Wahlleistung Infusionen

Wahlleistungsvereinbarung: Infusionstherapie
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
Ihre Schmerztherapie-Behandlung kann durch eine Serie von Infusionen unterstützt
werden, die ich Ihnen als Selbstzahler-Leistung anbiete.
Je nach Krankheitsbild werden unterschiedliche Infusionstherapie-Serien angewendet.
Eine Serie umfasst 10 Infusionen, bei Bedarf auch mehr. Die Infusionen sollten 1-2mal
pro Woche durchgeführt werden.
Die für Sie in Frage kommende Therapie habe ich angekreuzt.
! Bei chronischen Schmerzen, Polyarthritis, Arthrosen, myofascialen Schmerzen,
Fibromyalgie und rheumatoidem Formenkreis:
Zwei Infusionen im Wechsel:
1. zur Entsäuerung: Procain-Basen-Infusionen
2. als entzündungshemmende Therapie: Infusionen mit Inzolen, hochdosiertem
Vitamin C, Traumeel und Vitamin-B-Komplex. Dazu Injektionen von 1 Ampulle
Folsäure intramuskulär.
Kosten für eine Serie von 10 Infusionen:
- 1 Beratung
= 40,22 €
- 10 Infusionen + Medikamente
= 402,20 €
- 5 Injektionen intramuskulär + Medikament = 32,80 €
- 10mal Kleinmaterial (Viggo,Leitung,Pflaster) = 46,00 €
= 521,22 €
! Bei Migräne:
Infusionen mit Inzolen, hochdosiertem Vitamin C, Procain und Magnesium.
Kosten für eine Serie von 10 Infusionen:
- 1 Beratung
= 40,22 €
- 10 Infusionen + Medikamente
= 483,10 €
- 10mal Kleinmaterial (Viggo,Leitung,Pflaster) = 46,00 €
= 569,32 €
! Bei Polyneuropathie und Neuropathien:
Infusionen mit Lidocain, Inzolen und Vitamin-B-Komplex. Dazu Injektionen von 1
Ampulle Folsäure intramuskulär.
Kosten für eine Serie von 10 Infusionen und 10 Injektionen:
- 1 Beratung
= 40,22 €
- 10 Infusionen + Medikamente
= 360,80 €
- 10 Injektionen intramuskulär + Medikament =
- 10mal Kleinmaterial (Viggo,Leitung,Pflaster) =
65,60 €
46,00 €
= 512,52 €
! Bei allen akuten und chronischen Infekten als Immun- Aktivierungs-Kur zur
allgemeinen Vorbeugung und in der Rekonvaleszenz:
Infusionen mit hochdosiertem Vitamin C, Zink und Inzolen
Kosten für eine Serie von 10 Infusionen:
- 1 Beratung
= 40,22 €
- 10 Infusionen + Medikamente
= 456,50 €
- 10mal Kleinmaterial (Viggo,Leitung,Pflaster) = 46,00 €
= 542,72 €
Ärztliche Leistungen werden nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechnet:
1 Infusion
GOÄ 272 x Faktor 2,3
24,13 €
1 Beratung
GOÄ 34 x Faktor 2,3
40,22 €
1 Injektion i.m.
GOÄ 252 x Faktor 2,3
5,36 €
Medikamente werden nach Verbrauch berechnet:
NaCl 0,9% 250ml Infusion
2,80 €
Inzolen 10ml - Ampulle
2,25 €
Vitamin B-Komplex 1 Ampulle
2,15 €
Vitamin C 7,5g
14,08 €
Uni-Zink 1 Ampulle
2,39 €
Traumeel 1 Ampulle
1,70 €
Procain 5ml Ampulle
1,25 €
Natrium-Bicarbonat 20ml-Ampulle
1,30 €
Magnesium 1 Ampulle
3,80 €
Folsäure 1 Ampulle
1,20 €
Ärztliche Anmerkungen zum Aufklärungsgespräch:
(Zum Beispiel über individuelle Risiken oder über die Bedingungen der
Selbstzahlerleistung)
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Einwilligungserklärung der Patientin/des Patienten:
Über die möglichen Infusionen bin ich von Frau Dr. Köhler in einem
Aufklärungsgespräch ausführlich informiert worden.
Ich habe keine weiteren Fragen, fühle mich genügend informiert und willige
hiermit nach angemessener Bedenkzeit in das besprochene Verfahren ein.
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Ort, Datum
Unterschrift des Patienten