Einfach ausfüllen und mitbringen

Aufnahmeantrag
DJK-Sportgemeinschaft 1963 e.V. St. Ingbert
Bankverbindung: Kreissparkasse Saarpfalz
Bankleitzahl: 594 500 10
Konto-Nummer: 10 1061 8328
IBAN: DE 36 594 500 10 10 10 618 328
BIC: SALADE51HOM
Kirchengasse 11-13, 66386 St. Ingbert
Tel. 06894 / 38 10 26 – Fax: 06894 / 38 65 42
Mail: [email protected]
Homepage: www.djk-sg-igb.de
Ich/Wir bitte/n um die Aufnahme in die DJK-Sportgemeinschaft 1963 e.V. St. Ingbert
Einzelmitgliedschaft
Familienmitgliedschaft (Zutreffendes bitte ankreuzen)
Mandatsreferenz:__________________
Nachname
Straße
Wohnort
Vorname
Geb. Datum
Telefon
Vorname
Geb. Datum
E-Mail
Vorname
Geb. Datum
Vorname
Geb. Datum
Vorname
Geb. Datum
Abteilung
Übungsleiter
Anzahl
Kinder bis 18 Jahre
Erwachsene
Familienbeitrag (einschl. Kinder
5,00 €/Monat
6,50 €/Monat
15,00 €/Monat
Gesamt-€
Mitgliedsbeiträge
pro Person
bis 18 Jahre)
einmalige Aufnahmegebühr
pro Person
3,00 €
Erteilung einer Einzugsermächtigung und eines SEPA-Lastschriftsmandats
Einzugsermächtigung:
Ich ermächtige / Wir ermächtigen die DJK-Sportgemeinschaft 1963 e.V. St.Ingbert widerruflich, die von mir / uns zu entrichtenden
Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem / unserem Konto einzuziehen.
SEPA-Lastschriftsmandat:
Ich ermächtige / Wir ermächtigen die DJK-Sportgemeinschaft 1963 e.V. St.Ingbert, Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels
Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger auf mein / unser Konto
gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten
Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE 44 ZZZ 0000 0101 221
Kreditinstitut
Kontoinhaber
Bankleitzahl
oder BIC
Kontonummer
oder IBAN
Die Beiträge werden jeweils zum 15. eines Quartals eingezogen (falls der 15. ein Werktag ist), ansonsten am darauf
folgenden Werktag.
Die Mitgliedsbeiträge werden grundsätzlich per Lastschrift eingezogen. Eine Kündigung der Mitgliedschaft ist nur zum
Quartalsende möglich und muss bis spätestens vier Wochen vor Quartalsende schriftlich an die Geschäftsstelle erfolgt sein.
Einverständniserklärung nach Bundesdatenschutzgesetz §33 BDSG
Ich bin mit der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung folgender personenbezogener Daten durch den Verein zur
Mitgliederverwaltung im Wege der elektronischen Datenverarbeitung einverstanden: Name, Anschrift, Geburtsdatum,
Telefonnummer, E-Mail-Adresse. Mir ist bekannt, dass dem Aufnahmeantrag ohne dieses Einverständnis nicht stattgegeben
werden kann.
Ich bin damit einverstanden, dass der Verein im Zusammenhang mit dem Vereinszweck und satzungsgemäßen
Veranstaltungen personenbezogene Daten und Fotos von mir in der Vereinszeitung und auf der Homepage des Vereins
veröffentlicht und diese ggf. an Print- und andere Medien übermittelt.
St. Ingbert, den .............................................
............................................................................
Unterschrift