Hauptantrag auf Erstattung von - Landkreis Ostprignitz

Landkreis Ostprignitz-Ruppin
Amt für Bildung und Liegenschaftsverwaltung
Schülerbeförderung
Virchowstraße 14 - 16
16816 Neuruppin
Eingang:
Tel.: 03391 6884019 Frau Nucklies
Tel.: 03391 6884020 Frau Elsner
Fax: 03391 6884024
Hauptantrag auf Erstattung von Schülerfahrtkosten
für das Schuljahr 2015/16
auf der Grundlage der Satzung für die Schülerbeförderung im Landkreis Ostprignitz-Ruppin in der jeweils gültigen Fassung
Hinweis:
Erst mit Eingang des Hauptantrages können Fahrtkosten erstattet werden. Nach Prüfung
des Hauptantrages erhalten Sie einen Bescheid und einen Vordruck
"Anwesenheitsnachweis", mit diesem Vordruck ist der Schulbesuch nachzuweisen.
Hinweis zum Datenschutz nach § 12 Abs. 2 des Brandenburgischen Datenschutzgesetzes:
Die Daten dienen ausschließlich der Bearbeitung des Antrages und werden nach dem Ablauf der Aufbewahrungsfrist vernichtet.
1. Angaben zur Schülerin/zum Schüler:
2. Eltern/Gesetzlicher Vertreter
Name:
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Name:
_________________________
Vorname:
__________________________
Vorname:
_________________________
PLZ:
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PLZ:
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Ortsteil:
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Ortsteil:
_________________________
Ort:
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Ort:
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Straße/Nr.:
__________________________
Straße/Nr.: _________________________
Geb.-dat.:
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Telefon
Telefon:
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Pflegekind
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(volljährige Schüler/innen)
Heimunterbringung
weiblich
männlich
Wohnheim/Internat
3. Angaben zur Schule:
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Name der Schule
Klasse bzw. Klassenbezeichnung
4. Kontoverbindung:
Kreditinstitut:
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IBAN
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BIC
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Name und Vorname des Kontoinhabers:
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b.w.
5. Begründung für den Antrag
Öffentliche Verkehrsmittel stehen bei Fahrten zur besuchten Schule im Landkreis
Ostprignitz-Ruppin nicht zur Verfügung (Stundenplan beifügen)
Fahrten zu einer Schule mit besonderer Prägung (z. B. Sportschule)
Fahrten zum Schülerbetriebspraktikum innerhalb des Landkreises Ostprignitz-Ruppin
(Kopie Praktikumsvertrag befügen)
sonstige Gründe (bitte angeben; Stundenplan beifügen)
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6. Versicherung der Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben:
Ich/Wir versichere/versichern, dass meine/unsere Angaben richtig und vollständig sind. Ich/wir
verpflichte/n mich/uns, dem Landkreis Ostprignitz-Ruppin, Amt für Bildung und Liegenschaftsverwaltung,
jede Änderung vorstehender Angaben unverzüglich zu melden. Mir/uns ist bekannt, dass unberechtigt
empfangene Leistungen zurückgefordert werden können.
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Ort, Datum
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Unterschift des
Unterschrift des
volljährigen Schülers
gesetzlichen Vertreters
(bei Minderjährigen)
7. Bestätigung der Schule:
Bezeichnung der Klasse/Klassenstufe
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Ort, Datum
Unterschrift der Schule
Stempel der Schule
8. Anlage:
(zutreffendes bitte ankreuzen)
Kopie des Schülerbetriebspraktikumsvertrages
Kopie Stundenplan
Vollmacht für die Beantragung von Schülerbeförderungsleistungen (gilt nur für Pflegekinder und
Kinder in Heimunterbringung)