Kreisverwaltung des Rhein-Lahn-Kreises

(Vor- und Nachname des Erziehungsberechtigter)
(Straße , Hsnr.)
(PLZ, Ort)
Kreisverwaltung des Rhein-Lahn-Kreises
- Kreismusikschule –
Insel Silberau 1
56130 Bad Ems
Einverständniserklärung für Bild-, Ton- und Filmaufnahmen
Ich bin damit einverstanden, dass die Bild-, Ton- und Filmaufnahmen, auf denen meine
Tochter / mein Sohn / im Falle der Volljährigkeit ich selbst
Name, Vorname:
Geburtsdatum:
zu erkennen ist / bin, in Publikationen wie Regionalpresse, Plakatwerbung, Homepage der
Kreismusikschule, Ausstellungen, Videofilmen und Multimedia-Produktionen der Schule
veröffentlicht werden.
Weitergehende Veröffentlichungen, insbesondere Nutzung für kommerzielle Zwecke oder
überregionale Funk- und Fernsehausstrahlungen bedürfen meiner separaten Zustimmung.
Diese Zustimmung zur Veröffentlichung schulischer Medienprojekte gilt bis auf Widerruf.
Ort, Datum
Unterschrift Erziehungsberechtigte/r bzw. bei
Volljährigkeit Schüler/in
Hinweis nach dem Datenschutzgesetz:
Die Angaben werden für die schulinterne Verwaltung benötigt. Sie werden auf einer EDV gespeichert. Eine
Weitergabe der personenbezogenen Daten an dritte erfolgt nicht.