PSA-Test zur Früherkennung von Prostatakrebs - IGeL
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PSA-Test zur Früherkennung von Prostatakrebs - IGeL
PSA-Test zur Früherkennung von Prostatakrebs Ergebnisbericht – aktualisierte Fassung Recherche Datum der Erstrecherche: 08.03.2011 Datum der Aktualisierungsrecherche: 11.06.2013 PICO-Fragestellung: Population: Männer ohne besondere Einschränkungen Intervention: PSA- (Prostata-spezifisches Antigen-) Blut-Test zur Früherkennung von Prostatakrebs; ggf. ergänzt durch weitere Verfahren (DRE: Digital-Rektale Untersuchung; TRUS: transrektaler Ultraschall) Kontrolle (Control): kein Test; nur anderer Test (Ultraschall, Abtasten) Zielgröße (Outcome): Sterblichkeit an Prostatakrebs, unerwünschte Ereignisse Kommentar zur Aktualisierung-Recherche: Im Ergebnisbericht der Erstbewertung wurde beschrieben, dass insbesondere zwei große internationale und methodisch hochwertige Studien maßgebliche Evidenz zur Frage nach dem Nutzen und Schaden des PSA-Tests als Screeningmaßnahme liefern (PLCO-Studie: „Prostate-, Lung-, Colorectal- and Ovarian Cancer Screening Trial“ und ERSPC-Studie: „European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer“), deren Ergebnisse 2009 und 2010 publiziert worden sind. Inzwischen wurde für beide Studien über ein verlängertes Follow-up berichtet, ohne dass sich allerdings die Kernaussagen zu Nutzen oder Schaden wesentlich geändert hätten. Insgesamt wurden im Rahmen der Aktualisierungs-Recherche (Suchzeitraum ab Dezember 2011) in den unten definierten Datenbanken sowie bei PubMed 6 relevante Übersichtsarbeiten identifiziert, in denen u.a. die Langzeitergebnisse der PLCO und ERSPC Studien berichtet werden. Die derzeit noch laufende englische Studie („CAP-Study“: „Comparison Arm for ProtecT [„Prostate testing for cancer and Treatment study“]) konnte auch weiter nicht berücksichtigt werden. Erste Ergebnisse werden voraussichtlich 2014 publiziert. Suchbegriffe: deutsch: PSA-Test englisch: PSA testing Datenbank IQWiG (Berichte) gefundene Dokumente 3 Treffer: nicht relevant (andere Themen) verwendete Dokumente 0 Cochrane (Reviews) 5 Treffer: 1 verwendet, 4 nicht relevant (andere Themen) G-BA AWMF (S2e und S3) 7 Treffer: keiner relevant (andere Themen) 6 Treffer: 1 verwendet, 5 nicht relevant (andere Themen) Ilic D, et al.: Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev, 2013; 1. Art. No.: CD004720 0 NICE (Guidance documents) 4 Treffer (klinische Leitlinie): keiner relevant (1x kein Screening, 3x andere Themen) CRD (DARE und HTA) DARE: 13 Treffer: keiner relevant (veraltet, andere Themen) Seite 1 von 6 Stand der Bewertung: Juli 2013 Deutsche Gesellschaft für Urologie: Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. AWMFRegisternummer: 043-022OL (Aktualisierung 30.09.2011) 0 0 www.igel-monitor.de AHRQ /USPSTF (Index-Suche) PubMed 2 Treffer: 2 verwendet 46 Treffer: 3 verwendet, 2 im aktuellen Cochrane Review schon berücksichtigt (Andriole et al. 2012, Schröder et al. 2012) 41 nicht relevant (38x anderes Thema, 3x keine prospektive Studie) Lin K, et al.: Prostate-Specific Antigenbased screening for prostate cancer: An evidence update for the U.S. Preventive Services Task Force. AHRQ Publication No. 12-05160-EF-1, 2011 Chou R, et al.: Screening for prostate cancer: A review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med, 2011; 155 (11) : 762-771 Ilic D, et al.: Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev, 2013; 1. Art. No.: CD004720 (s. oben bei Cochrane Reviews) Carter HB, et al.: Early detection of prostate cancer: AUA guideline. J Urol, 2013 May 6; http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2013.04.119 Basch E, et al.: Screening for prostate cancer with prostate-specific antigen testing: American Society of Clinical Oncology Provisional Clinical Opinion. J Clin Oncol, 2012; 30 (24): 3020-3025 Eingeschlossene Dokumente: Beschreibung, Qualitätsbewertung, Extraktion Verwendete Reviews Verwendetes Review Ilic D, et al.: Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev, 2013; 1. Art. No.: CD004720 Seite 2 von 6 Reviewqualität 1. Methodik der Recherche/ Literaturauswahl systematisch? 2. Ende des Suchzeitraums? 3.Ergebnis präsentation ausführlich? 1. ja 2. Juni 2012 3. ja Einschlusskriterien für Studienauswahl Evidenz Design und ggf. PICOErläuterung Design: RCT Intervention/Kontrolle: Screening (PSA-Test und/oder Digital rektale Untersuchung (DRE) und/oder transrektaler Ultraschall (TRUS) vs. kein Screening Stand der Bewertung: Juli 2013 Das Dokument ist eine Aktualisierung des im Ergebnisbericht der Erstbewertung bereits dargestellten systematischen Reviews von 2010. Es wurden 5 RCTs identifiziert: Die europäische ERSPC und die USPLCO-Studie mit ihren Updates in 2012, sowie die „Norrköping-Studie“, „Stockholm-Studie mit Update“ und die „Quebec“-Studie. Die Updates der ERSPC und der PLCO sind in folgenden zwei Publikationen veröffentlicht worden: - Andriole et al. PLCO Project Team. Prostate cancer screening in the randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: mortality results after 13 years of follow-up. J Natl Cancer Inst. 2012 Jan 18; www.igel-monitor.de 104(2):125-32. doi: 10.1093/jnci/djr500. Epub 2012 Jan 6. - Schröder et al. ERSPC Investigators. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med. 2012 Mar 15; 366(11): 981-90. doi: 10.1056/NEJMoa1113135. Erratum in: N Engl J Med. 2012 May 31; 366(22):2137. Die RCTs wurden in Meta-Analysen zusammenfassend ausgewertet. Die Intervention bestand in allen Studien aus dem PSA-Test, jedoch teilweise ergänzt durch eine DRE (Quebec; teilweise Norrköping, teilweise ERSPC) sowie einmal durch TRUS (Stockholm). Methodisch ist anzumerken, dass die „Norrköping-Studie“, die „StockholmStudie“ und die „Quebec“-Studie als Studien mit hohem Verzerrungspotential eingestuft wurden. Das Verzerrungspotential beruht u.a. auf Verletzung des ITT (intention-to-treat)Prinzips und auf selektivem Berichten. Evidenz zum Nutzen: 1. Prostataspezifische Mortalität: Die gemeinsame Auswertung der Daten aller 5 Studien ergibt keine signifikante Reduktion (RR (Relatives Risiko): 1,00; 95%-KI [0,86 – 1,17]) der prostataspezifischen Mortalität. Nur in der Kern-Altersgruppe der 55 69 Jährigen (Alter zum Randomisierungs-Zeitpunkt) zeigte sich in der europäischen Studie ein Nutzen nach 11 Jahren (alle Studienregionen: RR 0,79; 95% KI 0,69 – 0,92). Da nur die ERSPC- und die PLCOStudie als qualitativ hochwertig eingeschätzt wurden, wurden deren Ergebnisse in einer gesonderten Analyse separat betrachtet, deren Ergebnis jedoch gleich ausfiel. Demnach zeigte sich ebenfalls keine Senkung der prostataspezifischen Mortalität (RR 0,96; 95% KI 0,70 – 1,30). 2. Gesamtmortalität: In vier Studien finden sich Daten zur Gesamtmortalität (ERSPC, PLCO, Norrköping- und Stockholm-Studie). Aus diesen lassen sich keine Hinweise auf einen Effekt ableiten (RR: 1,00; 95%-KI [0,96 – 1,03]), auch nicht für die Kern-Altersgruppe der 5569-jährigen: (RR: 0,99; 95%-KI [0,96 – Seite 3 von 6 Stand der Bewertung: Juli 2013 www.igel-monitor.de 1,03]). Deutsche Gesellschaft für Urologie: Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. AWMFRegisternummer: 043-022OL 1. ja 2. Februar 2011 3. ja Lin K, et al.: Prostate-Specific Antigen-based screening for prostate cancer: An evidence update for the U.S. Preventive Services Task Force. AHRQ Publication No. 1205160-EF-1, 2011 1. ja 2. 30. Juni 2011 3. ja Kurzfassung daraus: Chou R, et al.: Screening for prostate cancer: A review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med, 2011; 155 Seite 4 von 6 Keine spezifischen Einschlusskriterien (Ausgewertet wurden Reviews bis Fallserien) Keine spezifischen Einschlusskriterien (Ausgewertet wurden je nach Verfügbarkeit für die unterschiedlichen Fragestellungen RCTs, Kohortenstudien und unkontrollierte Beobachtungsstudien) Fragestellungen waren: - Führt PSA-basiertes Screening zu einer Senkung der ProstatakrebsMortalität und/oder Gesamtmortalität? - Welche Schäden gehen mit dem PSAbasierten Screening einher? - Welche Schäden Stand der Bewertung: Juli 2013 Evidenz zum Schaden: Aus der ERSPC-Studie sei ein Überdiagnose-Aufschlag von bis zu 50 % auf die ursprüngliche Inzidenz anzusetzen, die falsch-positiv-Rate wurde in der PLCO-Studie mit 10,4% bzw. 15,0% angegeben für den PSATest bzw. die DRE. Medizinische Komplikationen durch diagnostische Verfahren nach einem positiven Screeningergebnis waren dort mit einer Inzidenz von 68 je 10.000 PSATests berichtet worden (überwiegend Infektionen, Blutungen, Blutgerinnsel, und Beschwerden beim Wasserlassen). Das Dokument ist eine Aktualisierung der im Ergebnisbericht der Erstbewertung bereits dargestellten Leitlinie von 2009. Die Leitlinie stützt sich nur auf die ersten Veröffentlichungen der ERSPC und PLCO aus 2009, nicht auf deren Updates aus 2012. Sie bezieht bei ihren Aussagen zu den Möglichkeiten der Früherkennung bereits Männer im Alter von 40 Jahren mit ein, ohne auf einschlägige Daten zu dieser Altersgruppe verweisen zu können: Weder die PLCO noch die ERSPC hatte Männer <50 Jahren rekrutiert. Die Leitlinie bietet keine weiteren Hinweise zu Nutzen oder Schaden, die im Kontext über die Aussagen des aktuellen Cochrane Reviews (siehe oben) hinausgehen. Das Dokument ist eine Aktualisierung der im Ergebnisbericht der Erstbewertung bereits dargestellten Übersichtsarbeit von 2008. Zum PSA-Screening wurden 2 RCTs mit guter Qualität (ERSPC und PLCO, noch ohne die Updates aus 2012) identifiziert, dazu 3 weitere mit eingeschränkter Qualität („NorrköpingStudie“, „Stockholm-Studie“, „QuebecStudie“). Evidenz zum Nutzen: Hinsichtlich des Nutzens liefert das Review keine über die Ergebnisse und Interpretationen des oben beschriebenen Reviews von Ilic (2013, siehe oben) hinausgehenden Informationen. Die ergänzenden Informationen zum Schaden werden im Folgenden www.igel-monitor.de (11) : 762-771 gehen mit einer Therapie eines durch Screening entdeckten Prostatakarzinoms oder eines Prostatakarzinoms im Frühstadium einher? (Weitere in der Evidenzsynthese diskutierte Fragen zur Therapie werden hier nicht berücksichtigt.) Carter HB, et al.: Early detection of prostate cancer: AUA guideline. J Urol, 2013 May 6; http://dx.doi.org/10.10 16/j.juro.2013.04.119 Seite 5 von 6 1. ja 2. 2013 (zum genauen Datum keine Angabe) 3. teilweise Design: RCTs; Modellierungsstudien wurden hinzugezogen, um Lücken in der Evidenzbasis aufzufüllen, insbesondere was Daten zum Benefit außerhalb der „core age group“ betrifft. Stand der Bewertung: Juli 2013 berichtet. Evidenz zum Schaden: In der finnischen Teilstudie der ERSPC war bei 12% der Männer mindestens 1 mal ein falsch-positives Ergebnis nach 3 Screeningrunden mit einem PSA cut-off von 4.0 μg/L festgestellt worden. Bei 76% aller positiven PSA-Tests in der ERSPC war die Biopsie bezüglich Krebs negativ (falsch positiver PSA-Test). In der PLCO betrug das kumulative Risiko für mindestens 1-mal ein falschpositives Ergebnis nach 4 Screeningrunden 13% bei einem PSA cut-off von 4.0 μg/L. Komplikationen durch eine Prostatabiopsie wie Infektionen, Blutungen und Beschwerden beim Wasserlassen wurden in der PLCOStudie mit einer Inzidenz von 68 je 10.000 PSA-Tests angegeben. Zahlen zu psychischen Schäden wurden aus keiner der RCTs zum PSA-Screening berichtet. Zu Beantwortung der Frage, ob Schäden mit einer Therapie eines durch Screening entdeckten Prostatakarzinoms oder eines Prostatakarzinoms im Frühstadium einhergehen, wurden Daten zu Schäden nach einer Prostatektomie oder einer Strahlentherapie aus verschiedenen RCTs, Kohortenstudien und unkontrollierten Beobachtungsstudien identifiziert; dabei lagen limitierte Informationen zu den spezifisch angewendeten Verfahrenstechniken vor: Werden ca. 3 Männer mit einer Prostatektomie oder ca. 7 Männer mit Strahlentherapie anstelle von „watchful waiting“ behandelt, ist in beiden Gruppen mit 1 zusätzlichen Fall einer erektilen Dysfunktion zu rechnen. Werden ca. 5 Männer mit einer Prostatektomie anstelle von „watchful waiting“ behandelt, ist mit 1 zusätzlichen Fall einer Harninkontinenz zu rechnen. Die Leitlinie berichtet ausführlich über PLCO und ERSPC mit deren Updates. Sie liefert insgesamt keine über die Ergebnisse des oben beschriebenen Reviews von Ilic hinausgehenden Informationen. Die Autoren bemängeln, dass es deutliche Lücken in der Evidenzbasis gibt u.a. was Daten zu Nutzen/Schaden in jüngeren www.igel-monitor.de Basch E, et al.: Screening for prostate cancer with prostatespecific antigen testing: American Society of Clinical Oncology Provisional Clinical Opinion. J Clin Oncol, 2012; 30 (24): 3020-3025 Seite 6 von 6 1. ja 2. März 2012 3. teilweise Neben PSA wurde u.a. auch nach Evidenz zum Nutzen der DER oder anderen Biomarkern als PSA gesucht. Im Ergebnis wurde der Fokus auf das PSAScreening gelegt, da die Evidenz zu anderen ScreeningTests nicht ausreichend war, um daraus Schlüsse zu ziehen. Die Literaturrecherche für die Provisional Clinical Opinion (PCO) setzt auf der Evidenzsynthese des AHRQ von 2011 (s.o.) auf mit einer Updaterecherche im März 2012. Stand der Bewertung: Juli 2013 und älteren Altersgruppen als in den derzeitig verfügbaren RCTs betrifft. Daten zum Schaden seien aus den vorliegenden empirischen Daten nicht leicht zu berechnen. Außerdem wären Daten mit einem längeren Follow-up nötig. Der American Society of Clinical Oncology (ASCO) bietet mit ihrer Provisional Clinical Opinion (PCO) zeitige klinische Hinweise nach Publikation von Daten bedeutender Studien, die möglicherweise die klinische Praxis verändern. Die Ergebnisse sind bereits an anderer Stelle (siehe oben) beschrieben. Das Review liefert daher insgesamt keine über die Ergebnisse, Interpretationen und Schlussfolgerungen der oben beschriebenen Reviews hinausgehenden Informationen. www.igel-monitor.de