Clinical Reasoning: Mit oder ohne Patient?

29.07.2013
Clinical Reasoning:
Mit oder ohne Patient?
Anja Ulrich, MNS
Bereichsfachverantwortung Medizin
Universitätsspital Basel
[email protected]
Die Philosophie der Begrifflichkeit
Clinical Reasoning?
Clinical Judgment?
Problem Solving?
Decision making
Critical Thinking?
Thompson & Dowding, 2002
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14./15. März
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Die Philosophie der Begrifflichkeit
Clinical Reasoning = der Prozess bei dem begriffen wird
Clinical Judgment = Was ungut ist beim Patienten
Problem Solving = Wie das Problem anzugehen ist
Decision making = wie entschieden wird
Critical Thinking= wie reflektiert/evaluiert wird
Levett-Jones, et al., 2010
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14./15. März
Ich erzähle Ihnen von Frau F. …
Frau O. F., Jg 1926,
Eintritt 13.03.13
Am Morgen des Austrittstags klagt die
Patientin über Schwäche, Atemnot. Sie
fühle sich nicht in der Lage, nach Hause
zu gehen. Äussert grosse Angst, daheim
vermehrt zu stürzen.
Die Schwägerin sieht es gleichzeitig als
zunehmend schwierig, Frau F. daheim zu
unterstützen, und empfiehlt ihr eine
Anmeldung im Pflegeheim. Frau F. kann
sich einen solchen Schritt nicht vorstellen.
Sie äussert, dass sie am liebsten im
Akutspital bleiben würde. Sie erlebt
bereits die 5.Hospitalisation in den letzten
12 Monaten.
Auf der Visite am nächsten Morgen, wird
der Austritt erneut thematisiert…
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CR mit oder ohne Patient?
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…und jetzt?
Sobald die Pflegende
Informationen über
Patienten hat, beginnt der
Prozess des divergenten,
vielfältig suchendem
Denken bis sich die
Situation so zeigt, dass sie
ein Urteil (konvergentes
Denken) bildet und eine
Pflegediagnose stellt.
Müller-Staub (2006)
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CR mit oder ohne Patient?
Kritisch denkende Pflegende…
Zeichnen sich aus durch…
• Selbstvertrauen
• Kontextuelle Sensibilität
• Kreativität
• Flexibilität
• Neugier
• Intellektuelle Integrität
• Intuition
• Offenheit
• Beharrlichkeit
• Reflektionsvermögen
(Müller-Staub,2006)
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CR mit oder ohne Patient?
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Frau O. F., Jg 1926,
Eintritt 13.03.13
Was müssen wir
wissen?
Was fragen Sie?
Wie gehen Sie vor?
Welche weiteren Schritte
leiten Sie daraus ab?
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CR mit oder ohne Patient?
Was sind die
Voraussetzungen, dass
wir in diesen
personenzentrierten
Dialog kommen?
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Clinical Reasoning Cycle
nach Levett-Jones, 2010
Informationssammlung
Überprüfen der bestehenden Info
Sammeln zusätzlicher Info
Wissen abrufen
Patientendaten sammeln
Fakts, Kontext, Merkmale, Personen
Information verarbeiten
Daten interpretieren
Wichtiges von unwichtigem unterscheiden
Inkonsistenzen erkennen
Neue Beziehungsmuster erkennen
Folgerungen schliessen
Alternativen suchen
Neue Erkenntnisse mit alten anpassen
Resultat prognostizieren
Reflexion, Prozess, Erkenntnisse
Eingehende Betrachtung der Situation:
Was konnte gelernt werden
Was könnte man anders machen
Wirkung evaluieren
Effektivität evaluieren
Was hat sich nun genau anhand meiner Intervention verbessert
Aktionsplan festlegen
Interventionen aus einer Vielzahl von Optionen aussuchen
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Ziele setzen
Gewünschtes Ergebnis
beschreiben
Probleme identifizieren
Darstellen von Fakten und Folgerungen
Um einen definitiven Befund zu stellen
Des Patientenproblems
Die Schwierigkeit von Entscheidungen hängt von
verschiedenen Kriterien ab:
1. Offenheit
2. Zwischenschritte
3. Konsequenzen
4. Einmaligkeit versus Routine
5. Wissen
6. Motivation und Emotionen
Balasko nach Kirchler, 2005
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Einflussfaktoren der Entscheidungsfindung
Wissen
- Erfahrung
- Evidence-based practice (EBP)
- Psychologischer Stress
- Beziehung zwischen Pflegenden und Arzt
- Rolle der Pflegenden
Balasko nach Bakalis, 2006
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Clinical Reasoning
Kritisches Denkvermögen und professionelle
Beziehungsfähigkeiten sind unverzichtbar und hohe
pflegerische Kompetenz
(Müller-Staub, 2006)
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Die drei Säulen des CR
Clinical Reasoning
Reflexion
Kritische Überprüfung
EBP
Metakognition
Wissen
Kognition
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Infoaufnahme
Info Verarbeitung
Denken
Schlüsse ziehen
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Clinical Reasoning
1. Wie laufen Entscheidungsprozesse in der Pflegepraxis
ab?
2. Welche Einflussfaktoren der Entscheidungsfindung gibt
es?
3. Welche Wissensquellen gibt es in der Pflege?
4. Was wird von der Pflege bevorzugt?
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Pflege im Spannungsfeld zwischen…
Pflege
Normativ
Rational
hypothetisch
deduktiv
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Deskriptiv
Gefühl
Muster
Intuition
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Normativ, deduktive Entscheide
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Deskriptiv, intuitive Entscheide
Gefühle
Muster
Intuition
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CR mit oder ohne Patient?
Wie entscheiden Pflegende?
1.Informationen über die Patientinnen 95,7%
2. Richtlinien und Standards 94,3%
3. Die persönliche Erfahrung 91,5%
4. Arbeitskolleginnen 81,7%
• In 71,4% der Fälle wird Literatur nie oder nur selten
verwendet
Balasko, 2010
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Strategien zur Erweiterung der nötigen Fähigkeiten
• Eigenes Leben und persönliche Werthaltungen
reflektieren
• Wertschätzendes Arbeitsumfeld kreieren
• Eigenes Denken überdenken:
• kognitive Fähigkeiten/Denkgewohnheiten
• (Cerullo&Cruz,2010)
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CR mit oder ohne Patient?
Institutionen, die kritisches Denken fördern…
• Bieten verschiedene WB Möglichkeiten an für verschiedene Lerntypen
• Fördern regelmässige, gemeinsame Aktivitäten in kleinen Gruppen
• Fördern die Entwicklung von verschiedenen Rollen innerhalb eines
Pflegeteams
• Fördern die Auseinandersetzung mit der Literatur
• Fördern Fallbesprechungen
• Fördern die Vernetzung
• Fördern das Engagement von Pflegenden und deren Teilnahme an
Entscheidungsprozessen
(Cerullo&Cruz,2010
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)
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Barrieren des effektiven Clinical Reasoning
• Konflikte im Arbeitsumfeld
• Repetitive Lösungsansätze
• Schlecht funktionierende Arbeitsbeziehungen
• Stereotype Verwendung von Pflegediagnosen
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CR mit oder ohne Patient?
Evaluation des Clinical Reasoning
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CR mit oder ohne Patient?
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Mögliche Fragen in der Pflegeanamnese?
• Was ist aus Sicht der Patientin der Grund der
Hospitalisation?
• Wie beschreibt sie ihre Probleme?
• Welche Zusammenhänge sieht sie bezüglich ursächlicher
Faktoren und möglicher Lösungen (Therapien usw)
• Welcher Begründungen äussert sie?
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schluss
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