formulaire STAGE 2016

RESPONSABLE LEGAL & AUTORISATION PARENTALE
(OBLIGATOIRE POUR LES MINEURS)
Je soussigné(e)
NOM : _ _ __ _ _ _ _ _ _ _
PRENOM :
_ _ _ _ _ _ __ _ _
Père, mère, tuteur, responsable de l’enfant, autorise les responsables du
stage à faire soigner mon enfant et faire pratiquer les interventions
d’urgence, éventuellement sous anesthésie générale, suivant les
prescriptions du médecin. Je m’engage à payer les frais de séjour incombant
à la famille, les frais médicaux, d’hospitalisation et d’opérations éventuelles.
Je m’engage à prendre à notre charge les suppléments dus à un retour ainsi
que les frais d’accompagnement.
Le _ _ / _ _ / 2016
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STAGE
D’ORCHESTRE
SYMPHONIQUE
SESSION 2016
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DU LUNDI 11 AVRIL AU VENDREDI 15 AVRIL 2016
A______________
Signature
DROIT A L’IMAGE
Autorisation d’utiliser des images fixes ou animée prises dans le cadre du CIOL
Lors de chaque cours, audition, ou tout autre évènement lié au Conservatoire
de Musique des images fixes ou animées peuvent être réalisées pour illustrer
l’activités des élèves. Elles pourront être diffusées dans le journal des
communes, sur le site Internet du CIOL, sur CD-ROM…
Cette autorisation nous permet d’utiliser photographies ou vidéos. Nous
tenons à vous informer que le CIOL ne pourra être tenu responsable de toutes
autres utilisations que celles prévues à l’origine et ce, en conformité avec les
dispositions de la loi du 6 janvier 1978, relative à l’informatique, aux fichiers et
aux libertés (C.N.I.L.)
Je soussigné(e) NOM : _ _ __ _ _ _ _ _ _ _
PRENOM :
OU Pour les élèves mineurs :
Je soussigné(e) NOM : _ _ __ _ _ _ _ _ _ _
PRENOM :
Représentant(e) légal de l’enfant (Nom, Prénom) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Autorise l’utilisation des images fixes ou animées me représentant /
représentant mon enfant dans le cadre des activités du CIOL
N’autorise pas l’utilisation des images fixes ou animées me représentant /
représentant mon enfant dans le cadre des activités du CIOL
Le _ _ / _ _ / 2016
Signature
A__________
- ESPACE CONFLUENCES - CONDAT SUR VIENNE -
FICHE D’INSCRIPTION
MINIMUM REQUIS POUR L’OUVERTURE DU STAGE 2016 : 30 PARTICIPANTS
A remettre, COMPLETE ET SIGNE avant le Lundi 28 Mars 2016 au Siège social du CIOL- Centre
Culturel Robert Margerit - Isle. Vous pouvez également faire parvenir ce document par courrier
à : CIOL, 15, rue Joseph Cazautets 87170 ISLE ou scanné à cette adresse : [email protected]
PLANNING DU STAGE
MATINS
TARIFS POUR LES 5 JOURS DE STAGE :
9H00 – ACCUEIL DES STAGIAIRES
9H15 - TRAVAIL PAR PUPITRE
10H45 – PAUSE
11H00 – TRAVAIL PAR PUPITRE
SATGIAIRES MEMBRES DU CIOL :
ENFANTS : 49.95€ / ADULTES : 66.15€
STAGIAIRES EXTERIEURS AU CIOL : ENFANTS :
62.45€ / ADULTES : 78.65€
LES FRAIS D’INSCRIPTION : couvrent les repas du midi, les goûters & le repas du vendredi soir,
ainsi que les frais pédagogiques afin d’accueillir les stagiaires dans des conditions optimales.
REPAS & MOMENT DE DETENTE
12H00 – 13H45
NE PAS DONNER DE CHEQUE AVEC LA FICHE D’INSCRIPTION
APRES MIDI
13H45 – TRAVAIL PAR PUPITRE
15H15 – TUTTI (TRAVAIL EN FORMATION ORCHESTRALE)
16H15 – GOÛTER
16H40 -TUTTI
17H30 – FERMETURE DE LA STRUCTURE – FIN DE LA JOURNEE.
UNE FACTURE VOUS SERA ENVOYEE A VOTRE DOMICILE, APRES LE STAGE, AVEC LES MODALITES DE
REGLEMENT.
AFIN D’ETABLIR UNE FACTURATION CORRECTE, MERCI D’INDIQUER VOS NOM ET PRENOM SUR LE 2EME
VOLET DE CETTE FICHE ET DE NOUS SIGNALER SI L’ADRESSE DE FACTURATION EST DIFFERENTE DE CELLE
RENSEIGNEE CI DESSOUS
RENSEIGNEMENTS STAGIAIRE
PRRAMMENALIER
(MERCI DE COMPLETER TOUS LES CHAMPS)
Le stagiaire s’engage à assister à la totalité de la durée du stage , les absences
exceptionnelles au programme et/ou aux repas devront être signalées en amont , justifiées
par écrit et notifiées dans le tableau ci dessous afin de ne pas être facturées.
ENCADREMENT ET PROGRAMME
L’encadrement du stage est assuré par des enseignants spécialisés :
Anne LACAUD (Direction et cordes)
Marie-Elina JEUDI (cordes - Violon)
Anne- Sophie BLAIZOT (cordes - Violoncelle)
Charlie BURG--MONTAYAUD (Direction et vents).
Programme : Schubert Frantz - High School Musical 2. – Initiation
Baroque ( Cordes) – Medley de Ray Charles ( Vents)
PROGRAMME JOURNALIER
CONCERT DE CLOTURE
JOURS DE PARTICIPATION / PRISE DE REPAS & DES GOUTERS [COCHEZ LES PRESENCES]
LUNDI
MARDI
MERCREDI
JEUDI
VENDREDI
REPAS
REPAS
REPAS
REPAS
REPAS MIDI
GOÛTER
GOÛTER
GOÛTER
GOÛTER
GOÛTER
REPAS DU SOIR
Nom : ________________________________________
Prénom : ________________________
Né(e) le : _____________________________________
Adresse : _______________________________________________________________ ........................
Code postal : _________________
Commune : _______________________________
Téléphone : _________________ Email :_____________________@______________
INSTRUMENT(S) PRATIQUE(S) – RAYER LES MENTIONS INUTILES :
Les stagiaires s’engagent à participer au concert de clôture qui se
déroulera le :
Vendredi 15 Avril 2016 - 20 H 30
Espace Confluences à Condat-sur-Vienne
CORDES: Violon, Alto, Violoncelle et Contrebasse
VENTS : Flûte, Hautbois, Clarinette, Basson, Cors, Trompette, Trombone, Saxophone.
PERCUSSIONS : Piano, Batterie
Niveau :
1er Cycle
2e Cycle – Nombre d’années dans le Cycle : .......................................................
Etablissement musical : ___________________________________________________________
Régime alimentaire spécifique & Allergies : __________________________________________
Renseignements : Julieanne OGER – Coordinatrice : 05 55 50 35 28
www.conservatoire-ciol.fr
N° Sécurité Sociale : _____________________________________________________