erfahren - Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein

Bezirksstelle Köln
Sedanstr. 10 - 16
50668 Köln
Ansprechpartner / Ansprechpartnerin:
Frau Marion Bongartz
 0221 7763 - 6514
Frau Dagmar Schrödter
 0221 7763 - 6536
 0221 7763 - 6500
 0221 7763 - 6500
Antrag auf Eintragung in die Warteliste
Allgemeine fachärztliche Versorgung
(Bitte in Druckschrift ausfüllen.)
Titel:
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Vorname, Name:
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geboren am:
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Straße, Wohnort:
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Telefonnummer:
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Bitte fügen Sie eine Kopie des Arztregisterauszuges der Kassenärztlichen Vereinigung
bei, sofern Sie nicht im Arztregister der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein
eingetragen sind.
Ich beantrage die Eintragung in die Warteliste als:
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Augenarzt
Chirurg
Frauenarzt
Hautarzt
HNO-Arzt
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Nervenarzt
Orthopäde
Urologen
Kinderarzt
Ich möchte mich für folgende Planungsbereiche eintragen lassen:
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Stadt Köln
Stadt Bonn
Stadt Leverkusen
Rhein-Erft-Kreis
Stadt Aachen
Kreis Aachen
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
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
Rheinisch-Bergischer-Kreis
Rhein-Sieg-Kreis
Oberbergischer Kreis
Kreis Euskirchen
Kreis Düren
Kreis Heinsberg
Mit der Weitergabe meiner persönlichen Daten an abgebende Praxisinhaber/innen
- auch außerhalb der KV Nordrhein - bin ich einverstanden:  ja
 nein
Datum
Stand: 09.01.2015
Unterschrift
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