TADALAFIL (CIALIS) = LANGZEIT-VIAGRA? - Arznei

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a r z n e i - t e l e g r a m m 2003; Jg. 34, Nr. 2
nicht richtig einlegen oder verlieren den Ring.2 Bei mindestens einer Schwangerschaft besteht der Verdacht, dass der Vaginalring beim Tamponwechsel unbemerkt entfernt wurde.7
Offen bleibt, ob gleichzeitige Verwendung von Tampons
die Hormonspiegel beeinflusst. Auch über Wechselwirkungen
zwischen dem Vaginalring und intravaginal anzuwendenden
Antiinfektiva ist bislang wenig bekannt.7
STÖRWIRKUNGEN: In beiden Studien zusammen scheiden etwa 35% der Frauen vorzeitig aus, davon 15% wegen
Störwirkungen, in erster Linie produktspezifischen Problemen (z.B. Ausstoßung, Probleme beim Geschlechtsverkehr),
vaginalen Missempfindungen, Vaginitis und Leukorrhö.6 Zu
den anderen Gründen (18,5%) zählt auch die Nichtakzeptanz
des intravaginalen Rings.7 Eine Frau erleidet eine tiefe Beinvenenthrombose.7
Neben typischen Störeffekten kombinierter hormonaler
Kontrazeptiva wie Kopfschmerzen (bis 11%), Übelkeit (bis
5%), Depressionen (2%) oder Akne (2%) ist mit Scheidenentzündungen (bis 19%), Leukorrhö (bis 6%) und produktspezifischen Problemen (bis 4%) zu rechnen.5-7 18% der Anwenderinnen und 32% der Partner spüren den Ring zumindest gelegentlich beim Geschlechtsverkehr.6
Vergleichende Angaben zur Zyklusstabilität lassen sich
nicht machen, da entsprechend angelegte Studien fehlen.7
Dies gilt auch für das Thromboserisiko von NUVARING. Es
besteht jedoch keine Veranlassung, von einer im Vergleich zu
Desogestrel-haltigen oralen Kontrazeptiva geringeren Gefährdung auszugehen.
Über die Langzeitsicherheit des Vaginalrings ist unseres
Erachtens zu wenig bekannt. Dies gilt auch für die lokalen Effekte: In einer Untersuchung mit einem „Prototyp”6 werden
histopathologisch bei 8 von 11 Frauen chronische Entzündungen der Vaginalschleimhaut festgestellt, bei sechs Frauen
atypische Metaplasien.8 Bei der Entwicklung eines Levonorgestrel-haltigen Rings fielen örtliche symptomlose Veränderungen trotz vorangehender weltweiter Studien erst zu einem
relativ späten Zeitpunkt auf.9
KOSTEN: Für die dreimonatige Verhütung mit NUVARING sind in Deutschland 44 ! aufzuwenden und damit
65% mehr als für eine niedrig dosierte Levonorgestrel-haltige
„Pille” (z.B. LEIOS: 27 !).
1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
!)
NUVARING IM KOSTENVERGLEICH (!
Deutschl.
Österreich
OP/3 Zyklen OP/3 Zyklen
EE + Etonogestrel*
NUVARING Organon 3 Stck.
Wyeth
63 Drg.
EE + Levonorgestrel** LEIOS
LOETTE
Wyeth
84 Drg.
43,86
26,54
50,90
30,95
1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
* 15 µg EE + 120 µg Etonogestrel/Tag
** 20 µg EE + 100 µg Levonorgestrel pro wirkstoffhaltigem Dragee
■ Das in dem Östrogen-Gestagen-haltigen Vaginalring
NUVARING enthaltene Gestagen Etonogestrel erscheint
uns eine ungeeignete Wahl für das neue Kontrazeptivum. Es
handelt sich um den aktiven Metaboliten von Desogestrel,
das in „Pillen” vom Typ MARVELON für ein erhöhtes Risiko thromboembolischer Komplikationen bekannt ist.
■ Mit NUVARING lassen sich Schwangerschaften vermutlich zuverlässig verhüten. Das unterschiedliche Abschneiden
in Studien mit Pearl-Index von 0,65 bis 1,86 irritiert jedoch.
NUVARING kann beim Tamponwechsel oder Stuhlgang
unbemerkt entfernt bzw. ausgestoßen werden.10
■ Die mittleren Ethinylestradiol (EE)- und Etonogestrelspiegel sind vergleichbar einer „Pille” mit 20 µg EE und 150
µg Desogestrel (z.B. LOVELLE). Direkte Vergleiche fehlen.
■ Über lokale Störwirkungen, Thromboembolie-Risiko
und Wechselwirkungen mit intravaginalen Antiinfektiva
oder Tampons ist wenig bekannt. Scheidenentzündungen bei
bis zu 19% der Anwenderinnen erscheinen zu viel und nicht
akzeptabel.
■ Ob die einmal monatliche Anwendung von NUVARING
wirklich bequemer ist als eine tägliche Einnahme der „Pille”,
bleibt offen: Wochentag und in etwa auch die Uhrzeit müs-
sen beim Einlegen und Entfernen des Rings eingehalten werden.
(R = randomisierte Studie)
1
2
R 3
4
5
6
7
8
9
10
Organon: http://www.nuvaring.de, für Fachkreise, häufig gestellte Fragen
Organon: NUVARING Fachinformation, Stand Juni 2001
TIMMER, C.J., MULDERS, T.M.: Clin. Pharmacoki. 2000; 39: 233-42
Organon: Schreiben vom 7. Febr. 2003
ROUMEN, F.J.M.E. et al.: Hum. Reprod. 2001; 16: 469-75
DIEBEN, T.O.M. et al.: Obstet. Gynecol. 2002; 100: 585-93
http://www.fda.gov/cder/foi/nda/2001/21-187_NuvaRing.htm
ROUMEN, F.J.M.E. et al.: Hum. Reprod. 1996; 11: 2443-8
BOUNDS, W. et al.: Eur. J. Obstet. Gynecol. Repr. Biol. 1993; 48: 123-5
Organon: US-amerik. Fachinformation NUVARING, Stand Okt. 2001
http://www.nuvaring.com/authfiles/images/134_19329.pdf
TADALAFIL (CIALIS) = LANGZEIT-VIAGRA?
„Die schönsten Momente kann man nicht planen”1 – mit
diesem Slogan wirbt Lilly für Tadalafil (CIALIS), das neue
Potenzmittel mit angeblichem „24-Stunden-Wirkzeitfenster”1. Diese Marketingstrategie soll das Produkt von der Konkurrenz absetzen, dem ersten Phosphodiesterase-Hemmer Sildenafil (VIAGRA; a-t 1998; Nr. 5: 50), der etwa eine Stunde vor dem Geschlechtsverkehr eingenommen werden soll.2
EIGENSCHAFTEN: Beide Enzymhemmer verringern den Abbau
von zyklischem Guanosinmonophosphat, das die Relaxation der glatten
Muskulatur des Corpus cavernosum und damit den Blutstrom und die
Erektion nach sexueller Stimulation fördert. Tadalafil wird langsamer absorbiert als Sildenafil (maximale Plasmaspiegel nach 2 versus 1 Std.) und
mit einer Halbwertszeit von 18 Std. ausgeschieden (Sildenafil: 4 Std.).
Tadalafil wird hauptsächlich über CYP 3A4 verstoffwechselt. Wegen Gefahr erhöhter Plasmakonzentrationen ist die gleichzeitige Einnahme von
Makrolid-Antibiotika und anderen CYP-3A4-Hemmern einschließlich
Grapefruitsaft zu meiden (a-t 2001; 32: 89-91).3,4
KLINISCHE WIRKSAMKEIT: Fünf der sechs Zulassungsstudien, in denen täglich 2,5 mg bis 20 mg Tadalafil mit
Plazebo verglichen werden, sind nicht vollständig veröffentlicht. Sie liegen lediglich als zusammenfassende Publikation
mit gepoolter Auswertung vor. 1.112 durchschnittlich 59
Jahre alte Männer mit organisch und/oder psychisch bedingter erektiler Dysfunktion nehmen teil. Männer mit Erektionsstörungen nach radikaler Prostatektomie, Beckenoperation,
Schlaganfall oder Rückenmarkverletzung sind ausgeschlossen,
ebenso Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen wie
Herzinsuffizienz oder instabiler Angina pectoris. Die Studienmedikation – maximal eine Tablette pro Tag – soll bei Bedarf
zu irgendeiner Zeit vor voraussichtlicher sexueller Aktivität
eingenommen werden. Nur unter Verum bessert sich die
erektile Funktion von initial mittelschwerem (IIEF* 15 bzw.
16) auf leichtes Beschwerdeniveau (IIEF 21 bzw. 24, primärer Endpunkt). Die Häufigkeit eines erfolgreichen Geschlechtsverkehrs nimmt unter Plazebo um 6% auf 31% zu,
unter 10 mg Tadalafil um 34% auf 58% und unter 20 mg um
39% auf 70%.5 Hinreichende klinische Belege für die Erfolgswahrscheinlichkeiten im beworbenen „24-Stunden-Wirkzeitfenster” finden wir nicht, auch nicht für die im europäischen
Bewertungsbericht (EPAR)3 enger gefasste Einnahmezeit von
30 Minuten bis 12 Stunden vor sexueller Aktivität.
Bei 216 Diabetikern mit mäßiggradiger erektiler Dysfunktion (IIEF 12) vermindert Tadalafil Potenzschwierigkeiten
signifikant (IIEF 19 versus IIEF 12 unter Plazebo).6
Vergleichsstudien mit Sildenafil sind nicht veröffentlicht.
Die der europäischen Zulassungsbehörde vorgelegten Studien
erlauben weder einen Rückschluss auf einen Wirkvorteil noch
auf Gleichwertigkeit mit Sildenafil.3
UNERWÜNSCHTE WIRKUNGEN: Zwei von drei Patienten erleiden behandlungsbedürftige Störwirkungen: Kopfschmerzen bis zu 15%, Dyspepsie bis 12% und verstopfte
Nase und Flush etwa 4%. In Probandenstudien geben 28%
der Teilnehmer Rückenschmerzen an.3 Farbsehstörungen sollen selten sein.4 Die Marketingbehauptung „besonders gut
verträglich”7 basiert auf unbefriedigender Datenlage. Todes*
IIEF = International Index of Erectile Function (Abschnitt Erektile Funktion): schwere Dysfunktion 1 bis 10 Punkte, moderate Dysfunktion 11 bis 16
Punkte, leichte/normale (Dys-)Funktion 17 bis 30 Punkte
Warenzeichen in
Österreich
und Schweiz
(Beispiele)
Ethinylestradiol +
Desogestrel:
MARVELON
(A, CH)
Ethinylestradiol +
Etonogestrel,
intravaginal:
NUVARING
(A, CH)
Ethinylestradiol +
Levonorgestrel:
LOETTE
(A)
MIRANOVA
(CH)
Sildenafil:
VIAGRA
(A, CH)