BGV / Badische Versicherungen 76116 Karlsruhe

Name, Anschrift und Stempel der Schule:
Schadennummer:
Vertragsnummer:
BGV / Badische Versicherungen
76116 Karlsruhe
Von der Schule auszufüllen. Welche Versicherung wurde für das laufende Schuljahr abgeschlossen?
Beitrag bezahlt am:
Schülerzusatzversicherung
(Haftpflichtversicherung,
Sachschadenversicherung,
Unfallversicherung)
oder Kopie des Versicherungsnachweises einreichen.
Fahrradversicherung
Berufshaftpflichtversicherung
für Lehrer an öffentlichen Schulen
Musikinstrumenteversicherung
Berufshaftpflichtversicherung
für Bedienstete des Schulträgers und Lehrer an
Ersatzschulen im Sinne des Privatschulgesetzes
Garderobenversicherung
Unfallversicherung
für Lehrer an öffentlichen Schulen
Name der/des Versicherten
Geburtsdatum
Name, Anschrift der gesetzlichen Vertreter
Telefonnummer
An wen und auf welches Konto soll die Entschädigungsleistung
überwiesen werden?
Kontoinhaber:
IBAN:
D E
BIC:
Wann trat der Schaden/Unfall ein?
Datum:
Unterrichtsende an diesem Tag:
D
E
Uhr
Uhr
Wo ereignete sich der Schaden/Unfall?
Schilderung des Schadenherganges/Unfallherganges: (Soweit Platz hierzu nicht ausreicht, ggf. gesondertes Blatt verwenden)
SA.F387 06.16 Schadenanzeige Schulen
Polizeiliche Aufnahme:
(bei Diebstahlschäden über 100 Euro grundsätzlich erforderlich!)
a) bei welcher Polizeidienststelle wurde Anzeige erstattet?
a)Straße
PLZ, Ort
Telefon
b) Tagebuch-Nr. der Polizei
b)
Bei Personenschäden:
Welche Person wurde verletzt?
(Name, Anschrift, Alter)
Welcher Art waren die Verletzungen?
BGV-Versicherung AG
Durlacher Allee 56 / 76131 Karlsruhe // Telefon 0721 660-0 // Telefax 0721 660-1688 // E-mail [email protected] // www.bgv.de
Anschaffungsdatum
Eigentümer
Instantsetzung
möglich
Gegenstand
zerstört
Stück/
Menge
abhanden
gekommen
Bei Sachschäden:
Schadenaufstellung (bei Fahrradschäden ist ein Selbstbehalt von 10 EUR vereinbart!)
Anschaffungspreis
Instandsetzungskosten
Wiederbeschaffungspreis
EUR
EUR
EUR
Bitte Belege beifügen (z. B. Anschaffungsrechnungen, Fahrrradpass, Kostenvoranschläge, Reparaturrechnungen)
Bei Brillenschäden:
ja
nein
Wurde die Brille zum Schadenzeitpunkt bestimmungsgemäß getragen?
(bitte mit der Rechnung die Bestätigung der Krankenkasse und der Unfallkasse Baden-Württemberg über die Höhe deren Beteiligung beifügen)
Bei Fahrraddiebstahl/-beschädigung:
Wo war das Fahhrad zum Zeitpunkt des Schadens abgestellt?
im Fahrradkeller der Schule
Wurde das Fahrrad durch ein Schloss gesichert?
ja
nein
Im Schulhof
Wenn ja, durch
Speichenschloss
Kettenschloss
Wann wurde das Fahrrad abgestellt?
Datum:
Uhrzeit:
Wann wurde der Schaden festgestellt?
Datum:
Uhrzeit
Ist dieser Schadenfall anderweitig versichert? (z. B. im Rahmen einer
Fahrraddiebstahl- oder sonstigen Fahrrradversicherung)
ja
nein
Bei Haftpflichtschäden:
Sind Zeugen vorhanden, die den Schadenhergang bestätigen
können? Ggf. Namen, Anschrift und Alter der Zeugen)
ja
nein
Besteht für den Versicherten (z. B. über die Eltern)
eine anderweitige Haftpflichtversicherung?)
ja
nein
Angaben über den geschädigten Dritten:
Vor- und Zuname/Stadt/Gemeinde etc.
Bei Kindern: Name und Anschrift der Erziehungsberechtigten
Straße und Hausnummer
PLZ und Wohnort
Ersatzansprüche:
Werden aus dem Anlass dieses Schadenfalles/Unfalles Ersatzansprüche gestellt?
ja
nein
Kabelschloss
Höhe
Gegen wen? (Name, Anschrift)
Von wem?
Seit wann?
In welcher Höhe?
Mit dem Schaden im Zusammenhang stehende Daten werden auf Datenträgern gespeichert (Bundesdatenschutzgesetz)
Wir weisen daraufhin, dass alle unwahren oder unvollständigen Angaben im Zusammenhang mit diesem Schadenfall zum Verlust des
Anspruchs auf Versicherungsschutz führen, wenn uns dadurch bei der Feststellung zum Eintritt oder Umfang des Schadens Nachteile
entstehen; bei Vorsatz in vollem Umfang, bei grober Fahrlässigkeit entsprechend der Schwere des Verschuldens.
Vorstehende Fragen sind nach bestem Wissen richtig beantwortet.
Ort, Datum
Unterschrift des Versicherten/des gesetzlichen Vertreters
Die Schadenmeldung wurde von der Schule zur Kenntnis genommen
Ort, Datum
Unterschrift der Schulleitung