Antrag auf weitere Kostenbeteiligung bei der Versorgung mit

Weitere Kostenbeteiligung der KKH bei der Versorgung mit Zahnersatz
bei Ihnen war die Versorgung mit Zahnersatz notwendig. An den entstandenen Kosten hat sich die
KKH mit einem Festzuschuss beteiligt.
Sofern die Voraussetzungen erfüllt sind, besteht die Möglichkeit, dass die KKH über den bisherigen
Zuschuss hinaus weitere Kosten anteilig übernimmt.
Um prüfen zu können, ob bei Ihnen diese Voraussetzungen vorliegen, bitten wir um Ihre Mithilfe.
Bitte senden Sie uns den vollständig ausgefüllten und unterschriebenen Antrag innerhalb der
nächsten 7 Tage zu. Fügen Sie bitte Nachweise Ihrer Einnahmen der letzten 3 Monate (Kopien
sind ausreichend) und Ihre Original-Zahnarztrechnung/en bei.
Wir prüfen kurzfristig, ob und ggf. in welchem Umfang eine weitere Erstattung möglich ist.
Bei Fragen stehen wir Ihnen gern zur Verfügung.
Die Beantwortung der nachstehenden Fragen
ist nach § 206 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
(SGB V) erforderlich. Die Angabe der Telefonnummer/E-Mail ist freiwillig.
Antrag auf einen höheren Zuschusses zum Zahnersatz
Antragsteller
Zahnarzt:
Familienstand:
verheiratet
ledig
geschieden
verwitwet
getrennt lebend
verpartnert
Anzahl der im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen einschl. Ehegatte/Lebenspartner *
Die/der Angehörige
lebt in einem eigenen Haushalt.
(Ggf. für sie/ihn einen gesonderten Antrag stellen.)
Ich
mein Ehegatte/Lebenspartner *
Pflegeheim
mein Kind
lebe/lebt in einem
Altenwohnheim.
Die Kosten werden getragen von
E-Mail
Telefonnummer
für eventuelle Rückfragen
Kreditinstitut
Bankverbindung
Angaben über das Einkommen der Familie
1.
Leistungsbezug
(Zutreffende Leistung bitte ankreuzen)
Mitglied
Ehegatte/
Lebenspartner*
Kind
Kind
Kind
Vorname
Geburtsdatum
Sozialgeld nach dem SGB XII
Hilfe zum Lebensunterhalt im
Rahmen der Kriegsopferfürsorge
Ausbildungsförderung nach
dem Bafög
Individuelle Ausbildungsförderung
durch die Agentur für Arbeit
Leistungen der bedarfsorientierten
Grundsicherung
Arbeitslosengeld II
Dieses Feld ist nur auszufüllen, wenn Sie oder einer Ihrer Angehörigen Leistungen von der Agentur für Arbeit
erhalten/erhält.
Welche Steuerklasse haben Sie?
Wie viele Kinderfreibeträge sind auf Ihrer Lohnsteuerkarte vermerkt?
Zahlen Sie Kirchensteuer?
ja
nein
* Als Lebenspartner gelten gleichgeschlechtliche Personen, die nach dem Gesetz über die Eingetragene Lebenspartnerschaft
(LPartG) ihre Partnerschaft erklärt haben.
2.
Angaben über die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt ab
nicht zutr. Bruttoeinnahmen sind mit
"nein" anzugeben.
Bruttoeinnahmen (Belege sind beizufügen)
Einkunftsart
Einkommen aus selbständiger
Tätigkeit
Einkommen aus Land- und
Forstwirtschaft
ja
nein
ja
nein
Lohn/Gehalt, auch aus geringfügiger Beschäftigung
ja
nein
Einmalzahlungen (Weihnachts-/
Urlaubsgeld, Prämien)
ja
nein
Renten, Pensionen u. a. aus der
gesetzlichen Rentenversicherung,
z. B. Alters-, Witwen-, Witwer-,
Waisen-, Erwerbsunfähigkeits-,
Berufsunfähigkeits-, Unfallrente
ja
nein
aus gesetzlicher Unfallversicherung
ja
nein
aus privater Lebensversicherung
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Grundsicherung
ja
nein
Ruhegehalt
ja
nein
Betriebsrente
ja
nein
Vorruhestandsgeld
ja
nein
Pacht- und/oder Mieteinnahmen
ja
nein
Zinsen aus Kapitalvermögen
ja
nein
Entgeltersatzleistungen
ja
nein
Krankengeld, Übergangsgeld,
Verletztengeld
ja
nein
Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld
ja
nein
Kurzarbeitergeld, Winterausfallgeld, Insolvenzgeld
ja
nein
Mutterschaftsgeld und Arbeitgeberzuschuss
ja
nein
Eingliederungshilfe für
Spätaussiedler
ja
nein
Eigenheimzulage
ja
nein
Leistungen aus Mitteln des
Europäischen Sozialfonds
ja
nein
Sachbezüge
ja
nein
Unterhalt, Unterhaltsleistungen
ja
nein
Elterngeld
ja
nein
aus Versorgungs- und Zusatzversorgungskassen
von ausländischen Rentenversicherungsträgern und -stellen
Mitglied
Ehegatte/
Lebenspartner*
Kind
Kind
Kind
sonstiges
Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich den Antrag einschließlich Fragebogen vollständig und korrekt ausgefüllt
habe und füge entsprechende Nachweise bei.
Ort, Datum
Unterschrift des Versicherten
Wird von der Kasse ausgefüllt
Dem Antrag wird
entsprochen
Ablage (Sonderordner)
nicht entsprochen
Mitglied unterrichtet am
geprüft
Datum, Unterschrift
Datum, Unterschrift