Brustvergrößerung mit Implantat

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Info AT_PO 8
Klinik/Praxis:
Brustvergrößerung mit Implantat
(Mamma-Augmentationsplastik) (ÄsthOpG)
Liebe Patientin, liebe Eltern,
dieser Aufklärungsbogen dient Ihrer Information. Bitte lesen Sie ihn aufmerksam vor dem Aufklärungsgespräch und füllen Sie den Fragebogen gewissenhaft aus.
Sie möchten eine Brustvergrößerung vornehmen lassen. Dieser Eingriff fällt unter § 3 Abs. 1 des ab 01.01.2013 geltenden „Bundesgesetzes über die Durchführung von ästhetischen Behandlungen und Operationen (ÄsthOpG)“. Das
Gesetz gilt für Eingriffe, die medizinisch nicht notwendig, d.h. „ohne medizinische Indikation“ sind. Es soll Sie vor
einer übereilten Entscheidung schützen und vermeiden, dass Sie unrealistische Erwartungen an die Behandlung haben. Sie müssen vor dem Eingriff in einem Gespräch mit Ihrem Arzt/Ihrer Ärztin (im Folgenden nur Arzt) insbesondere über Wesen, Bedeutung, Tragweite des Eingriffs, Risiken und deren Folgen sowie Alternativen und Erfolgsaussichten informiert werden. Das ÄsthOpG schreibt vor, dass zwischen dem Aufklärungsgespräch und Ihrer Einwilligung
eine Frist von mindestens zwei Wochen eingehalten wird, damit Sie sich nach reiflicher Überlegung für die Behandlung entscheiden können. Daher bestätigen Sie mit Ihrer Unterschrift nach dem Aufklärungsgespräch zunächst ausschließlich dessen Inhalt. Erst nach der Bedenkzeit können Sie die Einwilligung zu dem Eingriff mit Datum und Unterschrift bestätigen.
Neben der operativen Brustvergrößerung gibt es auch andere Möglichkeiten (z.B. nicht operative Brustvergößerung
durch Unterduck, Brustaufbau mit Fillern oder die Einpflanzung von Eigenfett), die ggf. bei Ihnen in Frage kommen.
Die Ärztin/der Arzt informiert Sie über deren Vor- und Nachteile im Aufklärungsgespräch.
AT_PO 8 - 03/2013v1 - Datei: 16.09.2014 - Druck: 27.11.2014/12:07 Uhr - Seite 1 von 10
Wissenswertes über Silikon
Zur Vergrößerung der Brust wird meist ein Kunststoffkissen (Implantat) eingepflanzt, das ganz oder teilweise aus Silikon besteht. Silikonbrustimplantate werden seit über 40 Jahren eingesetzt. Die nachfolgenden
Aussagen basieren auf dem derzeitigen Stand der Wissenschaft.
Der Körper reagiert stets auf eingebrachtes Fremdmaterial. In breit angelegten Studien konnte kein ursächlicher Zusammenhang zwischen Autoimmunerkrankungen (wie z.B. Rheuma, Lupus erythematodes oder Sklerodermie) und Silikonimplantaten festgestellt werden.
Auch konnte für Silikon kein erhöhtes Brustkrebsrisiko
nachgewiesen werden. Bestimmte mit Polyurethan beschichtete Silikonhüllen wurden im Tierversuch mit einem geringfügig erhöhten Krebsrisiko in Verbindung
gebracht. Für den Menschen ist dieser Zusammenhang
nie nachgewiesen worden.
Abb. 1: Mögliche Schnittführungen zur Vergrößerungsoperation
(ohne Straffung)
Aufgrund von Einzelfallberichten gibt es Hinweise, dass eine bösartige Tumorentwicklung (z.B. anaplastisches Lymphom, ALCL) nicht gänzlich auszuschließen ist. Das Risiko wird als äußerst gering eingeschätzt.
Diomed-Aufklärungssystem · Empfohlen vom European Committee on Quality Assurance and Medical Devices in Plastic Surgery (EQUAM) · Herausgeber:
Prof. K. Ulsenheimer (Medizinrecht) · Gründungshrsg.: Prof. W. Weißauer · Autoren: Dr. M. Eisenmann-Klein, Prof. W. Gubisch · Co-Autoren: M. Gorney,
MD und Prof. R.-R. Olbrisch · Wiss. Illustrationen: Alle Rechte bei Thieme Compliance GmbH · Copyright 2013 by Diomed in Thieme Compliance GmbH
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Red. 03/2013v1
Bestell-Nr. 400010
Brustvergrößerung, Aufklärung (ÄsthOpG): Info-Teil für den Patienten
AT_PO 8
Was geschieht bei dieser Operation?
Ziel der Operation ist es, eine ästhetische und natürliche äußere Form und Größe der Brust zu erzielen. Bei Patientinnen mit unterschiedlich großen Brüsten kann es schwierig sein, eine zufriedenstellende Symmetrie zu erreichen.
Soll die Brust nur vergrößert werden, wird ein kleiner Hautschnitt entlang der Unterseite der Brust oder entlang des
Warzenhofs oder in der Achselhöhle geführt (siehe Abb. 1). Vor oder hinter dem Brustmuskel wird eine Tasche gebildet, in die das Implantat eingelegt wird (siehe Abb. 2a-c). Falls körpereigenes Gewebe (evtl. in Kombination mit einem Implantat) verwendet werden soll, klären wir Sie darüber gesondert auf.
Wird eine kleine hängende Brust vergrößert, kann es erforderlich sein, zusätzlich überschüssige Haut zu entfernen
und die Brustwarzen höher zu setzen (Straffung). Dadurch entstehen zusätzliche Narben, die sich jedoch durch einen BH oder Badebekleidung verdecken lassen.
Abb. 2: Brust vor (a) dem Eingriff und nach Einpflanzung eines Implantates hinter (b) bzw. vor (c) dem Brustmuskel
Es stehen verschiedene Arten von Implantaten zur Verfügung, die ganz oder teilweise aus Silikon bestehen. Wir erklären Ihnen die Vor- und Nachteile im Aufklärungsgespräch. Das Implantat, das wir Ihnen vorschlagen, haben wir im
Kästchen angekreuzt.
Das bei Ihnen vorgesehene Implantat besteht aus einer
☐ strukturierten Silikonhülle ☐ glatten Silikonhülle ☐ polyurethan-beschichteten Silikonhülle.
Die Hülle ist gefüllt mit
☐ Silikongel ☐ Kochsalzlösung ☐ Silikongel und Kochsalzlösung
☐ anderen Substanzen:
(ggf. bezeichnen)
☐ aus einem Silikonbeutel, der über ein Ventil schrittweise mit Kochsalzlösung aufgefüllt wird (Gewebeexpander),
bis die Haut ausreichend gedehnt ist. Die Auffüllphase dauert in der Regel 4–10 Wochen. 2–5 Monate später
kann der Expander in einem weiteren Eingriff durch die endgültige Prothese ersetzt werden. Es gibt auch Expanderprothesen, die nicht ausgetauscht werden müssen.
Die Schnittführung soll erfolgen
☐ in der Brustumschlagfalte ☐ in der Achselhöhle ☐ am Rande des Warzenhofes.
Das Implantat soll eingesetzt werden
☐ hinter dem Brustmuskel (siehe Abb. 2b) ☐ vor dem Brustmuskel (vgl. Abb. 2c).
Bei dem Eingriff verwendete Arzneimittel können unter Umständen auch unerwünschte Risiken und Nebenwirkungen haben. Darüber und über die damit verbundenen möglichen Komplikationen informiert Sie Ihr Arzt im Aufklärungsgespräch. Ebenso informiert Sie Ihr Arzt über ggf. erforderliche Nachbehandlungen, zum Einsatz kommende
Medizinprodukte sowie verwendete Implantate, deren Funktionsfähigkeit und Lebensdauer.
Die Eingriffe werden in Allgemeinanästhesie (Narkose), in Ausnahmefällen auch in örtlicher Betäubung, durchgeführt. Über die Narkose, deren Verfahren und ihre Risiken klären wir Sie gesondert auf.
Diomed-Aufklärungssystem
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Risiken, mögliche Komplikationen/Unannehmlichkeiten/Folgen
Allgemeine Operationsrisiken:
Blutergüsse und/oder größere Blutungen während oder nach der Operation können selten eine Nachoperation
und/oder eine Bluttransfusion erforderlich machen.
Trotz aller Sorgfalt, mit der Fremdblutkonserven, Plasmaderivate und andere Blutprodukte hergestellt werden, lassen sich bei ihrer Übertragung/Anwendung Risiken nicht sicher ausschließen, insbesondere Infektionen, z.B. sehr selten mit Hepatitis-Viren (Leberentzündung) und extrem selten mit HIV (AIDS) sowie evtl. auch mit Erregern von BSE
bzw. der neuen Variante der Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung oder mit bisher unbekannten Erregern. In bestimmten Fällen kann deshalb eine Nachuntersuchung zum Ausschluss übertragener Infektionen empfehlenswert sein. Ob und
wann dies der Fall ist, besprechen Sie bitte mit Ihrem Arzt. Eine Eigenblutübertragung vermeidet solche Risiken. Ob
eine Eigenblutspende bei Ihnen möglich und sinnvoll ist, werden wir mit Ihnen besprechen.
Lagerungsschäden (Druckschäden an Nerven oder Weichteilen mit Empfindlichkeitsstörungen und – selten – vorübergehenden, sehr selten auch bleibenden – Lähmungen der Gliedmaßen) sowie Haut- und Gewebeschäden durch
Kriechströme, Hitze (z.B. Wärmematten) und/oder Desinfektionsmittel bilden sich meist von selbst zurück. Sie können in Einzelfällen aber auch eine langwierige Behandlung erfordern. Nicht immer gelingt eine vollständige Wiederherstellung der Nervenfunktion. Auch können dauerhafte Narben zurückbleiben.
Örtliche Infektionen können die Wundheilung verzögern. Unter Umständen muss dann das Implantat entfernt werden. Das Infektionsrisiko ist jedoch äußerst gering.
Auch bei normaler Wundheilung können die Narben zunächst verhärtet und deutlich gerötet sein, verblassen aber
im Laufe der Zeit und werden meist zart und unauffällig. Bei Wundheilungsstörungen oder entsprechender Veranlagung können schmerzende und ästhetisch störende Narbenwucherungen mit Hautverfärbungen (Keloide) entstehen; durch Narbenschrumpfung kann es zu Bewegungseinschränkungen kommen. Mit konservativen Maßnahmen
(z.B. Salben, Kortisoneinspritzung oder Druckmassage) und/oder Korrekturoperationen kann versucht werden, diese
Narben zu verbessern, allerdings ist der Erfolg nicht sicher. Ein Taubheitsgefühl der Haut im Bereich der Operationsnarbe kann zurückbleiben.
Da bei der Operation Hautnerven durchtrennt werden, lassen sich Gefühlsstörungen im Bereich der Narbe häufig
nicht vermeiden; sie bilden sich meist, aber nicht immer, nach einigen Wochen zurück.
Durch operative Eingriffe oder andere Ursachen können sich Blutgerinnsel in den großen Venen bilden und ein Gefäß
verschließen (Thrombose). Wird ein Gerinnsel mit dem Blutstrom in die Lunge eingeschwemmt, kann eine lebensgefährliche Lungenembolie entstehen. Meist wird vorbeugend ein gerinnungshemmendes Medikament gegeben,
das jedoch das Risiko von Blutungen erhöhen kann. Nach Injektion von Heparin kann es selten zu einer lebensbedrohlichen Störung der Blutgerinnung mit erhöhter Gerinnselbildung und Gefäßverschluss (HIT-II) kommen.
Bei Allergie oder Unverträglichkeit (z.B. von Medikamenten, Schmerz- und Betäubungsmitteln, Desinfektionsmitteln, Latex) können vorübergehend Schwellung, Juckreiz, Niesen, Hautausschlag, Schwindel oder Erbrechen und ähnliche leichtere Reaktionen auftreten. Schwere lebensbedrohliche Komplikationen im Bereich lebenswichtiger
Funktionen (Herz, Kreislauf, Atmung, Nieren) sowie andere lebensbedrohliche Komplikationen, z.B. Blutvergiftung
(Sepsis) infolge einer Infektion, und bleibende Schäden (z.B. Organversagen, Lähmungen) sind sehr selten.
Auch vorbereitende, begleitende oder nachfolgende Maßnahmen sind nicht völlig frei von Risiken. So können z.B.
Infusionen oder Injektionen gelegentlich Infektionen (Spritzenabszesse), örtliche Gewebeschäden (Absterben von
Gewebe) und/oder Venenreizungen/-entzündungen sowie vorübergehende, sehr selten auch bleibende Nervenschädigungen (Schmerzen, Lähmungen) verursachen.
Spezielle Risiken und Nebenwirkungen eines Brustimplantates:
Das Implantat wird vom Körper mit dichtem Bindegewebe (Kapsel) abgegrenzt. Schrumpft oder verkalkt die Kapsel, kommt es zu einer – evtl. schmerzhaften – Verhärtung mit Spannungsgefühl. Das ästhetische Ergebnis kann
sich dadurch verschlechtern. Nach einer Strahlenbehandlung ist dieses Risiko erhöht.
Auch nach Abschluss der Wundheilung können Flüssigkeitsansammlungen um das Implantat (Serome) auftreten,
die aber in aller Regel vom Körper wieder aufgenommen werden.
Das Implantat kann seine Lage und/oder Form verändern. Ein Korrektureingriff kann dann notwendig werden. Die
Kapselverhärtung kann auch nach einer Nachkorrektur erneut auftreten. Eine sogenannte „geschlossene Kapselsprengung“ durch äußeren Druck sollte wegen des erhöhten Risikos einer Ruptur nicht durchgeführt werden.
Bei einer äußeren Gewalteinwirkung kann das Implantat reißen. Das auslaufende Silikongel bleibt in der Regel in der
Höhle, die durch die Bindegewebskapsel begrenzt ist. Lässt eine Untersuchung mit Ultraschall keine eindeutige Aussage zu, empfiehlt sich eine Kernspintomografie. Bestätigt sich der Verdacht auf eine Beschädigung des Implantates,
wird in der Regel ein operativer Austausch notwendig.
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Liegt das Implantat hinter dem Brustmuskel, ist nicht auszuschließen, dass sich die Brust bei Anspannung des Brustmuskels verformt. Auch können sich, vor allem bei sehr schlanken Frauen, Falten des Implantates abzeichnen. Insbesondere bei Fehlbildung der Brust kann es zu Konturveränderungen kommen, bei denen sich der Unterrand des
Drüsenkörpers abzeichnet und dadurch das ästhetische Ergebnis beeinträchtigt.
Bei jedem mit Silikongel gefüllten Implantat kann Silikon durch die Implantathülle austreten; die Menge hängt vom
Implantattyp ab. Das Gel bleibt normalerweise innerhalb der Kapsel, kann aber auf dem Lymphweg weiter im Körper
verbreitet werden.
Silikoneinlagerungen kommen bei allen Menschen vor, da Silikon in der Medizin häufig verwendet wird und auch in
vielen Produkten des täglichen Lebens enthalten ist.
Kochsalzlösung wird rückstandslos vom Körper abgebaut und ausgeschieden.
Da silikongefüllte Implantate weitgehend strahlenundurchlässig sind, ist die Beurteilung einer Mammographie
(Röntgenuntersuchung der Brust) erschwert. Deshalb muss Ihr Röntgenarzt vorher darüber informiert sein, dass Sie
Implantatträgerin sind.
Brustkrebs ist bei Frauen der häufigste bösartige Tumor; nach breit angelegten Studien tritt er nach Einsetzen eines
Brustimplantates nicht häufiger auf. Es kann danach allerdings schwieriger sein, einen Tumor durch Abtasten oder
Mammographie zu erkennen. Ihr Arzt wird mit Ihnen über Ihr individuelles Risiko für eine Brustkrebserkrankung sprechen.
Aufgrund von Einzelfallberichten ist eine bösartige Tumorentwicklung (z.B. anaplastisches Lymphom), wenn auch
mit äußerst geringem Risiko, nicht gänzlich auszuschließen.
Behandlungserfolg
Das in Aussicht gestellte zufriedenstellende Ergebnis wird meist erreicht, doch kann es nicht garantiert werden.
In Einzelfällen kann trotz sorgfältiger und korrekter Durchführung des Eingriffes das angestrebte Ergebnis verfehlt
werden und sich der bestehende Zustand sogar verschlechtern. Eventuell kann zur Korrektur ein weiterer Eingriff erforderlich werden, ohne dass dieser mit Sicherheit Erfolg hat.
Kosten
Die Kosten für den Eingriff einschließlich zu erwartender Folgekosten betragen voraussichtlich ca.
€.
Sie erhalten einen schriftlichen Kostenplan, ggf. die privatärztliche Honorarordnung (§§ 5 Abs. 7 bis Abs. 9 ÄsthOpG). Darüber hinaus können Sie einen schriftlichen Kostenplan verlangen, wobei Ihnen in diesem Fall
€ in Rechnung gestellt werden.
Die Kosten für Vor- und Begleituntersuchungen, sowie die Kosten der ästhetischen Operation selbst und damit zusammenhängende Folgekosten (u.U. Nachfolgeoperationen) werden nicht von einem österreichischen Träger der Sozialversicherung oder der Krankenfürsorge übernommen. Ebensowenig werden Kosten einer psychiatrischen bzw.
psychologischen Beratung und Diagnostik übernommen. Diese Kosten müssen sämtlich von Ihnen selbst getragen werden.
Arbeitsunfähigkeit
Nach dem Eingriff sind Sie vorübergehend arbeitsunfähig. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit beträgt voraussichtlich
Tage/Wochen. Diese Unfähigkeit der Arbeitsaufnahme stellt möglicherweise keine Arbeitsunfähigkeit im sozialversicherungs- und arbeitsrechtlichen Sinn dar. Ihr Arzt ist dann nicht berechtigt, eine Arbeitsunfähigkeit zu bescheinigen. Es ist daher empfehlenswert, nach dem Eingriff ggf. Urlaub zur Regeneration einzuplanen.
Bitte unbedingt beachten! – Sofern ärztlich nicht anders angeordnet!
Vor dem Eingriff
Der Operateur entscheidet, ob und wann blutgerinnungshemmende Medikamente (z.B. Marcumar®, Aspirin®,
Plavix®) unter Kontrolle des behandelnden Arztes abgesetzt bzw. durch ein anderes Medikament ersetzt werden
müssen.
Bei Raucherinnen ist die Wundheilung verzögert, und die kosmetischen Ergebnisse können deutlich schlechter sein.
Verzichten Sie daher 6 Wochen vor und 4 Wochen nach dem geplanten Eingriff auf das Rauchen.
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Nach dem Eingriff
Hautverfärbungen, eine herabgesetzte Berührungsempfindlichkeit oder Überempfindlichkeit und ein gewisses Spannungsgefühl sind normal; diese Symptome klingen in der Regel nach wenigen Wochen ab.
Die Empfindlichkeit der Brustwarze kann auf Dauer eingeschränkt bleiben.
Die Stillfähigkeit kann, insbesondere nach einer Straffung der Brust, beeinträchtigt sein. Sprechen Sie im Falle einer
Schwangerschaft mit Ihrem Arzt über Ihr Stillvermögen.
Vermeiden Sie für etwa 3 Monate Druck und Zerrungen im Operationsgebiet und Aktivitäten, bei denen Sie Ihre Armmuskeln stark beanspruchen (z.B. schweres Heben, Tennis, Reiten).
Falls Sie ein Implantat erhalten haben, werden wir Sie nach der Operation informieren
‒
wann Sie wieder duschen, baden oder schwimmen dürfen,
‒
ob Sie durch Massieren des Implantates dazu beitragen können, einer Kapselschrumpfung vorzubeugen,
‒
wie lange Sie einen Spezial-BH oder einen Brustgürtel tragen sollten.
Schmerzen, eine Verkleinerung, Knoten oder Formveränderungen der Brust können auf einen Implantatdefekt hinweisen. Tritt eines dieser Symptome auf, sollten Sie sofort Ihre Ärztin/Ihren Arzt informieren.
Implantate haben eine begrenzte Lebensdauer. Es kann deshalb ein Austausch oder die Entfernung des Implantates
erforderlich werden. Um einen Defekt rechtzeitg zu erkennen, halten Sie unbedingt die vereinbarten Kontrolltermine
ein. Sie sollten Ihre Implantate nach der Operation in folgenden Zeitabständen untersuchen lassen: 1 Monat, 6 Monate, 12 Monate, danach einmal jährlich.
Das spätere Aussehen der Narben hängt nicht allein von der Operation ab, sondern auch von der Nachbehandlung
und Ihrem eigenen Verhalten. Unnötige Bewegungen, die Zug oder Spannung auf die Wundränder ausüben, bitte
möglichst vermeiden, da sie die Narbenbildung ungünstig beeinflussen. Kleine, quer zum Narbenverlauf geklebte
Pflasterstreifen können das Operationsgebiet zusätzlich ruhigstellen. Intensive Sonnenbestrahlung der Narben ist
für ca. 6 Monate zu vermeiden.
Bitte stellen Sie sich kurzfristig wieder bei Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt vor, wenn Ihre Narben dick oder auffällig werden
oder sich einige Wochen nach Abschluss der Wundheilung ein starker Juckreiz einstellt.
Wird der Eingriff ambulant durchgeführt, müssen Sie sich von einer erwachsenen Begleitperson abholen lassen, da
Ihr Reaktionsvermögen durch Betäubungs- und/oder Schmerzmittel noch eingeschränkt sein kann. Sorgen Sie in
den ersten 24 Stunden nach dem Eingriff für eine ständige Aufsicht. Wir werden Ihnen mitteilen, wann Sie wieder
aktiv am Straßenverkehr teilnehmen, gefährliche Tätigkeiten ausüben oder an laufenden Maschinen arbeiten dürfen.
Sie sollten in dieser Zeit auch keinen Alkohol trinken und keine wichtigen Entscheidungen treffen.
U_info_arzt
Ort, Datum, Uhrzeit
Ärztin/Arzt
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Patientenname und -adresse:
Doku AT_PO 8 Brustvergrößerung, Aufklärung (ÄsthOpG)
Fragebogen (Anamnese)
Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen sorgfältig, damit wir etwaigen Risiken besser vorbeugen
können. Zutreffendes bitte ankreuzen und unterstreichen bzw. ergänzen. Bei Bedarf helfen wir Ihnen gerne beim Ausfüllen.
(n = nein j = ja)
Alter:
1.
Jahre Größe:
cm Gewicht:
Werden regelmäßig Medikamente eingenommen?
Schmerzmittel, gerinnungshemmende Mittel
(z.B. Marcumar®, Aspirin®, ASS, Plavix®, Pradaxa®) ,
Beruhigungsmittel, Schlafmittel, Abführmittel,
Hormone (z.B. „Antibabypille“)
kg
6.
☐n ☐j
Wenn ja, welche?
Falls Sie einen Diabetikerausweis besitzen, bitte
vorlegen.
Wenn ja, welche?
7.
Falls Sie einen Marcumarausweis besitzen, bitte
vorlegen.
2.
Bestehen Allergien (z.B. Heuschnupfen, Asth☐n ☐j
ma) oder Unverträglichkeiten (z.B. Schmerzmittel, Betäubungsmittel, Nahtmaterial, Medikamente, Pflaster, Latex)?
Wenn ja, welche?
4.
Liegt eine Bluterkrankung, eine Blutarmut, eine erhöhte Blutungsneigung vor (z.B. häufiges
Nasenbluten, auffällig langes Bluten bei kleinen
Verletzungen, blaue Flecken ohne Ursache oder
nach leichter Berührung) oder gibt es in der
Blutsverwandtschaft eine Anlage dazu?
8.
9.
Wenn ja, welche?
5.
Besteht eine Erkrankung am Herz/Kreislauf-Sys- ☐ n ☐ j
tem (z.B. Herzrhythmusstörungen, hoher Blutdruck, Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzfehler)?
Wenn ja, welche?
Befindet sich ein Herzschrittmacher oder eine
künstliche Herzklappe im Körper?
☐n ☐j
Falls Sie einen Schrittmacherausweis besitzen, bitte
vorlegen.
Besteht eine Erbkrankheit oder liegt eine sonsti- ☐ n ☐ j
ge chronische Erkrankung vor (z.B. Grüner Star,
neurologische Erkrankung [z.B. Epilepsie, Lähmungen] , psychische Krankheiten [z.B. Depressionen]
)?
Wenn ja, welche?
☐n ☐j
Besteht eine akute oder chronische Infektions- ☐ n ☐ j
krankheit (z.B. Hepatitis [Leberentzündung] , HIVInfektion, Tuberkulose)?
Sind Hauterkrankungen und/oder Autoimmun- ☐ n ☐ j
krankheiten (z.B. Lupus erythematodes, Sklerodermie, rheumatische Arthritis, Gefäßentzündung) – ggf. auch bei Blutsverwandten – bekannt?
Wenn ja, welche?
Falls Sie einen Allergieausweis besitzen, bitte
vorlegen.
3.
Bestehen Stoffwechselerkrankungen und/oder ☐ n ☐ j
hormonelle Störungen (z.B. Diabetes [Zuckerkrankheit] , Schilddrüsenerkrankung [z.B. Über-/Unterfunktion] )?
Besteht eine Neigung zu Wundheilungsstörun- ☐ n ☐ j
gen oder überschießender Narbenbildung (Keloide)?
10. Kommt es häufig zu Infektionen?
☐n ☐j
11. Bestehen oft schmerzende oder geschwollene
Gelenke?
☐n ☐j
12. Liegen bei Kälte häufig starke Schmerzen an
☐n ☐j
den Händen vor und/oder werden die Hände bei
Kälte weiß?
13. Sind die Hände, Füße oder Knie morgens steif?
☐n ☐j
14. Besteht häufig ein starkes Spannungsgefühl an
der Haut des Gesichts, der Arme oder Beine?
☐n ☐j
15. Regelmäßiger Konsum von Tabakwaren?
☐n ☐j
Wenn ja, was und wie viel täglich?
Kam es schon einmal zu einer Thrombose oder
Lungenembolie?
☐n ☐j
Bestehen Krampfadern (Varizen)?
☐n ☐j
16. Zusatzfrage bei Frauen im gebärfähigen Alter:
Könnten Sie schwanger sein?
Diomed-Aufklärungssystem · Empfohlen vom European Committee on Quality Assurance and Medical Devices in Plastic Surgery (EQUAM) · Herausgeber:
Prof. K. Ulsenheimer (Medizinrecht) · Gründungshrsg.: Prof. W. Weißauer · Autoren: Dr. M. Eisenmann-Klein, Prof. W. Gubisch · Co-Autoren: M. Gorney,
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☐n ☐j
Red. 03/2013v1
Bestell-Nr. 400010
Hinweis für den Arzt:
Bitte die zutreffenden Kästchen ankreuzen, Textstellen unterstreichen und individuellen Text an den vorgesehenen
Stellen handschriftlich ergänzen.
Vermerke der Ärztin/des Arztes
Doku AT_PO 8 Brustvergrößerung, Aufklärung (ÄsthOpG)
Bestätigung der Aufklärung
zum Aufklärungsgespräch
(Name)
Erörtert wurden u.a.: fehlende medizinische Indikation, Wahl des Verfahrens mit Vor- und Nachteilen ggü. anderen Methoden, mögliche Erweiterung des Eingriffs, Neben- und Folgemaßnahmen, Risiken und mögliche Komplikationen, individuelle risikoerhöhende Umstände, Beschränkung
der Einwilligung, z.B. hinsichtlich der Transfusion, Erfolgsaussichten und mögliche Abweichungen, in Frage kommende Implantate, Arzneimittel
und ihre Nebenwirkungen, Kostenübernahme durch die Patientin, Arbeitsunfähigkeit, Verhaltenshinweise, Feststellung der Einsichtsfähigkeit Minderjähriger, gesetzliche Vertretung, Sachwalter, Betreuungsfall, Bevollmächtigter, Hinzuziehung Zeuge
Volljährige Patientinnen (bitte 1. oder 2. ankreuzen):
☐ 1. Im Aufklärungsgespräch gab es keinerlei Verdachtsmomente, die darauf hindeuten, dass der Wunsch nach der
ästhetischen Operation Folge einer krankheitswertigen psychischen Störung ist.
☐ 2. Zur Abklärung von Verdachtsmomenten wird zunächst eine psychologische oder psychiatrische Diagnostik
und Beratung veranlasst, deren Ergebnis abzuwarten ist.
Patientinnen von 16 bis unter 18 Jahren (Zutreffendes bitte ankreuzen):
☐ Die bei diesen Personen gesetzlich vorgeschriebene psychologische oder psychiatrische Beratung und Diagnostik
wurde veranlasst. Bevor die Patientin eine Einwilligung erteilen kann, ist deren Ergebnis abzuwarten.
☐ Im Aufklärungsgespräch vermittelte die Patientin den Eindruck, dass sie eine realistische Vorstellung von Wesen,
Bedeutung, Tragweite und Risiken der Operation hat. Sie erscheint einsichts- und urteilsfähig.
Patientinnen, für die ein Sachwalter zur Vertretung bei medizinischen Behandlungen bestellt ist (bitte 1. oder
2. ankreuzen):
☐ 1. Im Aufklärungsgespräch vermittelte die Patientin den Eindruck, dass sie eine realistische Vorstellung von Wesen, Bedeutung, Tragweite und Risiken der Operation hat. Sie erscheint einsichts- und urteilsfähig.
☐ 2. Die Einwilligungsfähigkeit der Patientin ist nicht mit Sicherheit anzunehmen. Daher ist der Sachwalter in Aufklärung und Einwilligung mit einzubeziehen.
Anmerkungen zur psychologischen/psychiatrischen Beratung bei volljährigen Patientinnen (bitte 1. oder 2. ankreuzen):
☐ 1. Eine psychologische/psychiatrische Beratung/Diagnostik wurde durchgeführt. Die Patientin wurde als einsichts- und urteilsfähig eingestuft.
☐ 2. Eine psychologische/psychiatrische Beratung/Diagnostik wurde durchgeführt. Die Patientin wurde nicht als
einsichts- und urteilsfähig eingestuft. Der Eingriff darf nicht vorgenommen werden.
Folgender Eingriff ist vorgesehen:
eine Vergrößerungsoperation der
☐ rechten Brust
☐ linken Brust
☐ ohne Straffung
☐ mit Straffung.
Folgendes Implantat ist vorgesehen:
☐ Silikonhülle mit strukturierter Oberfläche
☐ Silikonhülle mit glatter Oberfläche
☐ polyurethanbeschichtete Silikonhülle
gefüllt mit:
☐
☐
☐
☐
Silikongel
Kochsalzlösung
Silikongel und Kochsalzlösung
anderen Substanzen:
(ggf. bezeichnen)
☐ Gewebeexpander/Expanderprothese
Die Schnittführung soll erfolgen ☐ in der Brustumschlagfalte ☐ in der Achselhöhle ☐ am Rande des Warzenhofes.
Das Implantat soll eingesetzt werden: ☐ hinter ☐ vor dem Brustmuskel.
Vorgesehener Operationstermin (Datum):
8
Bestätigung der Aufklärung
Über den geplanten Eingriff sowie evtl. erforderliche Erweiterungsmaßnahmen (z.B. zusätzliche Straffungsoperation) hat mich die Ärztin/der Arzt
im heutigen Aufklärungsgespräch
ausführlich informiert. Dabei konnte ich alle mir wichtig erscheinenden Fragen, insbesondere zu Wesen, Bedeutung und Tragweite des Eingriffes, Risiken und möglichen Komplikationen, möglichen Erweiterungen (zusätzliche
Straffung), Neben- und Folgemaßnahmen und ihren Risiken, Erfolgsaussichten sowie zu Behandlungsalternativen
stellen.
Einen Operationspass habe ich erhalten.
Alle anfallenden Behandlungskosten sind von mir zu tragen. Die zu erwartenden Kosten betragen ca.
Eine Kopie des Aufklärungsbogens habe ich erhalten.
Ort, Datum, Uhrzeit
U_ein_pat_elt
U_ein_arzt
Patientin/Eltern*
Ärztin/Arzt
€.
* Bei Patientinnen, die das 16. Lebensjahr vollendet, das 18. Lebensjahr aber noch nicht vollendet haben, müssen neben
der Patientin alle Erziehungsberechtigten die Aufklärungserklärung unterzeichnen. Ist in Folge einer psychischen oder
geistigen Erkrankung der Patientin zur Vertretung von medizinischen Behandlungen ein Sachwalter bestellt und zeigt sich
nach der Aufklärung, dass die Patientin nicht einsichts- und urteilsfähig ist, so muss neben der Patientin auch der Sachwalter aufgeklärt werden und die Aufklärungserklärung unterzeichnen.
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Brustvergrößerung mit Implantat

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