Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) Meldeformular

Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)
Meldeformular
Krankengeschichte
Anamnese
Meldendes Bundesland
Datum der Meldung
Initialen
Beginn der Symptome
Geschlecht
Geburtsdatum
Alter
Kontakt mit einen SARS-Fall?
Aufenthalt in SARS-Gebiet?
TT/MM/JJ
M/F
Ja/Nein/unbekannt
Wann?
Wo?......................................................
Wenn ja – Datum der Ausreise
Flugnummer
Arbeit in medizinischem Beruf/
Pflegedienst?
Derzeit hospitalisiert?
Falls hospitalisiert – WO?
Isolation?
Beatmung?
Angabe,
welcher Beruf: .......................................
Ja/Nein/unbekannt
®.........................................................
Ja/Nein/unbekannt
Ja/Nein/unbekannt
1. Pneumonie ..................................... 1
2. ARDS ............................................. 1
Röntgen
3. KEINE Pneumonie............................ 1
4. nicht durchgeführt ........................... 1
1. Rachen und/oder Nasenabstrich ........ 1
2. Blut für Kultur/Serologie................... 1
3. Urin ............................................... 1
4. Bronchoalveoläre Lavage .................. 1
Proben für Labor-Untersuchungen
5. Post-Mortem-Proben ........................ 1
6. unbekannt ...................................... 1
7. andere
(welche) ............................................
Ergebnisse des SARS Referenzlabors ®.........................................................
Weiterer Verlauf
Wenn 2. – welches Land?
Wenn 3. – Todesdatum
Fall-Klassifikation
TT/MM/JJ
Falldefinition bei Aufnahme
Endgültige Falldefinition
1.
2.
3.
4.
Entlassen ....................................... 1
Überstellung in anderes Land ............ 1
gestorben ....................................... 1
unbekannt ...................................... 1
®.........................................................
1. Verdachtsfall................................... 1
2. Wahrscheinlicher Fall ....................... 1
3. CORONA-positiver Fall...................... 1
1.
2.
3.
4.
Verdachtsfall................................... 1
Wahrscheinlicher Fall ....................... 1
CORONA-positiver Fall...................... 1
KEIN SARS-Fall, sondern
........................................................
Zutreffendes bitte ankreuzen 1
Bundesministerium für Gesundheit und Frauen/SARS-Meldung
August 2003