions for dosage – "a smear" or a "peasized quantity at most" – have been implemented in their daily routine and to what extent education is still required. The study was conducted throughout five kindergartens in the Groß-Gerau district with a total of 317 four- to six-year-olds participating. The kids were prompted separately to portion out toothpaste like they do at home onto a previously weighed toothbrush. Thereafter, the quantity of toothpaste was determined by the difference in weight. We obtained 312 valid data sets. On average, the kids portioned out 0.54 g toothpaste onto their brush, the maximum being 1.95 g, the minimum 0.04 g. Only 24 % of the children portioned within the range recommended, i.e. up to 0.3 g, 46 % even exceeded 0.5 g. The result shows that the GroßGerau district requires a large amount of education. Dentists and prophylaxis staff should demonstrate to the kids, how big "a smear" or a "pea-sized quantity at most" really is. Moreover and for smaller kids, dosing of toothpaste should be supervised. Keywords: toothpaste dosage, preschool children © Deutscher Ärzte-Verlag, Köln Oralprophylaxe & Kinderzahnheilkunde 31 (2009) 1 13 M. Stoye-Herzog et al.: Zahnpastadosierung durch Kindergartenkinder im Kreis Groß-Gerau Abbildung 1 Anzahl der Kinder pro Mengenkategorie Zahnpasta. Kat.1: < 0,1 g, Kat.2: 0,1–0,2 g, Kat.3: 0,2–0,3 g, ..., Kat.20: 1,9–2,0 g. Figure 1 Number of children per quantity category of tooth paste. Cat.1: < 0.1 g, cat.2: 0.1–0.2 g, cat.3: 0.2–0.3 g, ..., cat.20: 1.9–2.0 g. Einleitung Kleinkinder verschlucken beim Zähneputzen einen großen Teil der Zahnpasta. Mit zunehmendem Alter wird dieser Anteil geringer, vollständiges Ausspucken gelingt jedoch in der Regel erst im Schulalter. Konkrete Angaben zu den verschluckten Anteilen schwanken in der Literatur je nach Untersuchung erheblich. Für Ein- bis Dreijährige werden Werte zwischen 40 und 80 % angegeben [1, 7, 8, 13, 14–18], für Vier- bis Fünfjährige zwischen 30 und 60 % [7, 12, 14, 15, 18, 19] und für Sechsjährige immerhin noch zwischen 10 bis 30 % [3, 15]. So wird über viele Jahre täglich ein Teil der Zahnpasta aufgenommen. Dazu gehören außer Fluorid viele weitere Inhaltsstoffe, deren gesundheitliche Verträglichkeit bei Langzeitverwendung zum Teil noch unbekannt sein soll [5]. Bei bestimmungsgemäßem Gebrauch jedoch sind keine Gesundheitsschäden zu befürchten, denn Zahnpasten unterliegen der Kosmetikverordnung und werden entsprechend den Vorgaben des Lebensmittelgesetzes hergestellt. Fluorid schützt die Zähne, allerdings sind bei Kleinkindern Grenzen zu beachten, denn bei zu hoher Dosierung wächst auch das Fluoroserisiko. Die 14 „Leitlinie Fluoridierungsmaßnahmen“ [9] empfiehlt, für Kinder unter sechs Jahren die tägliche Gesamtaufnahme von 0,05–0,07 mg F/kg Körpergewicht nicht zu überschreiten. Etliche neuere Arbeiten weisen darauf hin, dass die Obergrenze möglicherweise schon bei 0,05 mg F/kg oder gar noch niedriger anzusetzen ist [2, 6, 10, 11]. Nun ist die Zahl der Fluoridquellen seit Bekanntwerden der kariesprotektiven Fluoridwirkung kontinuierlich gestiegen. Neben dem Fluorid in Nahrung, Trinkwasser und Mineralwasser stehen Kleinkindern fluoridierte Zahnpasta, Fluoridtabletten, fluoridiertes Speisesalz und Fluoridlacke zur Verfügung. Damit kann je nach Exposition die Obergrenze überschritten werden. Da aber nicht jedes Kind allen Fluoridquellen ausgesetzt ist, werden heute für diese Altersgruppe individuelle Fluoridempfehlungen nach Fluoridanamnese gefordert, zu der auch das beim Zähneputzen mit der Zahnpasta aufgenommene Fluorid gehört. Die Menge der verschluckten Zahnpasta ist vom Alter des Kindes und zudem von der anfangs auf die Bürste gebrachten Portion abhängig [1]. Weil es nicht nur im Sinne der Fluoridbilanz wünschenswert ist, die verschluckte Menge möglichst gering zu halten, wird © Deutscher Ärzte-Verlag, Köln heute für die Zahnpastadosierung in den ersten Lebensjahren „ein Hauch“ und später eine „höchstens erbsengroße Menge“ empfohlen. Die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin empfiehlt sogar, bei Säuglingen und Kleinstkindern ganz auf Zahnpasta zu verzichten [5]. Solche Empfehlungen sind bisher längst nicht überall angekommen, die verwendeten Zahnpastamengen sind häufig noch zu groß [1, 3, 4, 7, 8, 12–19]. Die meisten Studien hierzu waren allerdings so angelegt, dass Vorinformationen an Eltern und Kinder gegeben und Einverständnisse eingeholt werden mussten. Kinder und Eltern bzw. Betreuungspersonen waren also schon vorher über Inhalt und Ablauf der Experimente informiert. Dabei wollten es die kleinen Probanden möglicherweise „richtig“ oder „gut“ machen bzw. wurden dazu beeinflusst. Eine Studie mit unvorbereiteten Probanden ist uns nicht bekannt. Ziel dieser im Kreis Groß-Gerau durchgeführten Studie war es, von unvorbereiteten und unbeeinflussten Kindergartenkindern die zu Hause verwendete Zahnpastamenge zu erfahren. Vier- bis Sechsjährige sollten spontan zeigen, wie viel Zahnpasta sie für die Zahnpflege zu Hause auf die Bürste bringen. Da bei dieser Untersuchung lediglich die Menge der verwendeten Zahnpasta ermittelt werden sollte, das Experiment also nur im Vorgang der Dosierung bestand, war keinerlei Vorinformation von Kindern und/oder Eltern notwendig. Probanden und Methode Die Studie erfolgte in fünf nicht randomisiert ausgewählten Kindergärten des Kreises Groß-Gerau. Alle jeweils anwesenden Vier- bis Sechsjährigen nahmen daran teil, das waren 105 Vierjährige, 120 Fünfjährige und 92 Sechsjährige, also insgesamt 317 Kinder. Weder Eltern noch Kinder erhielten irgendwelche Vorinformationen zum Experiment. Allen Kindern wurde die gleiche Zahnpasta und die gleiche Zahnbürste (derzeit gebräuchliche Kinderzahnbürsten des Arbeitskreises Jugendzahnpflege) angeboten. Bei der Zahnpasta fiel nach Tests mit verschiedenen Mar- Oralprophylaxe & Kinderzahnheilkunde 31 (2009) 1 M. Stoye-Herzog et al.: Zahnpastadosierung durch Kindergartenkinder im Kreis Groß-Gerau Kinder portionieren Alter Gesamt selbst nicht selbst 4 70 32 102 5 101 17 118 6 91 1 92 Gesamt 262 50 312 Tabelle 1 Anzahl der Kinder je Altersklasse, jeweils unterteilt danach, ob sie selbst oder nicht selbst Zahnpasta portionieren. Table 1 Number of children according to age group, split into self-servers or supervised apportioning of tooth paste. ken die Wahl auf „Elmex Kinderzahnpasta“. Die relativ kleine Tubenöffnung und die Konsistenz erwiesen sich als günstig für die Dosierung, die weiße Farbe war gut sichtbar, die kleine Tube günstig für die Handhabung. Die Kinder wurden gefragt, wer zu Hause Zahnpasta auf die Bürste bringt (Mama, Papa, Oma, Opa oder sie selbst). Kinder, die immer oder zum Teil die Zahnpasta selbst portionieren erhielten einen Aufkleber mit „S“ für „selbst“, die anderen einen mit „N“ für „nicht selbst“. Die Kinder kamen dann einzeln in einen separaten Raum. S-Kinder wurden gebeten, auf die vor ihnen liegende Bürste genau so viel Zahnpasta zu portionieren wie zu Hause beim Zähneputzen. Den N-Kindern sagte eine Mitarbeiterin, sie würde nun einmal Mama/Papa spielen und Zahnpasta auf die Bürste bringen und sie sollten schauen, ob das zu viel oder zu wenig ist. Gegebenenfalls änderte sie die Menge bis das Kind es richtig fand. Jede Zahnbürste wurde vor dem Versuch in einen nummerierten und verschließbaren Beutel eingebracht und mit der Waage ELB 120 der Firma Shimadzu (Genauigkeit 0,01 g) gewogen. Durch vergleichendes Wiegen direkt nach dem Experiment wurde die von den Kindern aufgebrachte Zahnpastamenge bestimmt. Statistische Berechnungen erfolgten mit dem Programm SPSS 10.0. © Deutscher Ärzte-Verlag, Köln Ergebnisse Das Experiment gestaltete sich erstaunlich unproblematisch. Jegliche Bedenken bezüglich der Mitarbeit der Probanden erwiesen sich als unbegründet. Die Kinder traten teils freudig, teils schüchtern, aber fast immer neugierig in den Versuchsraum. Nur wenige zeigten sich ängstlich. Nach Formulierung der Aufgabe signalisierte ein entspanntes Lächeln fast durchweg, dass sie verstanden hatten. Sie griffen routiniert zu Zahnpasta und Bürste und erledigten zügig ihre Aufgabe. Fast alle waren sich der Menge sicher und bestätigten dies hinterher auf Nachfrage noch einmal klar. Bei 317 teilnehmenden Kindern waren nur fünf Ergebnisse nicht verwendbar, weil die Aussage zur Menge unklar blieb oder die Mitarbeit ganz verweigert wurde. Somit erhielten wir 312 Datensätze. Tabelle 1 zeigt die Verteilung der Kinder auf die drei Altersklassen. Es verblieben 102 Vierjährige, 118 Fünfjährige und 92 Sechsjährige. Diese sind noch einmal unterteilt nach Kindern, die selbst oder nicht selbst Zahnpasta portionieren entsprechend den Kategorien S und N. In Abbildung 1 ist das Ergebnis des Experimentes graphisch dargestellt. Dabei wurden die von den Kindern verwendeten Zahnpastamengen in 20 Kategorien unterteilt, die Pasten- Oralprophylaxe & Kinderzahnheilkunde 31 (2009) 1 mengen von < 0,1 g bis 1,9–2,0 g entsprachen. Den jeweiligen Kategorien sind die entsprechenden Kinderzahlen zugeordnet. Die 312 Vier- bis Sechsjährigen aus fünf Kindergärten portionierten im Mittel 0,54 g Zahnpasta auf die Bürste. Das Maximum betrug 1,95 g und das Minimum 0,04 g. Zwischen den einzelnen Kindergärten und zwischen den Altersklassen gibt es bezüglich des Mittelwertes keine signifikanten Unterschiede. Anders verhält sich dies bei den S- und N-Kindern. Über alle Altersklassen liegt der Mittelwert bei denen, die selbst portionieren bei 0,58 g und bei denen, die nicht selbst portionieren bei 0,35 g. Am deutlichsten ist der Unterschied in der Klasse der Vierjährigen. Hier kommen S-Kinder im Mittel auf 0,63 g Zahnpasta und N-Kinder auf 0,32 g. Diskussion In Deutschland wird als Zahnpastamenge für Kleinkinder anfangs „ein Hauch“ und später „höchstens erbsengroß“ empfohlen, im englischsprachigen Raum lauten die Empfehlungen „a smear“ (ein Schmierfleck), „a small amount“ (eine kleine Menge) oder „pea size“ (erbsengroß). Solche Mengenempfehlungen werden in der Literatur nur selten mit Gewichtsangaben in Verbin- 15 M. Stoye-Herzog et al.: Zahnpastadosierung durch Kindergartenkinder im Kreis Groß-Gerau dung gebracht. Zwei Studien fanden, dass Mütter bei der Vorgabe „pea size“ im Mittel 0,30 g portionierten [4,12]. Bei der Vorgabe „a smear“ wurden in einer dieser Studien [4] etwa 0,22 g auf die Bürste gebracht. Eigene Tests ergaben für „höchstens erbsengroß“ 0,25 bis 0,30 g und für „ein Hauch“ maximal 0,1 g. In unserer Studie wurde die mittlere Zahnpastamenge von 312 Vier- bis Sechsjährigen zu 0,54 g ermittelt bei einem Maximum von 1,95 g und einem Minimum von 0,04 g. Mittelwertangaben in der Literatur für diese Altersklassen liegen zwischen 0,37 und 0,78 g [3, 7, 12, 14, 15, 16] und schließen damit unser Ergebnis ein. Zahnpastamengen bis 0,1 g („ein Hauch“) wurden in unserer Studie lediglich von etwa 2 % der Kinder portioniert. Noch im empfohlenen Bereich, also bei Werten bis 0,3 g, liegen 24 % der Kinder. Das bedeutet, dass 76 % der Kinder mehr Zahnpasta als empfohlen verwenden und damit auch mehr als unbedingt nötig schlucken. 46 % der Kinder verwenden mehr als 0,5 g und etwa 10 % liegen gar über 1,0 g. In Übereinstimmung mit anderen Autoren [1, 3, 4, 6, 8, 12–19] wird auch hier deutlich, dass bezüglich der verwendeten Mengen noch reichlich Aufklärungsbedarf besteht. Interessant ist der Unterschied in der mittleren Zahnpastamenge von Kindern, die nicht selbst portionieren (N-Kinder) und solchen, die selbst portionieren (S-Kinder). Bei den Vierjährigen, wo der Anteil der N-Kinder naturgemäß am größten ist, fällt der Unterschied am deutlichsten aus. Hier liegt der Mittelwert der N-Kinder mit 0,32 g deutlich unter dem der S-Kinder mit 0,63 g. Die Tatsache, dass S-Kinder hier im Mittel fast die doppelte Zahnpastamenge auf die Bürste bringen, weist darauf hin, dass sich Eltern nicht zu früh aus der Verantwortung ziehen dürfen. Die Portionierung von Zahnpasta muss von Kindern in diesem Alter in der Regel noch geübt und überwacht werden. Dass niedrige Dosierung selbst von Vierjährigen erlernt werden kann, ließ sich im Experiment gut beobachten. Auch in dieser Altersgruppe gab es Kinder, die schnell und geschickt „einen Hauch“ oder maximal „eine Erbse“ auf die Bürste brachten. Dabei fiel auf, dass Kinder, die ihre Zahnbürste von der Seite beschickten, fast immer niedrig do- 16 sierten. Dieser Effekt wurde bereits beschrieben [20]. Offenbar verleitet es dazu, größere Portionen zu verwenden, wenn die ganze Länge der Bürste zur Verfügung steht. Dies sollte genutzt werden, indem die Kinder von Anfang an lernen, ihre Zahnbürsten von der Seite zu beschicken. Selbstverständlich sollten Eltern auch eine Zahnpasta wählen, deren Geschmack nicht zum Naschen verleitet. Wie kritisch die verwendete Zahnpastamenge in Bezug auf die Fluoridaufnahme anzusehen ist, zeigt die folgende Rechnung. Nehmen wir an, ein vierjähriges Kind mit 16 kg Körpergewicht nimmt die maximal empfohlene Menge von 0,3 g Zahnpasta auf die Bürste und verschluckt beim Zähneputzen altersentsprechend die Hälfte, dann sind das bei zweimaligem Zähneputzen 0,3 g am Tag. Bei einem Fluoridgehalt der Zahnpasta von 500 ppm nimmt das Kind damit 0,15 mg Fluorid auf – das sind 0,01 mg F/kg Körpergewicht. Dieser Wert, der in der Fluoridbilanz berücksichtigt werden sollte, trägt lediglich mit einem Fünftel zur angenommenen Fluorid-Obergrenze von 0,05 mg F/kg Körpergewicht bei. Bei Verwendung der doppelten Zahnpastamenge von 0,6 g, was etwa dem von uns gefundenen Mittelwert entspricht, nimmt das Kind 0,02 mg F/kg Körpergewicht auf. Bei der dreifachen Menge (0,9 g), was etwa einer vollen Zahnbürste entspricht, sind es 0,03 mg F/kg Körpergewicht. Somit liefert zweimaliges Putzen am Tag mit einer vollen Zahnbürste Kinderzahnpasta bereits 60 % der zulässigen Fluoridmenge. Verwendet das Kind nun gar eine Erwachsenenzahnpasta mit 1000 ppm Fluoridgehalt, verdoppeln sich diese Werte, was im letzten Fall 0,06 mg F/kg Körpergewicht ergibt. Damit würde die Obergrenze schon allein durch die verschluckte Erwachsenenzahnpasta überschritten. Eine Dosiserhöhung kann aber auch durch mehr als zweimaliges Zähneputzen entstehen, etwa dann, wenn beispielsweise zusätzlich in Kindergärten täglich geputzt wird. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass im Kreis Groß-Gerau noch immer Aufklärungsbedarf besteht, denn der größte Teil der Kinder bringt zu viel Zahnpasta auf die Bürste. Was „ein Hauch“ oder „höchstens erbsengroß“ ist, sollten Zahnarzt und Prophy© Deutscher Ärzte-Verlag, Köln laxepersonal den Eltern und Kindern demonstrieren. Dabei erleichtert die seitliche Beschickung der Bürsten die Zuteilung kleiner Portionen. Bei Kleinkindern sollten die Eltern oder die Erzieherinnen im Kindergarten die Zahnpasta portionieren oder zumindest die Menge überwachen. Literaturverzeichnis 1. Almeida de BS, Silva Cardoso da VE, Buzalaf MAR: Fluorid ingestion from toothpaste and diet in 1– to 3-year old Brazilian children. Community Dent Oral Epidemiol 35, 53–63 (2007) 2. Baelum V, Fejerskov O, Manji F, Larsen MJ: Daily dose of fluoride and dental fluorosis. Tandlegebladet 91, 452–456 (1987) 3. Barnhart WE, Hiller LK, Leonard GJ, Michaels SE: Dentifrice usage and ingestion among four age groups. 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Mohr war nach seiner Ausbildung zum Industriekaufmann Anfang der 80er Jahre bei der Braun AG in leitenden Positionen und im Vertrieb der Mundpflegeanbieter Oral-B und Colgate tätig, bevor er im Jahr 2000 zur GABA GmbH stieß. Dort ist er nach verschiedenen führenden Positionen im Dental- und Apothekenvertrieb im © Deutscher Ärzte-Verlag, Köln Lehr Seit über 50 Jahren fördert der Verein für Zahnhygiene e.V. (VFZ) die Mundgesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland. An seiner Spitze steht jetzt Michael Mohr: Der Direktor des Dentalbereichs der GABA GmbH wurde im Rahmen einer Mitgliederversammlung am 7. November 2008 in Frankfurt am Main zum neuen Vorstandsvorsitzenden des VFZ gewählt. Der neue Vorsitzende Michael Mohr (links) der Mitgliederversammlung bekleidet er nun zusätzlich das Ehrenamt des Vorstandsvorsitzenden des 1957 gegründeten VFZ. Zu den Aufgaben des Vereins für Zahnhygiene e.V. zählen die Aufklärung der Öffentlichkeit über die Bedeutung der Zahn- und Mundgesundheit sowie über die Möglichkeiten zu ihrer Erhaltung, die Motivierung von Kindern und Jugendlichen zu verbesserter Zahn- und Mundhygiene sowie die Aufklärung über die Notwendigkeit des regelmäßigen Zahnarztbesuches. Die gemeinnützige Arbeitsgemeinschaft unterstützt dabei gleichgerichtete Aktivitäten zuständiger Stellen, indem sie Aufklärungs-, Lehr- und Lernmaterial für die Gruppenprophylaxe entwickelt und Interessierten zur Verfügung stellt. und Jörg Scheffler. ■ Verein für Zahnhygiene e.V. Dr. Matthias Lehr Liebigstraße 25 64293 Darmstadt April 2007 zum Direktor des Bereichs Dental der GmbH ernannt worden. Nach seiner Wahl durch die Mitgliedsfirmen des Vereins im Rahmen Oralprophylaxe & Kinderzahnheilkunde 31 (2009) 1 Tel.: 0 61 51 / 1 37 37–10 Fax: 0 61 51 / 1 37 37–30 E-Mail: [email protected] www.zahnhygiene.de 17